129.- Resultados actuales del manejo conservador quirúrgico de la perforación esofágica. Experiencia clínica y actualización del tema

Resumen

Se define como neumotórax oculto como aquel que no es posible detectar, debido a su tamaño o localización, con los estudios de radiología convencional, pero sí de visualiza en la tomografía computarizada (TC) y/o ultrasonido pulmonar.
El objetivo de la investigación es determinar la incidencia del neumotórax oculto en los pacientes politraumatizados que ingresaron por la emergencia de nuestra institución a través de un estudio de tipo descriptivo, prospectivo, analítico no experimental de una cohorte de pacientes que ingresaron con diagnóstico de trauma torácico complicado con hemotórax, desde enero de 2012 hasta diciembre de 2015, en la Unidad de Cirugía de Tórax del hospital Dr. Adolfo Pons del IVSS de Maracaibo-Venezuela.
Un total de 150 pacientes, todos evaluados según el protocolo de Soporte Vital Avanzado de Trauma (ATLS). Las complicaciones torácicas más frecuentes observadas en los estudios de imágenes fueron: Neumotórax evidente a la radiografía convencional 46,6% (70 casos), Neumotórax oculto no evidente a la radiografía convencional pero si a la tomografía computada toracoabdominal 12,0% (18 casos).Del grupo de neumotórax oculto a 13 pacientes, (8,6%), se les realizo avenamiento pleural con tubo endopleural 20 Fr, mientras que en 5 pacientes (3,3%) el manejo fue conservador decir no avenamiento pleural. Conclusión La tomografía computada abdomino-torácica durante la asistencia inicial de los pacientes politraumatizados, es el estudio ideal para diagnóstico, por lo que en la actualidad es el gold estándar para la detección de lesiones torácicas oculta como lo es el neumotórax.

Palabras clave: Politraumatizado, Neumotórax, Neumotórax oculto, Tomografía computarizada, Radiografía convencional.

 

Introducción

Lesiones torácicas son la causa de muerte en el 25% de las víctimas mortales de los traumatismos.(1) El Neumotórax, la segunda lesión en el tórax más común, a menudo puede pasar por alto inicialmente cuando esto sucede se conoce con el término neumotórax oculto (NTO), dicho termino es relativamente nuevo, fue inicialmente descrito como hallazgo en pacientes con traumatismo torácico cerrado.(2) Por lo, que se le define al neumotórax oculto, como aquel que no es posible detectar, debido a su tamaño o localización, con los estudios de radiología convencional, es decir como el neumotórax no visualizado en la radiografía de tórax, pero sí de visualiza en la tomografía computarizada (TC) y/o ultrasonido pulmonar, sobre todo en pacientes con trauma de toracoabdominal. Es una entidad de creciente interés en los pacientes politraumatizados, que determina el abordaje terapéutico inicial de estos pacientes y su evolución clínica posterior.(1,2)

Con el avenimiento de nuevos métodos diagnóstico, podemos inferir que la incidencia global del neumotórax oculto, se encuentra subvalorada o es desconocida en los pacientes con traumatismos múltiples, aunque la utilización progresiva de la TC torácica y abdominal en la evaluación secundaria de estos pacientes, dentro del manejo integral del politraumatizado en los servicios de emergencias, ha permitido una mayor detección en los últimos años(3,4) Por lo tanto la incidencia global reportada es alrededor del 2% al 12% de todos los pacientes traumatizados.


Su diagnóstico no siempre resulta fácil, ya que a menudo el neumotórax pasa inadvertido en la exploración clínica y con los estudios radiológicos convencionales.
En la exploración clínica la presencia de enfisema subcutáneo en tórax, cuello y cara representa la fuga de aire desde los alvéolos junto a la disrupción de la pleura visceral, aunque éste por si solo no representa gravedad del traumatismo, su presencia o progresión debe ponernos en alerta en la búsqueda de un neumotórax oculto.

En los estudios radiológicos convencionales al menos tres aspectos determinan la dificultad de la radiología simple en la discriminación de imágenes de neumotórax: la posición del paciente en supino; numerosos factores de confusión tales como contusión pulmonar, electrodos de monitorización cardíaca, hemotórax, abordajes venosos centrales, que dificultan por superposición de las mismas, y la bidimensionalidad de la radiología simple torácica. Asimismo en la posición supina, se cree que hasta un 30% de los neumotórax de disposición anterior no son diagnosticados ya que no aparece como la típica línea apicolateral adyacente a la pleura, sino que se manifiesta al menos en tres espacios dependientes: anteromedial, región cardiofrénica y receso subpulmonar. Por lo que la radiografía simple de tórax es un método pobre para cuantificar la magnitud del neumotórax. Un neumotórax puede estar presente cuando una radiografía de tórax en decúbito supino revela ya sea una aparente profundización del ángulo costofrénico (el “signo del surco profundo”) o la presencia de dos interfaces diafragma- pulmón (el “signo de doble membrana”). Sin embargo, en la práctica, las radiografías de tórax en decúbito supino tienen poca sensibilidad para el neumotórax oculto.(3) (Figura. 1)


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Figura 1. Radiografía de tórax en uno de nuestros pacientes, PAdecúbito de paciente, con trauma torácico. Presenta marcado enfisema subcutáneo en pared torácica y cuello (Flechas blancas). Asimismo interfaces diafragma-pulmón izquierdo (el “signo dedoble membrana”), debido a neumotórax de ese lado (Flecha roja).

 

Por todo lo anterior expuesto el uso progresivo de la tomografía computarizada (TC) abdominal y torácica en este tipo de pacientes, ha permitido detectar la presencia del neumotórax oculto, ya que rutinariamente incluye cortes torácicos inferiores, frecuentemente revela lesiones ocultas que no habían sido detectadas en la radiografía de tórax rutinaria en supino (Figura. 2). El aumento en el uso de la TC ha aumentado la frecuencia con que se diagnostica el NTO.


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Figura 2. Tomografía Computada de tórax en uno de nuestros pacientes, PA decúbito de paciente, con trauma torácico punzo penetrante. Presenta marcado enfisema subcutáneo en la región del cuello (Círculo rojo) y la pared torácica lateral izquierda (Flechas blancas). Asimismo (b) neumotórax anterior: > 1 cm en el punto de mayor grosor, sin extensión a la línea medio-coronal (Flecha roja).
 

La ecografía es muy sensible entre un 90-100% con respecto al neumotórax, cada vez son más las publicaciones que demuestran la superioridad de la ultrasonografía sobre la radiografía convencional, para el diagnóstico del neumotórax oculto en la radiografía de tórax. Existen varios signos ecográficos, el primero es la ausencia de “deslizamiento pulmonar”, ya que la pleura visceral pierde el contacto con la pleura parietal. En el modo M se pierde la apariencia de “orilla de playa” (con arena y mar) y solo se visualizan líneas horizontales paralelas, imagen conocida como el signo de la estratosfera o código de barras.(4, 5) Lo anterior sitúa a la ultrasonografía en una invaluable posición pues es segura, confiable y repetible en pacientes politraumatizados con dificultad respiratoria pues permite no solamente el diagnóstico de neumotórax sino también de contusión pulmonar y hemotórax. Hasta la fecha, no existe un consenso en la actitud terapéutica a seguir con estos pacientes, sin embargo esta es una entidad que condiciona el abordaje terapéutico inicial del paciente politraumatizado, el óptimo tratamiento de dicha entidad, es motivo de controversia, observación clínica vs avenamiento pleural. Sin embargo, con el fin de establecer una guía en el manejo del NTO se han establecido tres categorías de neumotórax oculto, basadas en el tamaño y localización:

  1. Lesiones minúsculas: < 1 cm en el punto de mayor grosor y observadas en 4 o menos cortes;
  2. neumotórax anterior: > 1 cm en el punto de mayor grosor, sin extensión a la línea medio-coronal;
  3. neumotórax anterolateral: cuando se extiende más allá de la línea medio-coronal (Figura. 3).(6)


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Figura 3. Clasificación anatómica de neumotórax oculto, según Wolfman, en donde se muestran los diferentes tipos de acuerdo a su localización y extensión con respecto a la línea media coronal.

 

La complicación más grave de cualquier neumotórax es el potencial desarrollo de un neumotórax a tensión el cual puede conducir rápidamente a la muerte. Es por ello que en general, los pacientes con NTO, sin compromiso cardiopulmonar significativo el tratamiento no difiere al del neumotórax espontáneo. Las metas de tratamiento son eliminar el aire intrapleural, facilitar la recuperación de la pleura y prevenir la reaparición. Los neumotórax ocultos menores de 3 centímetros se deben monitorear estrechamente y apoyar con oxígeno suplementario. Si el neumotórax es mayor a 3 centímetros y el paciente requiere presiones inspiratorias y presiones positivas al final de la inspiración alta requerirá la colocación de tubo de avenamiento endopleural.(7-9)

El objetivo de este trabajo es determinar la incidencia del neumotórax oculto en los pacientes politraumatizados que ingresaron por la emergencia de nuestra institución para constatar su diagnóstico, seguimiento y manejo terapéutico.

 

Materiales y métodos

Tipo de investigación: Se trata de una investigación prospectiva descriptiva, analítica, observacional no experimental de 150 pacientes que ingresaron con el diagnosticó de traumatismo torácico, abdominal y toracoabdominal cerrado por el servicio de emergencia del hospital Dr. Adolfo Pons del IVSS de Maracaibo-Venezuela. El comité de bioética del hospital aprobó dicha investigación y se obtuvo por escrito el consentimiento medico informado de todo los pacientes que intervinieron en la investigación.

Recolección de los datos

Se confecciono y se utilizó una ficha recolectora de datos usada en el momento de la admisión de los pacientes en donde se recogieron las siguientes variables:

  • Mecanismo del trauma,
  • estudios de imágenes realizados,
  • complicación torácica y
  • el manejo terapéutico.

Selección de los pacientes

Se incluyeron en la investigación todo los pacientes hemodinámicamente estable de cualquier edad y de ambos sexo que ingresaron con traumatismo torácico, abdominal o toracoabdominal cerrado Los cuales ameritaron la realización de tomografía computada para la evaluación de las lesiones torácicas, abdominales o toracoabdominales valorados por el grupo de cirujanos torácicos de la Unidad de Cirugía de Tórax (UCT).

Delimitación de la investigación

La investigación se ejecutó en el período comprendido de enero de 2012 a diciembre de 2015, en la Unidad de Cirugía de Tórax del Servicio de Cirugía del Hospital Dr. Adolfo Pons del IVSS, Maracaibo-Venezuela.

Análisis estadístico

Los datos se expresaron como valores absolutos del análisis de las variables cuantitativas se describe en porcentajes y se presentaron en tablas.

Resultados

Todos los pacientes fueron evaluados por un Residente de Posgrado Cirugía General de guardia según las normas de Soporte Vital Avanzado de Trauma (ATLS), como líder del equipo de evaluación primaria y/o secundaria y encargado de la evaluación de los estudios radiológicos y luego discutirlos con el grupo de Cirujanos de Tórax (UCT). El 46,6% (70 casos) fueron trauma abdominal, torácico puros, 33,3% (50 casos), trauma toracoabdominal 20,0% (30 Casos). Tabla 1.

 

El mecanismo de trauma involucrado más frecuente fueron los accidentes en el tránsito 62,0% (93 casos), seguido por las agresiones corporales, 20,0% (30 casos), y por ultimo las caídas de un determinada altura, 18,0% (27 casos). Tabla 2.

En cuanto a los estudios de imágenes solicitados al 80,0% (120 casos) se le practico radiografía de tórax y abdomen convencional. Requirieron realización de tomografía computada toracoabdominal el 60,6% (90 casos) y a 33,3% (50 Casos) se les realizo ecosonograma (FAST) abdominal. No se incluyó la ecografía torácica para detectar neumotórax. Tabla 3.

Las complicaciones torácicas más frecuentes observadas en los estudios de imágenes fueron: Neumotórax evidente a la radiografía convencional 46,6% (70 casos), Neumotórax oculto no evidente a la radiografía convencional pero si a la tomografía computada toracoabdominal 12,0% (18 casos). Tabla 4.

Del grupo de neumotórax oculto a 13 pacientes, (8,6%), se les realizo avenamiento pleural con tubo endopleural 20 Fr, mientras que en 5 pacientes (3,3%) el manejo fue conservador, es decir no avenamiento pleural. A los pacientes con neumotórax evidente a la radiografía convencional la totalidad de los mismos requirió avenamiento pleural con tubo endopleural 24 Fr conectado a sello de agua (Pleurovac). Tabla 5.

Discusión

Aunque la expresión neumotórax oculto se definió por primera vez como “neumotórax que no se ve en la radiografía de tórax, pero se detecta como hallazgo en pacientes con traumatismo cerrado que requirieron la realización de una tomografía de abdomen, que rutinariamente incluye imágenes torácicas inferiores asociadas al estudio radiográfico convencional que pueden observarse normales. Este tipo de lesión no es visualizado en una radiografía de tórax anteroposterior supina, debido a que la radiografía normal no excluye lesión torácica, se hace necesario realizar estudio de tomografía ya que esta brinda mayor sensibilidad y especificidad en la detección de dicho neumotórax. Sin embargo, su incidencia verdadera sigue siendo un enigma.

Una lesión reconocida u oculta, que no se sospecha sobre la base de la exploración clínica o la radiografía simple, es especialmente peligrosa en pacientes traumatizados, que a menudo tienen múltiples lesiones que amenazan la vida.

Hay predictores clínicos, disponibles para evaluar en el politraumatizado la probabilidad de que el paciente lesionado presente un NTO, se han ofrecido como factores predictivos para su diagnóstico como enfisema subcutáneo, contusiones pulmonares, fracturas de costillas, que pueden estar disponibles de manera temprana. En la actualidad, sólo el enfisema subcutáneo, es un factor independiente altamente predictivo de un neumotórax oculto.

Algunas investigaciones comparan el número de neumotórax diagnosticados por TC que pasaron inadvertidos por la radiografía convencional de tórax.

  • Hill et al(10) estudiaron 172 pacientes politraumatizados que presentaron neumotórax, en 67 el diagnóstico fue mediante una TC abdominal, pues la radiografía simple de tórax había sido normal (39% de neumotórax oculto).
  • Neff et al(11), estudiaron 230 pacientes con neumotórax detectado en la evaluación inicial de los que 127 (54,8%) sólo fueron identificados mediante TC, pasando desapercibidos a la radiología convencional rutinaria en supino. La presencia o progresión de enfisema subcutáneo en tórax, cuello y cara en la radiografía simple de tórax, debe ponernos alerta en la búsqueda de un neumotórax oculto. En el grupo de neumotórax ocultos, 84 (66,7%) fueron sometidos a la colocación de tubo de tórax.
  • Moya et al(12), se evaluaron un total de 21.193 pacientes de trauma y se identificaron 1.295 pacientes con neumotórax (6,1%). De los 1.295 pacientes con neumotórax, se identificaron 379 (29,5%) Neumotórax oculto (OPTX). La incidencia global de OPTX fue de 1,8%: 95,7% producto de un traumatismo cerrado, 222 (59%) de los pacientes OPTX tenían tubos de tórax y de los restantes 157 sin tubos torácicos, 27 (17%).
  • Wolfman et al(6), estudiaron 44 neumotórax ocultos: 16 minúsculos que se manejaron de forma conservadora y ninguno presentó complicaciones, 20 neumotórax anteriores de los que sólo 9 precisaron tubo de drenaje torácico y en los ocho anterolaterales se colocó tubo de drenaje torácico.
 

Así pues, la mayoría de los neumotórax ocultos de escasa cuantía (minúsculos) deberían tratarse de forma conservadora con observación hospitalaria. Los de moderados tamaños (anteriores) deberían tener una vigilancia estrecha con manejo conservador inicial aunque, en el caso de que el paciente necesite ventilación mecánica, debería de ponerse un tubo de drenaje torácico inicialmente. Los neumotórax de gran tamaño (anterolaterales) precisan siempre tubo de drenaje torácico.

El neumotórax oculto no es sinónimo de lesión fútil sino que circunstancialmente subyacen formas graves de neumotórax que podrían atentar contra la vida de los pacientes. Es por esto que la utilización rutinaria de la TC abdominal y torácica durante la asistencia inicial de los pacientes politraumatizados, es el estándar de oro para la detección de neumotórax traumático oculto no evidenciado en la radiografía convencional de tórax en decúbito supino, mejorando la calidad asistencial inicial y el pronóstico.(10-12) El manejo del neumotórax oculto en los servicios de emergencias depende del tamaño y localización de la lesión, el avenamiento pleural continúa siendo el mejor método terapéutico para la resolución de patología pleural traumática.(13,14)

Conclusión

El neumotórax oculto es una entidad que se presenta con frecuencia en los servicios de emergencias habitualmente se subdiagnostica en base a estudios radiológicos simples. La tomografía computada abdomino-torácica durante la asistencia inicial de los pacientes politraumatizados, es el estudio ideal para diagnóstico, por lo que en la actualidad es el estándar de oro para la detección de lesiones torácicas oculta como lo es el neumotórax, incrementando la calidad asistencial inicial y el pronóstico de los pacientes politraumatizados. El manejo del neumotórax oculto en los servicios de urgencias en pacientes hemodinámicamente estables depende del tamaño, localización de la lesión y del diagnóstico precoz, lo que permite evaluar tempranamente los factores clínicos que marcaran el tipo de tratamiento a instaurar. Ya que existe una marcada controversia sobre el óptimo manejo de los pacientes con neumotórax oculto especialmente aquellos que serán sometidos a una cirugía y puedan requerir ventilación mecánica.

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129.- Resultados actuales del manejo conservador quirúrgico de la perforación esofágica. Experiencia clínica y actualización del tema
Dr. Juan C. Araujo C.

jcaraujoc_65@hotmail.com