148.- Neumotórax oculto, una patología frecuente y poco reconocida en el paciente politraumatizado. ¿Qué hemos aprendido?

Resumen

La perforación esofágica, aunque es rara en su presentación, es una emergencia quirúrgica de difícil manejo y los resultados son devastadores si el diagnóstico y tratamiento son tardíos. El objetivo de este trabajo es describir las diferencias del manejo y los resultados clínicos de los pacientes con perforación esofágica de cualquier etiología, los cuales fueron atendidos en el Servicio de Cirugía de Tórax del Hospital General Dr. Pedro Iturbe de Maracaibo en un lapso comprendido de enero de 2004 hasta diciembre de 2014, con sospecha o diagnóstico de perforación esofágica. Se realizó un estudio observacional, descriptivo, transversal. En 56 pacientes con edad promedio de 44,76 años. Hubo predominio del grupo masculino: 89,2% casos. La etiología de perforación más frecuente fue por cuerpos extraños 50%, seguido del Trauma Abierto: 35,7% casos. Síntoma más frecuente fue el dolor seguido de disnea en 89,2% de los pacientes. La localización anatómica más frecuente de la perforación: segmento cervical, 62,5% casos. El tratamiento quirúrgico que se usó en la mayoría de los pacientes fue la sutura primaria, 66,0%, más diversión-exclusión esofágica proximal y distal (bipolar) con colocación de sonda nasogástrica, seguida del cierre primario más drenaje con fistulización sobre un tubo de Kehr 26,7%. La morbilidad fue del 37,5% y la mortalidad en general fue de 16%, de los casos. Conclusión: La perforación esofágica es una patología difícil de diagnosticar y requiere un alto índice de sospecha y amplio conocimiento de la patología. Un diagnóstico oportuno con un manejo adecuado ha demostrado que mejora la sobrevida en los pacientes.

Palabras clave: Esófago, perforación, diagnóstico, terapéutico.

Introducción

La perforación esofágica es la más grave de todas las perforaciones del tubo digestivo. Según distintas series esta presenta una tasa de morbimortalidad de aproximadamente un 4 a 40%(1), debido en particular a las lesiones asociadas de órganos vecinos en el cuello, el tórax o el abdomen. Es responsable de la extraordinaria gravedad que supone toda perforación esofágica es la mediastinitis o infección cervical subsiguiente, neumonía, distress respiratorio y filtraciones persistentes.(1,2)

La perforación del esófago puede ser resultado de lesiones producidas por fuerzas externas, eventos iatrogénicos (endoscópico o intraoperatorio), o de un aumento súbito de la presión intraesofágica. La endoscopia diagnóstica y terapéutica es una parte integral de cualquier centro médico importante de la actualidad y, al ser un procedimiento invasivo, tiene riesgo de complicaciones. Con la antigua esofagoscopia rígida existía un riesgo de 0,1 a 0,4%,(1) de perforación. El riesgo de perforación asociada a la endoscopia flexible diagnóstica es muy baja y en la literatura tiene un rango entre 0,006% y 0,06%.(1) El riesgo aumenta considerablemente con el uso de intervenciones terapéuticas.

Mientras que la espontánea se produce luego de vómitos forzados y arcadas (síndrome de Boerhaave). El mecanismo es un barotrauma dado por un aumento rápido de la presión intrabdominal (que puede llegar a los 200 mmHg), que en ausencia de relajo del esfínter esofágico superior, se transmite al esófago torácico(3).

Las otras etiologías son traumatismo cerrado o penetrante. El trauma cerrado es muy raro (0,001%) y el penetrante básicamente es causado por lesiones cortopunzantes o por armas de fuego y cuenta hasta con 20% de las causas de perforación esofágica en algunas series(3,4); la ingestión de cuerpo extraño y la impactación de bolos de comida ocurren frecuentemente, pero la mayoría se resuelve en forma espontánea, cuando ocurren lesiones por ingestas de cuerpos extraños generalmente es de tipo perforante y el sitio de perforación ocurre frecuentemente en las zonas de estrechez fisiológica, aproximadamente sólo 10-20% requieren intervención.(4,5)

La fuerzas externa que involucra a la perforación del segmento cervical del esófago, en la mayoría de las veces, y es usualmente causada por una lesión penetrante en aproximadamente un 6% de los pacientes. Mientras que las lesiones penetrantes del esófago intratorácico se producen en menos del 1% de las lesiones penetrantes torácicas, probablemente debido a que el esófago está escudado por el mediastino y otras estructuras lo que representa un objetivo relativamente pequeño. Por su relativa rareza la perforación esofágica continúa, aun en nuestros días, siendo un gran desafío médico, que requiere de una gran acuciosidad diagnóstica basada en una alta sospecha clínica, ya que es poco frecuente y tiene una gran variedad de presentaciones, que abarcan desde un cuadro típico a algunos cuadros inespecíficos y con una sintomatología muy variada y poco específica. Por esta razón, la sospecha clínica es un arma diagnóstica de primer orden para un órgano de limitada plasticidad.

El punto más controversial es la elección de la conducta terapéutica entre una amplia gama de posibilidades, pero los pilares en que se fundamentan las decisiones quirúrgicas se basan en la localización de la lesión, la presencia de patología esofágica previa, la magnitud de la contaminación, la viabilidad del esófago y el estado general del paciente.(6,7)

Es por ello que actualmente esta patología sigue siendo una verdadera emergencia, ya que es una lesión grave con una alta morbimortalidad.(7) Su tratamiento tardío aumenta la magnitud de la contaminación e inflamación, lo que reduce la posibilidad de un cierre efectivo de la perforación, y se desarrolla como evento final, una falla multiorgánica provocada por sepsis no controlada.(8,9)

Por último, la decisión más crítica consiste en la elección del manejo terapéutico adecuado para cada caso, es este el punto más controversial, básicamente porque no existen investigaciones que definan la superioridad de un tratamiento.

Materiales y métodos

La investigación se llevó a cabo a través de un estudio descriptivo en forma prospectiva observacional y transversal. Donde los valores obtenidos fueron tratados mediante un análisis centrado en número y porcentaje, haciendo distribución de frecuencia de los valores obtenidos a través de tablas. Se realizó un análisis de las historias clínicas de 56 pacientes que ingresaron al Servicio de Cirugía de Tórax del Hospital General Dr. Pedro Iturbe de Maracaibo en un lapso comprendido de enero de 2004 hasta diciembre de 2014, con sospecha o diagnóstico de perforación esofágica.

Se analizaron grupo de edad, sexo, etiología, cuadro clínico, métodos diagnósticos, tiempo quirúrgico, segmento lesionado, modalidades terapéuticas, complicaciones, lesiones asociadas, tiempo de hospitalización y mortalidad.

Se realizó una ficha en donde se recolectaron los datos aportados por la anamnesis detallada y la exploración física, durante la realización de la historia clínica de hospitalización, asimismo los estudios radiológicos con proyecciones anteroposterior y lateral.

Se establecieron parámetros discretos para los valores de las variables cuantitativas para de esa manera tabular los resultados según distribuciones de frecuencia y en forma porcentual para su comparación y discusión.

Resultados

En los 56 casos de pacientes con diagnóstico de perforación esofágica se pudo observar que en cuanto a la variable edad, del total de los pacientes estudiados, con una edad promedio de 44,76 años, con edad mínima de 10 años y máxima de 75 años, la mayor prevalencia ocurrió en las edades comprendidas entre 31–50 años con 34 casos (60,7%), fue la cuarta década de la vida donde se presentó el mayor número de pacientes estudiados. En cuanto la variable sexo hubo predominio del grupo masculino, representado por 50 casos.(89,2%)

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Entre la etiología de la perforación esofágica destacan la perforación por cuerpos extraños en 28 pacientes (50%); Trauma Abierto en 20 casos (35,7%) de los cuales (16,0%) herida por arma blanca, (19,6%) por proyectil de arma de fuego, 4 perforaciones por ingestión de sustancias cáusticas (7,1%); 1 perforación por traumatismo cerrado de cuello(1,7); y 3 perforaciones iatrogénicas. (5,3%)

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Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron: dolor en los 56 pacientes (100%); disfagia en 45 pacientes (80%); fiebre en 54 pacientes (96,4%); disnea en 50 pacientes (89,2%); tos en 49 pacientes (87,5%); y hematemesis en 5 paciente (8,9%). Ver tabla III.

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Entre los hallazgos radiológicos se observaron: con derrame pleural 11 pacientes (19,6%); 14 con hidrotórax (25,0%); 9 con algún grado de neumotórax (16,0%), 7 con ensanchamiento mediastinal (12,5%), 8 con observación del cuerpo extraño (14,2%). Sin hallazgos radiológicos compatibles con perforación en la radiografía de tórax (3,5%). Ver tabla IV

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Se realizó en 51 pacientes esofagoscopia rígida (91,0%), 5 pacientes (8,9%) fueron remitidos por el Servicio de Gastroenterología debido a que luego de realizarles la endoscopia superior flexible se evidenció la presencia de perforación esofágica, para la conducta terapéutica. Ver tabla V. En cuanto a los hallazgos endoscópicos se observó la presencia de cuerpos extraños en 45 pacientes (80%), edema de la mucosa con secreción purulenta en 31 paciente (55,3%) y pérdida de la solución de continuidad en la pared esofágica compatible con perforación esofágica en 49 paciente (87,3%). Ver tabla VI.

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La localización anatómica de la perforación esofágica: en el segmento cervical 35 pacientes (62,5%); segmento torácico en 20 pacientes (35,7%); y segmento abdominal en un paciente (1,7%). Ver tabla VII.

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Desde el punto de vista quirúrgico, el esófago está dividido en tercios el superior o cervical puede ser abordado por cervicotomía; al tercio medio o torácico se puede acceder en su totalidad por toracotomía derecha, aunque su parte inferior tiene mejor acceso por el lado izquierdo y finalmente al tercio distal se puede acceder por vía abdominal. Cervicotomía exploradora en 35 pacientes (62,5%); toracotomía exploradora en 23 pacientes (41,0%); y en un paciente (1,7%) el manejo fue conservador, es decir médico. Ver tabla VIII.

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Para la resolución terapéutica quirúrgica sobre la perforación, se pueden contemplar tres posibilidades: sutura, dirigir la fístula y la esofagectomía.

Para resolución terapéutica de la perforación se llevó a cabo sutura primaria en 37 pacientes (66,0%) más diversión-exclusión esofágica proximal y distal (bipolar) con colocación de sonda nasogástrica en 15 pacientes (26,7%), un cierre primario más drenaje con fistulización sobre un tubo de Kehr endoluminal para proteger la sutura de la saliva y/o del reflujo gástrico se efectuó una exclusión unipolar. Esofagostoma más desfuncionalización en 4 pacientes (7,1%). La desfuncionalización esofágica consiste en la realización de esofagostoma cervical, exclusión de un segmento esofágico distal con cierre cardial, y la confección de una gastrostomía y de una yeyunostomía.

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La morbilidad asociada a esta patología es de aproximadamente 40%, siendo las patologías más frecuentes son mediastinitis, neumonía, distress respiratorio y filtraciones persistentes.(5) En la investigación en curso la morbilidad fue del 37,5%, las complicaciones más frecuente son absceso-retrofaríngeo, mediastinitis, empiema, fístula esofágica cervical y esofágica torácica. Ver tabla X.

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Es importante tener presente que la etiología, localización y demora en el tratamiento afectan el pronóstico de la enfermedad, el último parámetro es el más determinante. Se describe que la perforación tratada posterior a las 24 primeras horas duplicarían la mortalidad. La tasa de mortalidad general en la investigación es de 16%, en concordancia con las tasas publicadas, que varían desde 4 a 44%. Ver tabla XI.

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Discusión

Hoy en día la patología perforativa del esófago sigue y continúa siendo un gran desafío para el clínico, ya que requiere una alta sospecha diagnóstica, un discernimiento clínico excelente y de una aplicación adecuada, basada en múltiples procedimientos para un órgano de limitada plasticidad. Igualmente, hay que recalcar que es una verdadera emergencia, una afección grave con alta morbi-mortalidad. Asimismo, el procedimiento terapéutico retardado eleva la magnitud de los agentes contaminantes e inflamatorios, disminuye así la posibilidad de un cierre efectivo de la perforación esofágica, y se desencadene como evento final una falla multiorgánica producto del cuadro séptico no controlado. Es este el punto más controversial, a decidir entre la adopción de una conducta terapéutica no invasiva versus una quirúrgica instrumental, que comprende desde la rafia primaria (con o sin refuerzo) hasta la esofagectomía con desfuncionalización del órgano, para luego practicar un cierre en un segundo tiempo.

Para decidir cuál es el tratamiento óptimo o adecuado hay que tomar en cuenta y evaluar algunos de los parámetros como las condiciones generales del paciente, el tiempo de evolución del cuadro clínico, la localización anatómica de la perforación y la presencia de patologías esofágicas previas o patologías asociadas.

Lo anteriormente expuesto originó un consenso en cuanto a que los resultados más favorables para el paciente se obtienen con la reparación primaria de la perforación esofágica, sobre todo si se lleva a cabo en las primeras veinticuatro horas.

Noriega et al (2005),(10) en su investigación titulada Perforación esofágica, en una serie de 13 pacientes estudiados ocho hombres (61,54 %) y cinco mujeres (38,46 %). La edad promedio fue de 36,07 años ± 19,77. La principal causa fue el trauma penetrante en seis casos, seguido de iatrogenia en cuatro, síndrome de Boerhaave en uno, cuerpo extraño en otro y trauma cerrado de abdomen en otro. El síntoma predominante fue el dolor en 84,61 %. El esofagograma confirmó el diagnóstico en seis pacientes (46,15 %); el diagnóstico se realizó de manera oportuna en ocho (61,54 %) y tardíamente en cinco (38,46 %). Se realizó tratamiento conservador en dos (15,38 %) y quirúrgico en 11 (84,62 %). La hospitalización promedio fue de 22 a 45 días. La mortalidad general fue de 15,38 %, de 0 % para el tratamiento oportuno y de 40 % para el tardío. Braghetto y col (2005),(11) en su estudio intitulado Resultados actuales del manejo de la perforación esofágica; mediante una revisión retrospectiva, entre los años 1986 y 2003 de pacientes con perforación esofágica. La serie está constituida por 34 casos, 16 hombres y 18 mujeres, con una edad promedio de 59 años. El diagnóstico fue hecho en un 59% antes de las 24 horas de evolución. La etiología fue en un 35% de los casos secundaria a ingestión de cuerpo extraño, en un 32% secundaria a procedimientos endoscópicos, un 27% corresponde a rotura espontánea y en un 6% por uso de sonda de Sengstaken.
Un 38% presentó perforación en esófago cervical, un 35% esófago torácico y un 27% en esófago abdominal. El manejo fue exclusivamente médico en 8 pacientes (24%) y quirúrgico en 26 (76%). Los procedimientos quirúrgicos realizados fueron esofagectomía en 6 pacientes, esofagorrafia primaria en 9 y desfuncionalización con sutura primaria en 11. La tasa de mortalidad global fue de 21%. Analizando por sub-grupos se encontró una mortalidad de 15% en el grupo con < 24 horas y de 28% en la de > 24 horas de evolución. Con respecto al nivel de perforación, la tasa de mortalidad fue de 0% en las perforaciones de esófago cervical, 42% en las de esófago torácico y de un 22% en esófago abdominal. Respecto a la etiología, los pacientes que presentaron rotura espontánea tuvieron una tasa de mortalidad de un 56%, una tasa de 9% los pacientes que presentaron perforación esofágica secundaria a procedimientos endoscópicos y ningún paciente falleció por cuerpo extraño.

Morales (2000),(12) en su estudio de investigación titulado Factores pronóstico en perforaciones esofágicas. Durante un período de 42 meses (diciembre de 1995 a mayo de 1999) se intervinieron quirúrgicamente 45 pacientes con lesión de esófago. Hubo 37 hombres (82,2%) y 8 mujeres (17,8%) entre los 16 y 70 años con una edad promedio de 31. Los mecanismos de lesión fueron trauma penetrante por arma de fuego (n=30, 66,7%), por arma blanca (n=4, 8,9%), iatrogenia (n=8, 17,8%) 3 durante esofagoscopia rígida, 1 durante extracción de cuerpo extraño, 1 por dilatación, 1 al paso de sonda nasogástrica en un paciente con carcinoma escamocelular y 2 por tiroidectomías) y por cuerpo extraño (n=3, 6,7%).

El segmento anatómico lesionado con mayor frecuencia fue el cervical. Hubo 24 (53,3%) pacientes con perforación de esófago cervical, 15 (33,3%) con perforación de esófago torácico y 6 (13,3%) con lesión de esófago abdominal. Se diagnosticó la lesión de esófago durante cirugía en 26 (57,8%) pacientes, por endoscopia intraoperatoria en 2 (4,4%), en 5 (11,1%) el diagnóstico fue clínico, en 10 (22,2%) mediante esófago grama y 2 (4,4%) por tomografía axial computarizada. De los 34 pacientes con lesiones penetrantes, 30 (88,2%) presentaron 57 lesiones de otros órganos para un promedio de 1.9 lesiones por paciente. El sistema más frecuentemente lesionado fue el tracto respiratorio (n=21, 36,8%), y en su orden, sistema gastrointestinal (n=18, 31,6%), sistema vascular (n=5, 8,8%) y sistema nervioso central (n=3, 5,3%). Hubo 14 (31%) muertes entre el grupo, 5 (11,1%) de ellas ocurrieron en pacientes con lesiones penetrantes en el período perioperatorio, primeras 72 horas, las cuales estuvieron relacionadas con la severidad de la lesión y serán excluidas del análisis siguiente. La mortalidad corregida excluyendo estas muertes fue de 22,5%. Todas las muertes tardías fueron secundarias a sepsis y falla orgánica múltiple.

La mortalidad para las lesiones de esófago cervical fue de 9.5% (2/21), para las de esófago torácico 38% (5/13) y 33% (2/6) para las de esófago abdominal. Los pacientes con lesión de esófago cervical presentaron menor riesgo de morir (p=0.04). 20% (5/20) de los pacientes con lesiones por arma de fuego murieron. No hubo muertes entre los 5 pacientes con lesiones penetrantes por arma blanca (p=0.3).

Los pacientes se dividieron en dos grupos según el tiempo transcurrido entre la lesión y el manejo quirúrgico en menor y mayor o igual a 24 horas. Se intervinieron 30 pacientes en las primeras 24 horas luego del trauma, de los cuales 6 murieron (20,0%) y 10 a las 24 horas o más entre quienes hubo 3 muertes (33,3%) (p=0,39).

Se presentaron 19 complicaciones graves relacionadas con el trauma esofágico en 15 de los pacientes que sobrevivieron: 8 fístulas esófago cutáneas, 2 fístulas traqueoesofágicas, 4 empiemas y 1 mediastinitis.

Entre los pacientes intervenidos en forma temprana (menos de 24 horas) se presentaron 9 (37,5%) complicaciones graves no mortales relacionadas con el trauma de esófago y 6 (87,5%) intervenidos luego de 24 horas o más (p=0-03). Las complicaciones graves presentadas según segmento lesionado fueron 7 cervicales, 7 torácicas y 1 abdominal. Los pacientes con lesión de esófago torácico presentaron mayor probabilidad de complicación (p=0.002). 45% (9/20) de los pacientes con lesiones por arma de fuego y 25% (1/4) de los lesionados por arma blanca presentaron complicaciones graves (p=0,4).

Ríos y col. (2000),(13) en un estudio retrospectivo de 23 perforaciones esofágicas, ocho cervicales (35%) y 15 torácicas (65%). El tratamiento médico se indicó en los casos que cumplían los criterios de Cameron (sin signos de sepsis; cavidad confinada al mediastino y que drena al interior del esófago, y mínima o nula existencia de síntomas), fueron intervenidos el resto de casos. Dos de las perforaciones cervicales (25%) cumplían los criterios de Cameron y su evolución, tras el tratamiento conservador, fue favorable. El resto (75%) se intervino, realizando cierre simple de la perforación en cuatro y drenaje del absceso cervical formado en dos. Dos de los pacientes intervenidos presentaron derrame pleural, uno asociado a neumonía. En las perforaciones torácicas los criterios para el tratamiento conservador se cumplieron en cuatro (27%). Uno presentó durante el tratamiento un síndrome de distrés respiratorio, que precisó cuidados intensivos. La evolución fue favorable en todos. Los otros 11 (73%) fueron intervenidos, se realizó en cinco (46%) cierre simple de la perforación, en tres (27%) exclusión bipolar y en el resto otras técnicas. La morbilidad fue del 82% (9 casos), principalmente por procesos neumónicos, y la mortalidad fue del 46% (5 casos). En la investigación en curso los resultados obtenidos en cuanto a edad son: del total de los pacientes estudiados, la mayor prevalencia ocurrió en las edades comprendidas entre 31-50 años con 34 casos (60,7%), la cuarta década de la vida fue donde se presentó el mayor número de pacientes estudiados, lo que guarda gran similitud con los resultados obtenidos en las investigaciones referenciales expuestas. En cuanto  a la variable sexo hubo predominio del grupo masculino, representado por 50 casos (89,2%), sigue siendo el sexo masculino el que tiene mayor riesgo así lo reportan los casos analizados de la literatura.

Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron: dolor en los 56 pacientes (100%); disfagia en 45 pacientes (80%); fiebre en 54 pacientes (96,4%); disnea en 50 pacientes (89,2%); tos en 49 pacientes (87,5%); y hematemesis en 5 paciente (8,9%) las cuales están en concordancia con los resultados obtenidos por Noriega et al.

Se realizó en 51 pacientes esofagoscopia rígida (91,0%), 5 pacientes (8,9%) fueron remitidos por el Servicio de Gastroenterología debido que luego de realizarles la endoscopia superior flexible se evidenció la presencia de perforación esofágica, para la conducta terapéutica. En cuanto a los hallazgos endoscópicos se observó la presencia de cuerpos extraños en 45 pacientes (80%), edema de la mucosa con secreción purulenta en 31 pacientes (55,3%) y pérdida de la solución de continuidad en la pared esofágica compatible con perforación esofágica en 49 paciente (87,3%). Resultados que se ajustan a los obtenidos por Noriega et al.
La localización anatómica de la perforación esofágica: en el segmento cervical 35 pacientes (62,5%); segmento torácico en 20 pacientes (35,7%); y segmento abdominal en 1 paciente (1,7%).
El abordaje quirúrgico de acuerdo a la localización de la perforación en cuanto al segmento de esófago comprometido fue la siguiente: cervicotomía exploradora en 35 pacientes (62,5%); toracotomía exploradora en 23 pacientes (41,0%); y en 1 paciente (1,7%) el manejo fue conservador, es decir médico.

Para resolución terapéutica de la perforación se llevó a cabo: sutura primaria en 37 pacientes (66,0%) más diversión-exclusión esofágica proximal y distal (bipolar) con colocación de sonda nasogástrica en 15 pacientes (26,7%) consistió en un cierre primario más drenaje con fistulización sobre un tubo de Kehr endoluminal proteger la sutura de la saliva y/o del reflujo gástrico se efectuó una exclusión unipolar. Esofagostoma más desfuncionalización en 4 pacientes (7,1%). La desfuncionalización esofágica consiste en la realización de esofagostoma cervical, exclusión de un segmento esofágico distal con cierre cardial, y la confección de una gastrostomía y de una yeyunostomía.

En cuanto a la morbilidad asociada a esta patología en la investigación en curso la morbilidad fue del 37,5%, las complicaciones más frecuentes fueron absceso-retrofaríngeo, mediastinitis, empiema, fístula esofágica cervical y esofágica torácica. La tasa de mortalidad general en la investigación es de 16%, en concordancia con las tasas publicadas, que varían desde 4 a 44%. Resultado que se ajusta a los reportados y comparados con las investigaciones que sirvieron de antecedente y marco referencial.

Conclusiones

La perforación esofágica, es una patología poco frecuente, de diagnóstico difícil, con una morbimortalidad elevada estrechamente relacionada con el sitio anatómico donde ocurra la perforación, así como con la etiología, las enfermedades esofágicas previas. El tiempo transcurrido entre la perforación, el diagnóstico y el oportuno y adecuado manejo (conservador o quirúrgico) disminuye considerablemente esa tasa de morbilidad y la mortalidad.

En el tratamiento de la perforación esofágica, existe un lugar para el manejo quirúrgico conservador en los pacientes, como lo es la reparación primaria más diversión-exclusión, pero esta debe individualizarse para cada caso, sin dejar de considerar el drenaje adecuado como piedra angular del manejo quirúrgico

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Dr. Juan C. Araujo C.

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Dra. Edwinis Garcia-Fontalvo
Dr. Leal-Lemus Henry A