Más difícil todavía: tratar una glomerulonefritis rápidamente progresiva grave en el seno de una neumonía por COVID-19
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Resumen
 

La intususcepción ileocecal que representa el 8%, en la cual la válvula ileocecal es el segmento del intestino y su mesenterio (intussusseptum) que se invagina en la luz de un segmento intestinal adyacente (intussuscipiens). Esta representa una patología infrecuente en el adulto causante de 1%-5% de obstrucciones intestinales, se asocia con frecuencia a patologías de origen neoplásico o alteraciones estructurales del tracto intestinal, pero así también, hasta en el 10% se reportan casos de origen idiopático. Se presenta el caso: Masculino de 24 años de edad, sin antecedentes patológicos de importancia, que consulta por presentar dolor abdominal así mismo náuseas sin vómitos y alteración del patrón evacuatorio (evacuaciones diarreicas). Se le practica laparotomía exploratoria, la cual evidenció intususcepción ileocecal a 130 cm del asa fija. Diagnóstico que se realiza después de la intervención quirúrgica. Se hizo una revisión de las características clínicas, diagnósticas y terapéuticas de esta en vista de ser una entidad muy poco frecuente se presenta el caso. Conclusión la presentación en paciente adulto es muy rara y su evolución es variable y su tratamiento es quirúrgico.

Palabras claves: Intususcepción, adulto, dolor abdominal, íleo-cecal, obstrucción intestinal, cirugía.

ABSTRACT

Ileocecal intussusception representing 8%, in which the ileocecal valve is the segment of the intestine and its mesentery (intussusseptum) that invaginates into the lumen of an adjacent intestinal segment (intussuscipiens). This represents an infrequent pathology in adults causing 1%-5% of intestinal obstructions, it is frequently associated to pathologies of neoplastic origin or structural alterations of the intestinal tract, but also, up to 10% of cases of idiopathic origin are reported. The case is presented: 24-year-old male, with no important pathological history, who consulted for abdominal pain, nausea without vomiting and alteration of the evacuatory pattern (diarrheal evacuations). An exploratory laparotomy was performed, which showed ileocecal intussusception at 130 cm from the fixed loop. Diagnosis made after surgery. A review was made of the clinical, diagnostic and therapeutic characteristics of this entity in view of being a very infrequent entity, the case is presented. Conclusion: The presentation in adult patients is very rare and its evolution is variable and its treatment is surgical.

Key words: Intussusception, adult, abdominal pain, ileocecal, intestinal obstruction, surgery.

Autor de correspondencia: Intussusception, adult, abdominal pain, ileocecal, intestinal obstruction, surgery.

Introducción

La patología abdominal en el adulto acompañada de dolor abdominal representa una de las causas más frecuente de consulta en la especialidad quirúrgica de cirugía general, siendo los cuadros obstructivos intestinales el padecimiento más común de ingreso hospitalario en la sala de emergencias de los hospitales hoy en día, y estos pueden ser debido a múltiples causas principalmente es la presencia de adherencias secundarias a cirugías previas en el 60% los casos, el resto por hernias internas, o neoplasias, el 80% ocurren en el intestino delgado (1).

Sin embargo, la intususcepción intestinal del adulto (IIA) representa alrededor de 1% al 5% de las causas de obstrucción intestinal (1). En el adulto la mayoría de las veces se asocia a neoplasias, cicatrices posquirúrgicas o divertículo de Meckel; alrededor del 20% de los casos la causa es desconocida.

La intususcepción intestinal es producto de la invaginación de un segmento del intestino y su mesenterio (intussusseptum) en la luz de un segmento intestinal adyacente (intussuscipiens) (2).

La población más afectada en su mayoría esta representada en los pacientes pediátricos; sin embargo, es una patología rara en adultos, es más frecuente en hombres que se corresponden al 5% al 16% de todos los casos de intususcepción y al 1% como causa de obstrucción intestinal, se diferencia de la intususcepción en niños, debido a que en la mayoría de los casos se presenta con la tríada clásica de dolor abdominal, deposiciones sanguinolentas y masa abdominal palpable por lo que su agente etiológico es difícil de establecer, por lo se considera una condición primaria y benigna, en el 90% de los casos; por el contrario, en los adultos se puede demostrar su agente etiológico que por lo general es secundaria a una condición patológica o estructural desencadenante, la cual en el 65% de los casos se debe a tumores malignos, es producto de que este alto riesgo de malignidad asociado, no se encuentra indicada la descompresión preoperatoria; por lo que en el 70%-90% de los casos se requiere tratamiento quirúrgico (3).

La intususcepción en el paciente adulto se puede clasificar como primaria o idiopática, que se corresponde al 10% de los casos, y como secundaria, que se corresponde con el 70%-90% restante de los casos y que como se explicó anteriormente se debe a una lesión estructural que puede ser maligna o benigna (carcinomas, pólipos, divertículos colónicos, divertículo de Meckel, pólipos adenomatosos, melanomas, adherencias, iatrogénicas).

Esta puede ser localizada a nivel intraluminal, mural o extramural, altera la actividad peristáltica normal y sirve como punto desencadenante capaz de iniciar la invaginación de un segmento intestinal dentro de otro. Pero también se puede clasificar según su localización en: (a). Entero-entérica, (b). Colo-colica, (c). Íleo-cólica, y (d). Íleo-cecal (4).

Por lo que los casos de intususcepción son una causa rara de obstrucción intestinal en los adultos, su presentación clínica generalmente es inespecífica e incluye dolor abdominal, diarrea, náusea y vómitos, por lo que su diagnóstico semiológico preoperatorio representa un gran desafío para los cirujanos generales.

El diagnóstico puede hacerse con estudios de imagen que pueden incluir: radiografías directas de abdomen, ecografía abdominal, estudios contrastados con bario, Tomografía Computada (TC), Resonancia Magnética Nuclear (RMN) y angiografía. Entre estos estudios, la TC abdominal ha probado ser el más certero, detectando cerca del 78% de los casos; sin embargo, el diagnóstico se establece mediante laparotomía exploratoria en 68% de los casos.

El tratamiento de la intususcepción del adulto conlleva la exploración quirúrgica y la resección primaria del asa intestinal intususceptada (1-4).

Dado lo poco frecuente o excepcional que es esta entidad como causa secundaria de obstrucción intestinal aguda y los pocos reportes que se encuentran en la literatura científica, se decidió publicar este caso haciendo énfasis en el manejo quirúrgico.

Historial del caso clínico

Paciente masculino de 24 años de edad, quien acudió al servicio de emergencia por presentar inicio de cuadro clínico de cinco (5) horas de evolución previo a su hospitalización, caracterizado por dolor abdominal de inicio insidioso, localizado en epigastrio, tipo cólico, de moderada a fuerte intensidad que posteriormente se irradia a fosa iliaca derecha que se exacerba con cambios posturales, así mismo náuseas sin vómitos y alteración del patrón evacuatorio (evacuaciones diarreica) motivo por el cual consulta. Sin antecedentes patológicos médicos o quirúrgicos.

A la exploración física al momento de su ingreso este se encontraba diaforético en regulares condiciones clínicas, afebril, deshidratado, fascia álgida, con frecuencia cardiaca 88x’ frecuencia respiratoria 22x’ y tensión arterial dentro de los parámetros normales. Abdomen plano, poco depresible, doloroso a la palpación en fosa iliaca derecha, con signos de irritación peritoneal (Blumberg +), de tonalidad timpánica, con peristalsis disminuida y ruidos hidroaéreos aumentados, tacto rectal:  Esfínter normotónico, ampolla hipertérmica, con escasas heces en su interior, no se palpa tumoraciones. Los estudios de laboratorios reportaron cuenta blanca de 8.400 cel./mm3.

Se practicaron estudios de imágenes radiografía tele de tórax dentro de límites normales (figura.1), Radiografía de abdomen: se evidencia nivel hidroaéreo en cuadrante inferior derecho (Figura. 2). No se solicita tomografía computarizada de abdomen. Se ingresa con diagnóstico de abdomen agudo inflamatorio complicado: Apendicitis aguda

Intususcepción ileo-cecal Radiografía tele de tórax normal
Figura 1. Radiografía tele de tórax normal

Dados los hallazgos descritos se decide realización de laparotomía exploratoria, evidenciando y encontrándose líquido peritoneal hemático (color vinosos) 200 cc aproximadamente, con dilatación secundaria a una obstrucción por invaginación intraluminal de íleon a ciego a  130 cm de asa fija (ligamento de Treitz), con necrosis a aproximadamente a de 30 cm de íleon intusepto asociado a líquido de reacción peritoneal, se realiza resección de segmento íleo cecal (íleocequectomía) con anastomosis latero lateral ileocólica ascendente, sin complicaciones (Figuras. 3).

Intususcepción ileo-cecal Radiografía simple del abdomen
Figura 2. Radiografía simple del abdomen que se evidencia asas intestinales distendidas nivel hidroaéreo en cuadrante inferior derecho (círculo rojo) correspondientes a oclusión intestinal

La pieza quirúrgica se envió a patología, el estudio histopatológico reportó adenoma tubular pediculado de íleon, de 2 x 1,5 x 0,6 de longitud y diámetro con cambios displasicos leves a moderados, con necrosis y hemorragia intersticial, en la base y vértice con signos de inflamación aguda y crónica severa.

Asimismo, compresión mecánica, tipo vólvulo intestinal de segmento ileocecal, con necrosis transmural extensa debido a isquemia por hemorragia difusa de la pared.

La evolución fue favorable y el paciente egresó al quinto día del postoperatorio.

Imagen macroscópica de la pieza quirúrgica
Discusión

La intususcepción intestinal consiste en la invaginación de un segmento de intestino con su mesenterio, denominado intususceptum, hacia el lumen de un segmento intestinal adyacente, denominado intususcipiens su fisiopatología en el adulto generalmente está condicionada por patología intraluminal, mural o extramural (1).

Es por ello que las tumoraciones intraluminales son impulsados por la peristalsis intestinal, arrastrando con ellos al tejido en el que se encuentran fijos. Las lesiones localizadas en la pared intestinal hacen que un segmento no se contraiga adecuadamente, por lo que la fuerza peristáltica ocasiona que este segmento rote sobre sí, causando la intususcepción subsecuentemente (2).

Las lesiones extraluminales, donde son con mayor frecuencia las adherencias, al ser traccionadas en un segmento, causan un pliegue en el intestino, el cual, debido al movimiento intestinal, se invagina sobre el segmento que produce la pulsión (1,2).

La intususcepción en el adulto es poco frecuente, están asociadas en el 90% con alguna patología de tipo inflamatoria, hasta un 30% con lesiones malignas cuando se localiza en el asa delgada (yeyuno íleon) y un 60% cuando se encuentran en colon (4).

La intususcepción en el adulto ocurre con mayor frecuencia en el hombre, en una relación de 1.8:1, sin predominio de edad, ya que va desde los 19 a los 90 años, con un promedio de 54.4 años (4,5).

Por lo general los casos de intususcepción se localizan en la unión entre segmentos de intestino libres de movimiento y segmentos retroperitoneales o fijos, de acuerdo a su localización han sido clasificadas en cuatro categorías: (a). Enteroentérica (75%): localizada en intestino delgado (b). Colocólica (14%): localizada en intestino grueso (c). Ileocólica (5%): prolapso del íleon terminal en el colon ascendente (d). Ileocecal (8%): en la cual la válvula ileocecal es el punto desencadenante de intususcepción y correspondiente al caso clínico presentado (5).

En la intususcepción en el adulto, los síntomas y signos son poco específicos y el cuadro clínico se presenta muy bizarro. Lindor y colaboradores (6), en un estudio realizado en la clínica Mayo, describieron en orden de frecuencia los síntomas más comunes que incluyen dolor abdominal (94%), náuseas (76%), vómito (65%), diarrea (14%) y deposiciones sanguinolentas que se asocian con mayor frecuencia a patologías malignas (7%) mientras que el 1% fueron asintomáticos (10). Se han descrito casos de presentación crónicos, en los cuales los síntomas son compatibles con obstrucción intestinal parcial. En nuestro caso los síntomas que predominaron fueron el dolor abdominal, las náuseas y el cuadro diarreico.

Con relación al diagnóstico clínico semiológico, realizarlo de manera preoperatoria es un tanto difícil, debido a como se presenta el caso, sin embargo, hoy en día con advenimiento y en el avance en el campo de la imagenología, esta ha contribuido ha optimizar el diagnóstico de manera más oportuna ante la presencia de dicha patología (6).

Desde la radiografía simple de abdomen que le permite al médico visualizar signos de obstrucción intestinal he inclusive puede proveer información sobre la localización del segmento intusepto. Los signos radiológicos de imagen en monedas apiladas, la presencia de niveles hidroaéreos o el signo de la escalera son patognomónicos de obstrucción intestinal (7,8,9).

Mientras que, por otro lado, en el ultrasonido abdominal, las imágenes características como el signo de diana con la presencia de anillos concéntricos en la vista transversal o signo de pseudorriñón en la vista longitudinal pueden sugerir la patología en mención (precisión diagnóstica de 78,5%); sin embargo, entre sus desventajas se cuenta que es operador dependiente y su pérdida de sensibilidad ante la presencia de gas en las asas intestinales (10).

Pero en la actualidad la tomografía computarizada de abdomen (TC) es la técnica más útil para el diagnóstico preoperatorio de intususcepción intestinal en adultos con una precisión del 58%-100%, brindando información sobre ubicación, posible causa y signos sugestivos de intestino no viable (11).

Fujimoto y colaboradores (12), reportaron que los hallazgos tomográficos de la intususcepción pueden correlacionarse con el grado de compromiso vascular realizando la siguiente clasificación:

Grado 1. a) Una capa delgada hipodensa alrededor de la pared del intussusceptum. b) Una colección líquida en el espacio conformado por el ingreso y la salida de las paredes del intussusceptum. c) Una colección de aire en el espacio formado por las paredes de entrada y salida del intussusceptum.

Grado 2. Presencia de una capa hipodensa correlacionada con edema, pero usualmente no lo suficientemente importante para indicar una resección intestinal. Grado 3. Presencia de una colección líquida correlacionada con cambios isquémicos.

Grado 4. Presencia de cualquiera de los tres grados con imagen de necrosis o gangrena.

Mientras que la resonancia magnética (RM) evidencia las mismas características o hallazgos morfológicos descritas en la TC y debido a los avances en la capacidad multiplanar de RM se ha logrado una mejor definición de la grasa y los vasos mesentéricos, así como la evidencia de las capas comprometidas de la pared intestinal (13).

Sin embargo, un alto porcentaje más del 60% se diagnostican en la mesa operatoria durante la laparotomía exploratoria, este es el método de diagnóstico más frecuente.

El manejo de la intususcepción intestinal difiere y depende ampliamente del paciente, el grupo etario; de los antecedentes y de los hallazgos transoperatorios. Mientras que en los niños la reducción es con mayor frecuencia no quirúrgica, usando enemas neumáticos o hidrostáticos, en adultos el tratamiento de elección es la resección quirúrgica por laparotomía o laparoscopia debido al hallazgo frecuente de anomalías estructurales desencadenantes y la alta incidencia de malignidad.

Conclusión

La intususcepción intestinal en pacientes adultos es una entidad infrecuente, es tanto así que representa solo el 1% de las causas de obstrucción intestinal, tiene una predilección manifiesta por el sexo masculino y en más de 90% de los casos tiene etiología anatómicamente demostrable, generalmente por tumores, ya sean de origen maligno o benigno por lo que debe tomarse en cuenta como parte de los diagnósticos diferenciales

La intususcepción desde punto del diagnóstico representa un desafío para el cirujano debido a la larga evolución y los síntomas intermitentes y pocos específicos, por ser una patología infrecuente de obstrucción intestinal, por lo que debe tomarse en cuenta como parte de los diagnósticos diferenciales en la patología aguda abdominal.

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Más difícil todavía: tratar una glomerulonefritis rápidamente progresiva grave en el seno de una neumonía por COVID-19
Infecciones Respiratorias
Dr. Juan C. Araujo C.

Cirujano General y Cirujano de Tórax.
Facultad de Medicina.
Escuela de Medicina Universidad del Zulia

Karline P. González Hidalgo

Cirujano General
Servicio de Cirugía de Tórax
Facultad de Medicina Universidad del Zulia