73.- Trastornos musculoesqueléticos
79.- Magnetic resonance imaging of articular abnormalities

El proceso de envejecimiento se acompaña de extensos cambios tisulares, designados generalmente como degenerativos; y aunque los aspectos morfológicos han sido bien estudiados, poco se conoce todavía sobre las alteraciones bioquímicas que los acompañan.(1) Cambios en el cartílago articular fueron descritos hace bastante tiempo, en 1926, por Heine,(2) en estudios basados en más de mil autopsias humanas, encontrando que los cambios cartilaginosos son universales en la vejez, pero su edad de aparición, su progresión, extensión y severidad varían grandemente.

Lo cierto es que en los viejos se presentan manifestaciones dolorosas muy frecuentes, generalmente denominadas por ellos mismos o sus allegados como “achaques” o “reuma” (reumatismo ), atribuyéndolos a trastornos propios de la edad (“almanaque”). Como dice el Dr. Ernesto García Mc Gregor(3): ”la menopausia y el síndrome del climaterio son otras denominaciones empleadas para explicar los dolores generalizados de este grupo etario; No obstante, el reumatismo o artritis climatérica o menopáusica no es mencionado por los libros clásicos y no existe como entidad en la clasificación internacional de enfermedades.

Creemos que es importante para los reumatólogos, geriatras y médicos en general, considerar y analizar la patología reumática a la luz de los cambios que ocurren en el ser humano con el acontecer de sus años. En efecto, estas afecciones pueden cursar en niños y jóvenes (artritis infantil o juvenil), en adultos la mayoría de ellas y después de los sesenta años, cuando se presentan bajo diferentes formas. Así encontramos en los viejos formas evolutivas de afecciones reumáticas iniciadas años antes, como suele ocurrir con la artritis reumatoidea: también se pueden presentar formas clínicas de inicio tardío, como ocurre con algunos casos de esta misma artritis o de otras enfermedades del tejido conectivo: y, finalmente, pueden presentarse algunas enfermedades reumáticas que se inician más frecuentemente en la vejez, como la enfermedad degenerativa articular, o que ocurren solamente en esta edad, como la polimialgia reumática.

Nos referimos en forma general a las principales afecciones reumáticas que en la práctica diaria encontramos en los viejos, tratando de diferenciarlas desde los puntos de vista patológico y etiológico, así como a su manejo terapéutico.

1. Enfermedad Degenerativa Articular CEDA Osteoartritis, Osteoartrosis, Artrosis

En las primeras definiciones conocidas de esta afección se decía que se presenta principalmente en personas viejas, llegando incluso a considerar la vejez como factor etiológico de la misma y, en este sentido se afirmaba que el proceso de envejecimiento se acompaña de extensos cambios llamados degenerativos. Posteriormente, tratando de profundizar en la bioquímica de esos cambios, se comenzó a darle importancia al ácido condroitín su1fúrico.(4) Se dijo entonces que la matriz  interfibrilar e intercelular estaba compuesta principalmente por sulfomucopolisacáridos (galactosamina y glucosamina). El ácido condroitín sulfúrico es máximo en tercera y cuarta década de la vida, pero llega aproximadamente a la mitad en el viejo.

También se buscó aclarar estos procesos correlacionando los cambios patológicos ocurridos en articulaciones, especialmente rodillas, en cadáveres de ancianos y los cambios radiológicos en las mismas.(5)

Pudieron observarse, según trabajos de Chung, referidos por R. Graharn en Geriatría y Gerontología,(6, 7) cambios característicos tintoriales de la matriz cru1ilaginosa, hendiduras, fisuras de la matriz, aumento del depósito de calcio en la unión lámina ósea, erosiones, eburnaciones y otros cambios degenerativos. Recientemente, estudios sobre proteoglicanos del cartílago articular han determinando su estructura y los cambios que ocurren en la vejez y en la osteoartritis. Se considera que dichos estudios contribuirán a desarrollar nuevos métodos para medir la degeneración cartilaginosa.(8)

Es cierto que después de los sesenta y cinco años los cambios degenerativos osteoartríticos son casi universales, pero no necesariamente sintomáticos ni localmente y menos generales.(9) Pero, a medida que avanza la edad, cada vez mayor número de viejos se van haciendo sintomáticos y algunos llegan a presentar cambios tan severos que les produce limitaciones e incapacidad sino son manejados adecuadamente.

Cuando aparecen los cambios en la vejez en forma de osteoartritis primaria, estos son obligatorios en las manos y los nódulos de Heberden son característicos.(10)

Como resultado del Estudio Framingham sobre osteoartritis en rodilla, el cual contiene observaciones epidemiológicas por más de treinta y cinco años, se concluye que la osteoartritis de rodilla aumenta su prevalencia con la edad y es mayor en mujeres que en hombres.(11) Además, son conocidos otros estudios epidemiológicos sobre prevalencia de osteoartritis en la población genera,(12) y también la prevalencia de osteoartritis primaria en relación con edad y sexo,(13) los cuales concluyen en el mismo sentido. Empero, aún existen aspectos no totalmente claros y especialmente se mantiene sin respuesta definitiva la curación de osteoartritis, ni siquiera del alivio racional del dolor que produce. El tratamiento más aceptable lo conocemos desde hace diez años, pero todavía existen dudas sobre su efectiva aplicación.

Teóricamente hay razones optimistas para pensar que en el futuro puedan lograrse formas de prevención, de identificación de la progresión de la enfermedad y de cómo interrumpir ese progreso antes de convertirse en un problema clínico.(14) Más adelante nos referiremos al manejo actual del dolor reumático en los ancianos.

2.- Polimialgia Reumática

Es una condición que aparece en pacientes mayores de 50 años, pudiendo presentar dolor en la cintura escapular o pelviana, rigidez matutina de más de una hora de duración, velocidad sedimentación globular mayor de 50 mm (W) y responde rápidamente a dosis bajas de esteroides (5-10 mgs prednisona).

Su etiología es desconocida y algunas formas que cursan con sinovitis en muñecas plantean el diagnóstico diferencial con Artritis Reumatoidea.(15)

3.- Hiperostosis Esquelética Idiopática Difusa

(Enfermedad de Forestier, de Rotes-Querol o Hiperostosis senil anquilosante)

Su manifestación clínica principal es dolor de espalda, especialmente dorsal; más frecuente en hombres mayores de 50 años, de etiología desconocida y su diagnóstico es fundamentalmente radiológico. Se diferencia de otras espondiloartropatías por la aparición de puentes óseos por lo menos entre cuatro vértebras contiguas, espacios intervertebrales conservados, sacroilíacas y articulaciones apofisarias indemnes.(16)

4.- Artritis Reumatoidea en la Vejez

Es bien conocida esta afección y su evolución, pudiendo señalarse los siguientes hechos de interés:

  1. La mayoría de los pacientes reumatoideos actualmente alcanzan la ancianidad y por tanto son ancianos reumatoideos.
  2. por lo anterior habrá más secuelas y deformidades a veces no dolorosas ”cenizas”, pero sin dejar de producirse brotes de sinovitis “incendios”.
  3. la Artritis Reumatoidea tardía comienza después de los 50 años y entre sus características se señala una modificación en la relación con el sexo, observándose más pacientes hombres hasta alcanzar una relación 1:1.(17)
  4. el factor reumatoideo tiende a aumentar con la edad, siendo necesario entonces tener en consideración los títulos para ubicar su importancia diagnóstica.(18)
  5. el diagnóstico diferencial es importante hacerlo con síndromes paraneoplásicos.
  6. muy importantes son los aspectos inmunológicos y el diagnóstico diferencial con el Lupus Eritematoso Sistémico, cuya aparición en la vejez se menciona con mayor frecuencia en los últimos años.(19)

5. Reumatismo Extra-Articular

Es quizás la forma más frecuente de reumatismo en todas las edades, y aún más en la vejez, cuando la fragilidad general hace al individuo más sensible a cualquier movimiento corporal fuera de lo común, a cualquier cambio emotivo o ambiental, que con frecuencia producen molestia dolorosa muscular, tendinosa, ligamentaria, articular, ósea o “general”. Esta condición se puede expresar entonces como “dolor en todo el cuerpo” o en “alguna parte del cuerpo”. Puede aparecer sin causa aparente y desaparecer sin tratamiento analgésico.

6. Artritis por Deposición de Cristales

Estas condiciones pueden presentarse en la vejez. Entre ellas la Artritis Gotosa, como ocurre en el viejo gotoso primario mal controlado y más frecuente la gota secundaria como es la relacionada con diuréticos. Al respecto un estudio Framingham mostró que la mitad de nuevos casos de gota en una población se debió a diuréticos, lo cual resulta bastante si tenemos en cuenta que cerca del 10% de personas mayores de 70 años reciben este tipo de medicación.

La Pseudogota o artropatía por deposición de cristales de pirofosfato de calcio predomina en sexo femenino y aparece con frecuencia entre los 65-75 años de edad.

La Artritis asociada con apatita o hidroxiapatita, puede aparecer en ancianos tanto en grandes articulaciones como en discos intervertebrales. Una forma descrita en los últimos años es la artritis destructiva por cristales de apatita observada en viejos mayores de 70 años y más en mujeres, requiriendo a veces cirugía de reemplazo como único tratamiento efectivo.(20)

7. Dolores Postmenopáusicos

No siempre hay molestia dolorosa en la postmenopausia y se puede decir que en su mayoría son asintomáticos, o sea son viejos que aparentemente no se quejan. En otros, sin embargo, puede producirse sintomatología dolorosa y aparecer una discapacidad, que según la edad, 65 a 80 años, se ubica del 15 al 80% de casos. La misma es atribuible a enfermedad articular, a dolor en los pies con incapacidad para caminar y otras molestias denominadas “reumatismo propio de la edad”.

Se describe a los llamados viejos enfermos “fisiológicos” que se quejan de reumatismo por procesos fisiológicos determinantes de síntomas músculo-esqueléticos y que serían debidos a cambios somáticos menopáusicos, envejecimiento del cartílago, osteoporosis senil, desviación de la columna vertebral, cambios tróficos, cambios neurológicos, cambios hormonales, cambios emocionales evolutivos, déficit nutricional son causa aparente, falta de adaptación, etc.

Por otro lado también se habla de viejos enfermos “patológicos” que son ancianos con patología orgánica franca, a consecuencia de los cambios fisiológicos mencionados o por las diferentes enfermedades mencionadas.

8. Otras Condiciones Dolorosas en la Vejez

Son muchas las condiciones que pueden producir dolor localizado o difuso en el aparato locomotor, las cuales deben ser consideradas a la hora de plantearse un diagnóstico preciso, clave para un tratamiento eficaz. Así podemos mencionar las infecciones crónicas, hipotiroidismo, mal de Parkinson, malignidad con clínica paraneoplásica metastásica, mieloma múltiple, traumatismos óseos o articulares, secuelas de ACV, etc. La injusticia y el abandono social, por razones obvias, no puede olvidarse.

Manejo Terapéutico del Viejo Reumático

En el viejo, el dolor, por ser tan frecuente y a veces de larga duración, debe ser tratado en forma integral y acudiendo a todos los métodos conocidos y que cumplan con aquel principio milenario de “Primum non nocere” (ante todo no hacer daño). Deben cumplirse principios para una buena prescripción geriátrica como: establecer buen diagnóstico, detenida historia fármaco terapéutica, conocer los fármacos, adecuada posología utilizando dosis inferiores a las usuales en adultos, régimen terapéutico simplificado, revisión periódica de los planes y no olvidar las iatrogenias medicamentosas.

Tienen su puesto en esta terapia los agentes antirreumáticos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), las drogas antirreumáticas modificadoras de la enfermedad (DAME), la fisioterapia, terapias alternativas, cirugía correctiva o de reemplazo, métodos del futuro y como medida fundamental permanente apoyo psicológico y social.

Los AINEs reducen efectivamente el dolor y la inflamación. Sin embargo, como son inhibidores potentes de la síntesis de prostaglandinas, probablemente tienen otros efectos sobre esos procesos. Es necesario conocer como influye la edad sobre la farmacodinamia de estas drogas y así poder disminuir las complicaciones. En este sentido la información es todavía incompleta. Estas reacciones adversas principalmente afectan el sistema gastrointestinal, renal, dérmico, pulmonar, hematológico, sistema nervioso central, genitourinario, reacciones sistémicas, entre otras.(22, 23)

En el anciano debe tenerse en cuenta algunas consecuencias del proceso normal de envejecimiento, como la disminución acuosa corporal, el aumento de grasa corporal, unión a las proteínas disminuida, déficit de la función renal, trastornos de la función hepática y cambios en la absorción, metabolismo, distribución y excreción, así como las interacciones medicamentosas.

Generalmente la escogencia de un AINE determinado es empírica y de experiencia personal. No hay forma de predecir cuál será mejor ni estudios clínicos que determinen realmente un mejor efecto de alguno sobre los otros. Las combinaciones son controversiales. Debe individualizarse el tratamiento y es preferible comenzar con dosis bajas y hacer los cambios a otras drogas si se considera necesario. Muy importante conocer la presencia de otras enfermedades así como la ingestión de otras drogas, por ejemplo warfarina, o la existencia de úlcera gastro-duodenal.(24)

Esperamos se pueda conocer sobre la etiología del envejecimiento y el mecanismo de acción de los AINEs, factores que permitirán el uso más racional de estas drogas en el tratamiento del viejo reumático.

En cuanto al uso de DAME, durante mucho tiempo se les consideró contraindicadas por sus efectos secundarios e igualmente los inmunosupresores. Llegó a decirse que eran menos efectivas y más tóxicas que en otras edades. Este concepto ha variado y hoy decimos que la indicación de estas drogas no es diferente en estas personas, siempre se cuide que su uso en los ancianos debe estar sujeto a los diferentes factores presentes en esta edad.

De modo que los antimaláricos, las sales de oro, penicilamina, agentes inmunosupresores como el metotrexate, azatioprina y la ciclofosfamida y sulfasalazina, si son escogidos cuidadosamente, previniendo sus efectos secundarios y controlando cercanamente sus resultados, son de utilidad en el tratamiento de los pacientes de edad con afecciones reumáticas que respondan a sus efectos terapéuticos.(25)

Los corticosteroides son de indicación obligatoria en algunas afecciones reumáticas del viejo como la Polimialgia reumática o el lupus eritematoso sistémico en la vejez. En otras condiciones su uso estará limitado a todos los factores, que en general, consideramos también en otras edades, especialmente todo lo relacionado con su farmacodinamia y riesgos.
La cirugía reumática ha logrado innegables éxitos en los últimos años, tanto la correctiva como la de remplazo. Ojalá todos los ancianos reumáticos pudieran beneficiarse de sus indicaciones.(26)

La medicina física y la rehabilitación, como en otras edades, es fundamental para ayudar estos pacientes. Desde las medidas más simples a las más complejas, deben ser conocidas y ofrecerse oportunamente a estos pacientes.

Los métodos del futuro se refieren a algunos actualmente en experimentación y que están en relación con un mayor conocimiento de la biología del cartílago articular, los mecanismos bioquímicos y enzimáticos del envejecimiento del cartílago y con la biología molecular.

El apoyo psicosocial y mejorar la calidad de vida del anciano, son fundamentales para curar o aliviar sus molestias reumáticas. Corresponde al equipo multidisciplinario y al sistema socio-económico de cada lugar, el logro de estos objetivos. Pero, es sin lugar a dudas el médico tratante, quien deba conocer en primera instancia los diferentes aspectos de la vida de ese viejo reumático, pues es así como se asegura que podrá intervenir directamente o buscar otros apoyos, que le permitan ayudarlo de verdad y en forma integral. En este sentido debemos evitar el síndrome de “las cuatro paredes”, propiciando una atención priorizada, su integración a la comunidad (círculo de abuelos y otros), estimulando aptitudes y capacidades manuales e intelectuales, ejercicios para mantener plena actividad física, dieta adecuada para evitar obesidad o enflaquecimiento, atención a su sexualidad y a sus sueños.(27)

Una óptima relación médico-paciente y especialmente la relación médico joven-paciente anciano, es esencial para el manejo exitoso de cualquier enfermedad de la vejez, siendo indispensable cuando dichas enfermedades, como las reumáticas, producen dolor. Conocidos como son los diferentes criterios que se manejan en esta relación, solamente queremos insistir en uno que es fundamental: el respeto. Nos referimos al verdadero respeto a mantener el médico hacia su paciente anciano, quien cuando está de cuerpo presente debe hacemos recordar, y especialmente a los médicos jóvenes, aquella sentencia bíblica que dice: “no pierdas el respeto al hombre en su vejez, pues que de nosotros, jóvenes, se harán los viejos”.

Finalmente que, ante un paciente anciano, nos venga a la memoria la imagen resplandecida de nuestros abuelos y padres, para decir como JOSÉ MARTÍ, que “los ancianos, coronados de canas, como los montes, coronados de nieve, resplandecen”

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Revista Archivos de Reumatología VOL 2 N° 2 /1991
Se publica con autorización de la
Sociedad Venezolana de Reumatología

73.- Trastornos musculoesqueléticos
79.- Magnetic resonance imaging of articular abnormalities
Sociedad Venezolana de Reumatología
Dr. Rafael Angel Barreto