62.- El papel de la cirugía ortopédica en el tratamiento de la artritis reumatoide con especial referencia a miembro superior
73.- Trastornos musculoesqueléticos

La osteoartrosis es una de las afecciones articulares más frecuentes y discapacitantes en la población geriátrica; muchos de los principios de tratamiento de esta entidad son generalizables al manejo de otros problemas articulares del anciano.

El padecimiento de cualquier problema músculo-esquelético crónico lleva consigo cambios en el estilo de vida del individuo; la edad de comienzo del mismo es un factor importante para el ajuste de la disminución de la función normal.

En los ancianos, la discapacidad producida por el dolor y la disminución de la movilidad, incrementa la sensación de dependencia y los sentimientos de frustración. En muchos casos la pérdida de la seguridad económica, la independencia, la movilidad, la funcionalidad y las metas, afectan no sólo al paciente, sino también a sus familiares y amigos pues, se crea un círculo vicioso donde a mayor depresión o ansiedad, mayor dolor y donde éstos aumentan, la sensación dolorosa lo cual,  frecuentemente ocasiona alteraciones importantes en las relaciones familiares.(4)

Farmacoterapia

Muchas de las drogas que alivian los síntomas de la osteoartrosis (O.A.) pueden causar consecuencias deletereas para cualquier paciente y muy especialmente para los ancianos, en quienes los efectos colaterales, la toxicidad o la interacción de estos medicamentos con otras drogas pueden ser importantes(4). Es por ello que la farmacoterapia en los pacientes con O.A. continúa siendo un desafío; la primera decisión a tomar es quien la necesita realmente para luego considerar que tan agresiva debe ser ésta. En todo caso vale la pena destacar que la misma debe ser siempre individualizada, tomando en consideración el padecimiento de otras patologías, el estado funcional del paciente y su visión sobre el tratamiento.

Para un gran número de enfermos la explicación del proceso (haciéndoles entender que no se trata de una artritis reumatoide y expresándoles algunas ideas sobre el proceso lento de la enfermedad) más el uso de analgésicos simples, es suficiente.

En quienes el dolor y la discapacidad interfieren con su estilo de vida, es necesario sumar a las indicaciones anteriores, recomendaciones sobre los hábitos dietéticos para prevenir o reducir la obesidad, aplicaciones locales de calor o frío, uso de férulas de reposo, provisión de ayudas para la marcha, así como entrenamiento  en las normas de protección articular y conservación de energía.

Aquellos individuos con sintomatología más severa ameritan infiltraciones locales con esteroides y/o uso antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). En ambos casos, el enfermo puede obtener alivio importante de su sintomatología, pero si esto se cumple como una medida terapéutica aislada, permite que el paciente abuse de sus articulaciones sometiéndolas a sobreuso para el cual no están preparadas y agravando considerablemente el proceso de destrucción articular.

Específicamente con el uso de AINEs es necesario tener presente que pueden producir efectos secundarios a nivel gastrointestinal, renal y del sistema nervioso central exacerbando alteraciones pre-existentes especialmente importantes en el paciente anciano.(4)

Por otra parte, estudios recientes señalan que los AINEs pueden suprimir significativamente, tanto in vivo como in vitro, la síntesis de proteoglicanos en el cartílago con cambios degenerativos lo cual, pueden agravar la disminución de estas moléculas producidas por la enfermedad (13) (14). De manera pues, que la alta frecuencia de efectos secundarios que presentan los ancianos con el uso de estas drogas nos hacen restringir la prescripción de las mismas en los pacientes con O.A.(13)

Todo lo anterior viene a confirmar la importancia de la incorporación de los Servicios de Fisiatría en el manejo de los pacientes con enfermedad degenerativa articular pues, pueden ofrecer recursos válidos y alternativas terapéuticas inocuas para el tratamiento de este tipo de enfermedades, mejorando el estilo de vida del paciente y disminuyendo la severidad de las consecuencias de la enfermedad.(1) (2) (5)
La intervención temprana del equipo de rehabilitación ayuda al paciente a mantener una vida normal, sin limitaciones, durante un tiempo prolongado.(4) En este sentido el tratamiento fisiátrico tiene como objetivos.

  1. Aliviar el dolor
  2. Mejorar o mantener arcos de movilidad articular.
  3. Incrementa la fuerza muscular y la resistencia particular.
  4. Mejorar capacidad funcional en las actividades de la vida cotidiana.
  5. Educar al paciente respecto a su enfermedad y en normas de protección articular y conservación de la energía (1) (2) (3).

Agentes Físicos

El calor local superficial es uno de los agentes físicos más utilizados en la O.A. ya que provee alivio del dolor y facilita la relajación muscular periarticular mediante la disminución de la actividad de las fibras y de la sensibilidad del huso muscular al estiramiento, así como a través de otros mecanismos reflejos en los que se involucran receptores dérmicos a la temperatura. (7) (8). Además el calor terapéutico ejerce un efecto único sobre el tejido colágeno haciéndolo más distensible y facilitando la realización posterior de los ejercicios.(7) (9)

Ejercicios Terapéuticos

Es bien sabido que las masas musculares funcionan como amortiguadores de choque y estabilizadores articulares. Aunque en la O.A. no existe afectación primaria del músculo, es bastante frecuente la observación clínica de atrofia por desuso como consecuencia del dolor o la inmovilización prolongada.

En estos casos el fortalecimiento de estas estructuras mejora el mecanismo natural del organismo para prevenir futuras tracciones o estiramiento articulares.(3)

Cuando existe daño del cartílago articular y alteraciones de la superficie articular los movimientos de la misma pueden agravar la lesión y es por ello que para el fortalecimiento muscular de los pacientes con O.A. se prefiere la realización de ejercicios isométricos, los cuales permiten contraer los agonistas y la relajación de los antagonistas, facilitando así la movilidad.(7) (10) (11)

Para mejorar los arcos de movimiento articular se utilizan ejercicios activos asistidos, (10) (11) siempre teniendo la precaución de no excederse en la indicación de los mismos ya que esto produce mayor trauma articular. (3)

En los últimos años han ganado popularidad los ejercicios aeróbicos acuáticos o tipo caminata con los cuales se puede ayudar al paciente a mejorar su capacidad aeróbica y disminuir su ansiedad o depresión, estos programas deben cumplirse siempre bajo la supervisión de un instructor que indique la forma adecuada de realizarlos sin agravar los síntomas.(10)

Actividades de la Vida Diaria

La enfermedad degenerativa articular compromete fundamentalmente las articulaciones que soporten por(1) (2)(5)(6) de allí la importancia que tiene, para el manejo de aquellos pacientes que así lo ameritan, la indicación de ayudas para la marcha(1)(2)(3)(5)(6) con lo cual se logra una deambulación más segura e independiente y sobre todo se reduce el peso soportado por la articulación afecta.(12)

En algunos pacientes es necesario realizar una evaluación cuidadosa de su capacidad para realizar el resto de las A.V.D. (alimentación, aseo, vestido y traslado) entrenándolos en formas alternativas para la realización de aquellas en las que puedan tener dificultad y en los casos extremos, diseñándoles las adaptaciones necesarias para facilitar la ejecución de las mismas.(1) (2) (3)

Es importante también educar al paciente sobre su enfermedad entrenándolo adecuadamente en lo referente a mecanismos de protección articular y conservación de la energía.(1) (3) (5) (6) Debe hacerse especial énfasis en la importancia de mantener posturas correctas, uso de calzado adecuado, evitar sobrepeso y posiciones deformantes, utilización de equipos que facilitan la ejecución de actividades y respeto por el dolor.

Con la reducción del dolor, la eliminación del sobreuso articular, el aumento de la fuerza y resistencia muscular y el entrenamiento en simplificación de tareas y conservación de energía, la independencia funcional en los pacientes con O.A. puede ser mejorada o mantenida. Cuando esta independencia funcional es maximizada en todas las áreas, la preocupación por la persona con enfermedad articular es minimizado, así como también la dependencia de familiares y amigos, y de esta forma ayudamos a nuestros ancianos a vivir una vida más grata y feliz.

Bibliografía

  1. Zwesey, Robert: Arthritis: Rational Therapy and Rehabilitation. Samders Company. Philadelphia. 1978.
  2. Eherlich, George: Rehabilitation Management of Reumatic Conditions. Williams and Wilkisn, Baltimore. 1986.
  3. Hyde Sylvia: Physiotherapy in Reumatology Blakwell Scientific Publications. Oxford. 1980.
  4. Lewis, Robert and Applin, Judith: Degenerative Joiont Disease. Physical Medicine and Rehabilitation State of the Art Reviews, Vol. 4. feb. 90. Philadelphia.
  5. Goodgold, Joseph: Rehabilitation Medicine. The C.v. Mosby Company. St Louis 1988.
  6. Kottke, Frederic; Stillwell, Keith; Lchmanns, Justus: Medicina Fis y Rehabilitation. Editional Medicine Panamerican. Buenos Aires 1981.
  7. Abbo Samuel: Agentes físicos y ejercicios terapéuticos en el tratamiento de enfermedades reumáticas. En Texto Básico de Reumatología Clínica. Salvat Editores.
  8. Lehmann, J.; Stonebridge, J and col: Heat and cold in the treatment of Arthritis en Linch, E: Arthritis and Physical Medicine, 315 – 378. Elizabeth Linch Publications. Connecticut 1969.
  9. Lehman’s; Stone Bridg, Sand col. Temperature in human thighs after hot pack treatment followed by ultrasound. Arch Med Phys and Reh&abil. 59, 472-475. 1978.
  10. Semble, E; Loeser, R; Wise, C: therapeutic Exercise for Rheumatoid Arthritis and Osteoarthritis. Sens. Arthritis and Reum. Vol 20. No. 1 1990.
  11. Lym, G: Excercise and Arthritis: Bulletin on the Rheumatic Disease. Vol. 39 No. 6.1990.
  12. Manual de ostesis del miembro inferior. Facultad Protésica y Ostésica. Escuela de Medicina de la Universidad de Nueva York. 1988.
  13. Beandt, K: Nonstezoidal antiinflammatory drugs and articular cartilage J. Reumatol. May. No. 14, 1987.
  14. Brandt, R; Slowman, K: Nonsteroidal antiinflammatory drugs in treatment of O.A. Clin. Orthop. Oec. 1986.
  15. Bjelle, A: NSAID and cartilage metabolism. Scand- Journal – Rheumatol. Suppl; 1988.

Revista Archivos de Reumatología VOL 2 N° 2 /1991
Se publica con autorización de la
Sociedad Venezolana de Reumatología

62.- El papel de la cirugía ortopédica en el tratamiento de la artritis reumatoide con especial referencia a miembro superior
73.- Trastornos musculoesqueléticos
Dra. Berenice Espejo Belloso
Sociedad Venezolana de Reumatología