Anticuerpo contra el Péptido Sintético Cíclico de la Citrulina (anti CCP)

Es un hecho hoy en día que en el manejo de la artritis reumatoide (AR), la intervención temprana en la mayoría de los casos podría prevenir los riesgos de discapacidad. De acuerdo con Viser y colaboradores (Artritis Rheum 2002; 46: 357-65) el diagnóstico (conocimiento de discriminación) y el pronóstico (conocimiento del porvenir) están unidos; en otras palabras AR temprana (ART) y lo relevante es la discriminación en etapas precoces, entre diferentes pronósticos, aún cuando el sujeto no cumpla con los criterios establecidos para la AR.

La ART no da de inicio síntomas floridos, a veces no específicos, y no cumple con los criterios de Arnett y col; de hecho, se ha propuesto también el término de artritis no diferenciada.

La AR es una enfermedad crónica articular que afecta aproximadamente a un 1-2% de la población mundial. Si no hay a veces en las etapas primarias un buen soporte clínico, es fundamental un aporte serológico que sea confiable y permita orientar en estos inicios hacia una AR.

Fue en Europa y en particular el Grupo holandés los que más han aportado al estudio de la ART, donde establecen que el criterio diagnóstico es una forma de predicción clínica para la AR persistente.

La única prueba serológica usada de rutina para el diagnóstico de la AR es la presencia de factores reumatoides en el suero (Smollen et al 1996: Auto antibodies in AR. En Manual of Biological cell markers of Disease). Los factores reumatoides (FR) en la práctica, desde el Rose Waller en Inglaterra (glóbulos rojos de carnero). pasando por aglutinación hasta las nuevas técnicas de nefelometría y ELISA, son los evaluados en la práctica diaria. Estos FR son autoanticuerpos contra la región constante de subclase IgG El isótopo evaluado comúnmente es el IgMFR, el cual suele ser moderadamente alto en algunas enfermedades autoinmunes y hasta en un 15% en sujetos sanos. Con una sensibilidad de un 75% y una especificidad menor. Usualmente está ausente o variable en AR menor de 1 año de evolución y, en genera 1, su utilidad en clínica es cuando da títulos altos, que son de valor pronóstico.

Recientes estudios indican que hay un grupo importante de auto anticuerpos, los cuales pueden ser detectados antes de las manifestaciones clínicas. En 1964 Niemhums y Madera (Ann Rheum Dis 1964; 23: 302-305) describieron unos anticuerpos de naturaleza más específica, en suero de sujetos, y que marcaban selectivamente los gránulos queratohialinos y lo denominaron factor perinuclear (FPN). Se lleva a cabo a través de inmunofluorescencia indirecta, usando células de la mucosa bucal (Holt RM and J van Venus 1992. En: Rheumatoid Artritis, Smollen & Maini ed) Este factor tiene una sensibilidad alrededor de 49-91%, con una especificidad de 73-99%, con valor de predicción para erosiones, y presente en AR menor de un año de evolución. No está disponible comercialmente, dado que la técnica es laboriosa y depende de la capacidad de los donantes y que estas células bucales sean adecuadas como sustrato antigénico.

Young y colaboradores describieron por primera vez en 1979 una variedad de anticuerpos presentes en el suero de sujetos con AR, y los denominaron anticuerpos antiqueratínicos (AKA) (Young et al; Br Med); 2: 97-99. Estos anticuerpos al ser estudiados demostraron una mayor especificidad que el FR. Su presencia se determina a través de inmunofluorescencia en criosección de esófago de rata, y los AKA colorean el estrato córneo de la capa esofágica del roedor. La sensibilidad del AKA es alrededor de 35-59% y la especificidad entre 88 y 99%, de predicción de erosiones y se presentan en AR menor de un año. Por su alta especificidad es un marcador útil, pero al igual que el FPN no se hace de rutina por problemas en el sustrato antigénico, que le garanticen reproducibilidad a los investigadores.

El anticuerpo contra el antígeno SA (anti-SA) representa las primeras etapas de un anticuerpo contra la citrulina, en este caso con la vicentina, la cual es un filamento proteico. No está a la disponibilidad para su uso rutinario y con una especificidad de un 89%. En publicación reciente, Giles Boine y colaboradores estudiaron durante 18 meses a pacientes con poliartritis temprana en 136 pacientes, y concluyeron que por los títulos, el anti-SA discrima un subgrupo que probablemente tendrán artritis más persistente. (Giles Boin et al. ACR meeting, October 2003, Orlando)

En un reciente HOTLINE del ACR, se sugiere la importancia del uso de anticuerpos contra el péptido cíclico citrulina, como marcadores precoces para el diagnóstico de ART, por su especificidad superior al FR.

La citrulina es un constituyente esencial de los determinantes antigénicos reconocidos por anticuerpos específicos en la AR. En un estudio pionero, Schellenkes y colaboradores, del Departamento de Bioquímica de la Universidad de Nijmegen en Holanda, publicaron cómo a través de secuencias de aminoácidos del ADN de poligrafin se obtuvieron los péptidos. El filagrín fue obtenido de epidermis humana por inmunoblot. La combinación del anticuerpo de la AR al filagrín fue inhibido durante un proceso de incubación por la citrulina. (variantes cfs l cyc) (Schellenkens et al. J Clin Invest 1998; 101: 273-281). Los FPN, AKA, etc, reconocen un epitopo llamado CCP (cyclic citrulinade peptide).

Cansen y colaboradores, del Hospital Universitario de Vrijen en Amsterdam, reportaron en un estudio de 379 pacientes que la combinación de IgMRF y anti CCP tenían juntos una alta especificidad y aceptable sensibilidad en artritis indiferenciada (J Rheumatol 2002; 29: 2074-26).

La primera generación de estos anti CCP usaban péptido cíclico citrulinado (efe 1 cyc por long, Visser y Schellenkens) (ArtritisRheurn 2000; 43: 155-163) y esta es la razón del porqué primero en Europa, se adquirió más experiencia de estos CCP 1, desarrollando luego los de segunda generación, CCP 2 (Euro Diagnóstica Arhem, The Netherland y Axis Shield, Dundee, Scotlan d), los cuales fueron utilizados mucho después en América.

Peter Schur y DM Lee estudiaron 249 sueros consecutivos y encontraron que el anti CCP era de 66% de sensibilidad y una especificidad de 90,4% en tanto que con el FR hubo 71,3% y 80,3% respectivamente (Ann Rheum Dis 2003; 62 870-874).

En un estudio d e cohorte y prospectivo, para predecir la progresión de artritis no diferenciada en AR y llevado a cabo por Van Gaalen y colaboradores y que se llevó a cabo en el Departamento de Reumatología de la Universidad de Leyden, Holanda, y siguiéndolos durante 3 años, en 127 pacientes con artritis indiferenciada (ART). el 40% había progresado a AR y en 64 de 69 sujetos con anti CCP positivo, dando un valor predictivo (PVP) de 93% y un valor predictivo negativo (NPV) de 74%. La progresión a AR fue observada en 51 de 68 sujetos con anticuerpos Ig MRF (PPV: 75%, NPV:70%) (Van Gaalen et al, Arthritis Res Ther 2003; 5 (suppl) 28.

Resumiendo el procedimiento para la determinación de anti CCP, se trata de una prueba basada en la técnica de ELISA para la detección semicuantitativa de anticuerpos IgG contra la CCP en el suero de pacientes. El antígeno usado es ELISA CCP IgG. Es un péptido sintético cíclico con citrulina, de gran sensibilidad y especificidad para detectar anticuerpos en AR. Se une el antígeno a la superficie de placas (Nova). se añaden controles y muestras diluidas, uniéndose durante la incubación los anticuerpos anti CCP IgG al antígeno que lo recubre. El “resto de los componentes no unidos se eliminan en el lavado. Se añade con jugado anti IgG humana a cada pocillo. En una segunda incubación, el conjugado se une a los anticuerpos presentes y tras un lavado para eliminar el conjugado sobrante, se añade un sustrato cromogénico, y la actividad enzimática presente en el pocillo será proporcional a la intensidad de color desarrollado.