82.- Un acercamiento general al problema del dengue
El dengue es una arbor-virosis, es decir, es una enfermedad viral transmitida por artrópodos. Este virus cumple parte de su ciclo vital en zancudos hembra del género Aedes y es transmitido por su picadura. El Aedes aegypti (patas blancas) tiene hábitos domiciliarios y peridomiciliarios, por lo que la transmisión es preferentemente doméstica. También como transmisor importante, ha sido descrito el A. albopictus (zancudo tigre), también con los mismos hábitats, tiene presencia predominante en Asia, pero ya ubicado en Europa, África y en América. Además, estos zancudos también transmiten la fiebre amarilla, la fiebre chikungunya y la infección por el virus de Zika.
El virus del dengue se ubica en la familia Flaviviridae y se han descrito, hasta ahora, cuatro variedades, que generan los serotipos 1, 2, 3 y 4. Este virus es muy común en las áreas cálidas y húmedas del mundo.
La infección con un serotipo da inmunidad estable con este mismo, lo que se define como inmunidad homóloga, y genera inmunidad cruzada, de corta duración (menor de un año), contra los otros serotipos, llamada inmunidad heteróloga.
Cada uno de estos serotipos puede ocasionar una evolución hacia el dengue hemorrágico, la temida patología, cuando se diagnostica un dengue. Sin embargo, a los serotipos 2 y 3 se los ha incriminado en la mayor evolución hacia los casos severos y la mortalidad.
El dengue se ha convertido en un grave problema de salud colectiva en el ámbito mundial, ocasionado especialmente por las alteraciones del cambio climático; la falta de distribución sistemática de agua potable, que exige un irregular almacenamiento en el hogar, hábitat ideal para la reproducción del zancudo.
El crecimiento desordenado de las poblaciones humanas, la acumulación de residuos y el enorme descarte de desechos inorgánicos (platos, botellas, frascos, ollas, tapas, cauchos de vehículos, etc.) que sirven como criaderos de zancudos ademas de su resistencia a los insecticidas.
La situación se hace más crítica por las migraciones naturales o compulsivas de grandes masas humanas y el aumento del tráfico internacional. A todo esto se agregan las fallas de los estados para el control sistemático de los vectores, así como la escasa investigación de una vacuna eficaz para su prevención, como la que existe para la fiebre amarilla.
Reportes anuales recientes estiman un total de 390 millones de infecciones por virus del dengue de las que alrededor de un tercio son sintomáticas, diagnosticadas en el Sudeste Asiático y Pacífico Occidental, América, África y Mediterráneo Oriental (Bhatt et al., 2013). Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), durante el año 2018 en la Región de las Américas se informaron 560.586 casos de dengue (incidencia de 57,3 casos por 100.000 habitantes), incluidas 336 defunciones.
De ellos, 209.192 (37,3%) tuvieron ratificación de laboratorio y 3.535 (0,63%) fueron catalogados como dengue grave.
Soumya Swaminathan, científico de la OMS, afirmó que la mitad de la población mundial está ahora en riesgo de padecer de dengue, considerado actualmente como la enfermedad viral transmitida por zancudos de propagación más rápida en el mundo.
Según datos de la OMS el dengue en la década de los años 70 existía sólo en 9 países, ahora es endémico en 198 países y afecta hasta 96 millones de personas cada año. Según la ultima actualización epidemiológica en América Latina, Brasil registró el mayor número de casos, seguido por México, Nicaragua, Colombia y Honduras.
La prevención
La prevención de esta patología, de acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS) debe hacerse fundamentalmente controlando la transmisión del virus del dengue, a través de la lucha contra los zancudos vectores; limpiando y ordenando el medio ambiente para evitar que los vectores localicen sitios acuosos, entre ellos los cauchos (neumáticos) donde colocar sus huevos. Es importante la eliminación correcta de los desechos sólidos y los muchos potenciales hábitats artificiales.
Los depósitos en los que se almacena agua para el uso doméstico deben ser tapados, limpiados y vaciados cada semana. Igualmente los depósitos debajo de las macetas de plantas domésticas y la colocación de la borra del café en dichos depósitos ya que parece inhibir el desarrollo larvario de los zancudos. Se recomienda también usar mosquiteros en las ventanas de la vivienda, ropa que resguarde una superficie máxima del cuerpo, de colores claros preferiblemente, y el uso racional de insecticidas sobre los materiales que pudieran acumular agua de lluvia en los alrededores de las viviendas.
Las mujeres embarazadas deben aumentar las precauciones mediante el uso de repelentes como medida de prevención ante el posible contacto con los zancudos vectores. Existen repelentes sintéticos comerciales, tales como el DEET o, donde se puedan adquirir, biopesticidas como el IR3535.
Aspectos clínicos del dengue clásico y hemorrágico
El dengue clásico no acostumbra mostrar muchos desórdenes clínicos severos, ya que el paciente tiende a restablecerse completamente con los tratamientos y la vigilancia adecuada. Los pacientes presentan fiebre luego de 5 a 8 días de la picadura infectante y al menos dos o más de las siguientes manifestaciones asociadas: astenia, dolor retroocular, cefalea, náuseas y vómitos, odinofagia con tos seca, mialgias, artralgias, erupción o exantema preferentemente en región torácica.
El dengue hemorrágico causado por los serotipos hasta ahora conocidos Den 1, Den 2, Den 3 y Den 4, cuyos períodos de incubación van de 5 a 8 días. Es una manifestación grave y puede llevar a la muerte del paciente. Cursa con manifestaciones hemorrágicas y leucopenia con trombocitopenia, trastornos del ritmo cardíaco, cefalea, mialgias, artralgias, deshidratación, hemorragias cutáneas o a través de los orificios naturales (sangre en las encías y en la nariz),perturbación de la presión arterial, insuficiencia circulatoria y choque sistémico.
Guzman et al. Vigilancia de laboratorio de dengue y otros arbovirus en Cuba, 1970-2017. Laboratory surveillance of dengue fever and other arboviruses in Cuba, Revista Cubana de Medicina Tropical. 2019;71(1): 1-31.
Diagnóstico
Existen varios exámenes que se pueden hacer para diagnosticar esta dolencia, tales como un hemograma que visualice la presencia de una leucopenia y/o trombocitopenia, el ELISA de captura de IgM en la primera muestra de suero y confirmado mediante el estudio del suero pareado por ELISA de IgG. En laboratorios especializados, el aislamiento viral en el suero agudo, o usando la técnica de PCR y/o PCR-TR positivo (Vázquez et al., 1997; Vázquez et al., 1998).
El diagnóstico diferencial debe hacerse con patologías virales transmitidas también por zancudos, como el virus del Zika, cuyos pacientes presentan igualmente exantema con frecuencia máculo-papular y pruriginoso y generalmente dos o más de los siguientes síntomas: fiebre o febrícula, conjuntivitis no purulenta, mialgias, artralgias y un edema periarticular persistente. Este diagnóstico clínico debe ser confirmado con un ensayo de PCR-TR a VZIK positiva.
La fiebre chikungunya, originada en África, es otra enfermedad emergente que se presenta con síntomas similares al dengue clásico, como la astenia, dolor retroocular, mialgias, artralgias, cefalea, náuseas y vómitos, odinofagia con tos seca. Este diagnóstico clínico debe ser homologado con un ensayo de PCR-TR a VCHIK positiva.
Tratamientos
No hay medicamentos específicos para el tratamiento del dengue, solo medicamentos y conductas domésticas para su sintomatología febril y dolorosa. Es IMPORTANTE no administrar ácido acetilsalicílico o medicamentos asociados, debido a su acción anticoagulante, lo cual agravaría un caso de dengue hemorrágico. Para aliviar la sintomatología se recomienda el acetaminofén, que no acarrea riesgo hemorrágico.
Una buena hidratación y una atención médica apropiada con frecuencia salvan la vida de la forma más grave: el dengue hemorrágico. Siempre será un médico infectólogo o un médico general el que evalúe la condición del paciente.
Referencias bibliográficas
- Bhatt S, Gething PW, Brady OJ, Messina JP, Farlow AW, Moyes CL, et al. The global distribution and burden of dengue. Nature. 2013; 496:504.
- Guzmán et al. Vigilancia de laboratorio de dengue y otros arbovirus en Cuba, 1970-2017.
- Laboratory surveillance of dengue fever and other arboviruses in Cuba, Revista Cubana de Medicina Tropical. 2019;71(1): 1-31.
- Patterson J, Sammon M, Garg M. dengue, Zika and Chikungunya: Emerging Arboviruses in the New World. West J Emerg Med. 2016; 17(6):671-679.
- Vázquez S, Bravo JR, Pérez AB, Guzmán MG. ELISA de Inhibición. Su utilidad para clasificar un caso de dengue. Rev Cuba Med Trop. 1997;49(2):108-112.
- Vázquez S, Sáenz E, Huelva G, González A, Kouri G, Guzmán MG. Detección de IgM contra el virus del dengue en sangre entera absorbida en papel de filtro.
- Revista Panamericana de Salud Pública. 1998;3(3):174-178.
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Dr. Alexis Rodríguez Acosta
Instituto de Medicina Tropical
Universidad Central de Venezuela
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