67.- Concordancia entre los observadores para la determinación cualitativa de los anticuerpos anti-nucleares y anti-ADN
70.- Enfermedad de Parkinson

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una infección aguda del parénquima pulmonar, cuyo diagnóstico usualmente requiere la evidencia en la historia clínica y en el examen físico.1, 2

La OMS define la neumonía adquirida en la comunidad, como la presencia de síntomas de tos y/o dificultad respiratoria. Considera la taquipnea como único signo predictor de neumonía, de acuerdo a la edad: 2 meses a 12 meses: > 50 respiraciones/min. De 12 meses a 5 años: > 40 respiraciones/min. En mayores de 5 años: > 28 respiraciones/min, con una sensibilidad 75% y especificidad 67%, comparado con la radiología de tórax.3

Es necesario el desarrollo de una historia clínica completa, que aporte todos aquellos aspectos de la enfermedad actual del niño, edad, esquema de vacunación, neumonías previas, uso reciente de antibióticos, refractariedad al tratamiento, condición social, estado inmunológico del paciente, asistencia a guarderías, viajes, frecuencia de exposición a enfermedades infecciosas. La presentación clínica varía según la edad, el microorganismo responsable (germen típico, atípico u oportunista), el estado nutricional e inmunitario del paciente y la presencia o no de comorbilidades.4

En los lactantes menores y mayores las infecciones virales son  las más frecuentes con 77%, en comparación con los preescolares donde el porcentaje es de 59%. Las infecciones mixtas (bacterianas y virales) para ambos grupos de edad pueden  ocurrir en un 36%; a diferencia de los escolares donde los gérmenes más frecuentes causantes de neumonía adquirida en la comunidad son las bacterias.5

Etiología

Aspectos generales

El diagnóstico etiológico de neumonía adquirida en la comunidad en pacientes pediátricos se determina generalmente por medio de pruebas de laboratorio, las que ofrecen una evidencia indirecta de la implicación causal de los microorganismos identificados.4

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Etiología de acuerdo a la edad

En la población pediátrica, los virus (sincitial respiratorio, adenovirus, influenza y parainfluenza) son causantes de hasta el 80 % de las neumonías en menores de 2 años. El Haemophilus influenzae es más frecuente en menores de 2 años y Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae en mayores de 5 años. No obstante, a pesar del uso de técnicas exhaustivas de laboratorio, debido a la baja sensibilidad y especificidad de algunas de ellas, sólo se consigue identificar el germen causal de la infección respiratoria baja en 30-40% de los casos y suele ser difícil distinguir, por la clínica, el origen etiológico.5, 9

Causas virales poco frecuentes de NAC en pediatría

Virus: Los virus de la varicela zoster, coronavirus, enterovirus (Coxsackie y virus ECHO), citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, herpes simple virus (en RN), poliomavirus, virus del sarampión, hantavirus.

El 33,5% de los pacientes que inicialmente presentan una neumonía viral se infecta secundariamente con bacterias. Para todas las edades el Streptococcus pneumoniae es la bacteria más frecuentemente implicada.

Clasificación

Las neumonías adquiridas en la comunidad (NAC) se pueden clasificar considerando diversos aspectos: microbiológicos, radiológicos y, fundamentalmente, los clínicos.4

Las técnicas microbiológicas permiten identificar y caracterizar el agente etiológico de la NAC. Sin embargo, debido a la escasa sensibilidad de los estudios microbiológicos, el aislamiento de un microorganismo patógeno se consigue en el 40% de los casos.
Estas pruebas se realizan en aquellas situaciones en las que es importante identificar el agente causal, tales como en los niños que requieren ingreso hospitalario o en aquellos que presenten alguna complicación o deterioro en su evolución clínica, pacientes inmunodeprimidos o bajo tratamiento inmunosupresor.8

La radiografía de tórax es la prueba radiológica para establecer el diagnóstico de neumonía. Debe realizarse con estándares técnicos adecuados y de buena calidad. No hay datos radiológicos específicos que permitan establecer una etiología concreta.

Existen dos patrones radiológicos principales de neumonía: alveolar e intersticial y, aunque clásicamente cada uno se ha relacionado con un tipo de infección, bacteriana por un lado y viral o por gérmenes atípicos (M. pneumoniae, C. pneumoniae) por otro, ninguno es exclusivo de una etiología concreta.10
En la actualidad, las neumonías se clasifican como síndromes específicos empleando diversas variables (Tabla 1, 2 y 3).

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Clásicamente se han descrito dos formas clínicas de neumonía (típica y atípica) cuyas características (tabla 2) orientan hacia una u otra etiología, pero no son patognomónicas.

 

Métodos diagnósticos

Laboratorio clínico (HEMOGRAMA)

Es realizado para identificar el agente causal. Un cuadro hemático completo con recuento diferencial de leucocitos debe ser incluido en la evaluación de los pacientes con clínica de infección respiratoria baja. Las neumonías bacterianas típicas suelen presentar leucocitosis (>15.000/mm3) con predominio de polimorfonucleares, sin embargo estos hallazgos no son específicos y pueden aparecer también en las neumonías virales y faltar en algunas neumonías bacterianas.12 El valor del número de neutrófilos como marcador de infección bacteriana tiene una especificidad discreta y sólo valores muy elevados permitirían una cierta predicción, mientras que las atípicas y las virales suelen cursar por lo general con conteos leucocitarios normales y linfocitosis. En ocasiones pueden presentar leucocitosis con linfocitosis o monocitosis.
La leucopenia puede ser observada en infecciones virales, sin embargo en presencia de infección bacteriana sugiere severidad.13 La presencia de anemia hemolítica asociada puede ser sugestiva de infección por Staphylococcus aureus y Mycoplasma pneumoniae.13

Biomarcadores

El recuento de leucocitos, la velocidad de sedimentación (VSG), la proteína C reactiva (PCR), las interleucinas (IL) y la procalcitonina (PCT) son de utilidad limitada, pero su correcto empleo podría ser de ayuda para una aproximación diagnóstica.

Velocidad de sedimentación globular (VSG)

Es un mal marcador de infección aguda por lo lento de su ascenso y por su escasa sensibilidad y especificidad para diferenciar entre etiología bacteriana y viral. Solo VSG > 100 tiene utilidad como marcador de infección bacteriana. Su lenta elevación y descenso invalidan este parámetro como reactante de fase aguda con poder discriminatorio.14

Proteína Creactiva (PCR)

Aunque está elevada en un gran número de procesos inflamatorios e infecciosos, su utilidad para el diagnóstico etiológico de la neumonía adquirida en la comunidad es limitada. Una PCR superior a 60 mg/l es muy indicativa de etiología bacteriana con sensibilidad de 88%, y especificidad del 44%.14

Procalcitonina (PCT)

Distintos estudios realizados en niños evidenciaron que la elevación de la procalcitonina se relaciona con etiología bacteriana de la Neumonía adquirida en la comunidad.15

En un estudio publicado en España, valores de Procalcitonina iguales a 2 ng/ml, tuvieron una especificidad del 80% como predíctora de NAC de etiología bacteriana. Mientras que niveles inferiores a 0,5 ng/ml orientaban hacia una neumonía de etiología no bacteriana.16 Y pacientes con valores de 0,5 – 2 ng/ml indicaron posible presencia de infección bacteriana localizada.15

Se ha evaluado la utilidad de la PCT para valorar la gravedad de la Neumonía adquirida en la comunidad en niños, confirmándose que, a mayor elevación de la PCT, mayor gravedad de la NAC.17, 32

Diagnóstico microbiológico

Hemocultivo

Tiene una sensibilidad muy baja < 20-30%, dado que la neumonía neumocócica no suele cursar con bacteriemia, la tasa de hemocultivos positivos es menor del 20%, por lo que su rendimiento es muy escaso.18

Detección de antígenos bacterianos

La detección de antígeno de neumococo en orina no es útil para el diagnóstico diferencial de la neumonía neumocócica en los niños debido a que el test puede ser positivo en los portadores de Streptococcus pneumoniae y en los que han recibido recientemente vacunación antineumocócica.19

La detección de antígeno neumocócico en líquido pleural tiene, en algunos estudios, una sensibilidad y una especificidad mayor del 90%.20 La detección de antígeno soluble de Legionella en orina, tiene una sensibilidad de 60 a 90% y especificidad elevada a 99%, y está indicada en brotes epidémicos o en neumonías graves.2

Detección de antígenos virales respiratorios

El enzimoinmunoanálisis (EIA) es la base de los tests rápidos de gripe y de virus respiratorio sincitial (VRS), con una sensibilidad entre 60 y 80%, y una especificidad > 90%, con resultado muy rápido y rendimiento máximo durante el pico epidémico de la enfermedad.20

Técnicas moleculares de diagnóstico rápido

Incrementan significativamente la sensibilidad del diagnóstico microbiológico en muestras de sangre o líquido pleural21, diferenciando en el caso de Streptococcus pneumoniae los distintos serotipos implicados en el desarrollo de la enfermedad.22

Las técnicas moleculares han permitido también revaluar el papel de los virus respiratorios como agentes causales de NAC en el niño. Destacan por su sencillez y versatilidad las pruebas de PCR multiplex o las basadas en microchips arrays, que pueden llegar a identificar más de 10 patógenos virales en pocas horas.22

Líquido pleural

El cultivo del líquido pleural es con frecuencia negativo ya que cuando se obtiene la muestra, el paciente suele haber recibido tratamiento antibiótico previo. Su rendimiento es superior en caso de empiema.

Métodos serológicos

Su mayor utilidad se da en los estudios seroepidemiológicos. En el caso de las infecciones por bacterias atípicas, el diagnóstico serológico sigue siendo fundamental. La presencia de IgM especifica antimycoplasma indica una infección reciente o en curso, aparece durante la primera semana de la infección y puede persistir elevada durante meses o años.

En la reinfección no hay respuesta de IgM, sino una rápida elevación de IgG.23 En el caso de las dos especies del nuevo género Chlamydophila, compuesto por C. pneumoniae y C. psittaci, la microinmunofluorescencia es la única técnica recomendada en la actualidad para su diagnóstico sistemático.24

El primer problema clínico clave es diagnosticar NAC en los niños y luego determinar qué patógeno es responsable. El mejor predictor disponible es la edad, como orientador de posible factor etiológico de neumonía.26

Las pruebas específicas de diagnóstico etiológico se reservan sólo para aquellas situaciones en las que es importante identificar el agente causal, como en pacientes hospitalizados con neumonía moderada-grave, que cursen con agravamiento progresivo, niños inmunodeprimidos o sometidos a tratamientos inmunosupresores y brotes epidémicos, en domicilios o instituciones.27, 28

No existen hallazgos clínicos, radiológicos o de laboratorio con suficiente sensibilidad y especificidad para diferenciar la neumonía viral, bacteriana neumocócica o atípica, excepto en los estudios microbiológicos específicos en donde se aísla el microorganismo patógeno causal del proceso infeccioso pulmonar.28

Otras técnicas

En casos de pacientes con infecciones pulmonares graves y evolución clínica no satisfactoria, que incluso ameriten asistencia en la unidad de cuidados intensivos, y/o que presentan anomalías radiológicas persistentes o neumonías recurrentes lobar o multilobar, el aislamiento etiológico en la enfermedad pulmonar neumónica juega un papel importante. También el estado inmunológico del paciente está relacionado con su evolución o deterioro clínico respiratorio. Podrá ser pertinente solicitar VIH y serología para gérmenes oportunistas.

En pacientes inmunocompetentes, inmunodeprimidos donde no hay una respuesta adecuada al tratamiento inicial, es preciso tratar de averiguar cuál es el agente causal mediante la obtención de secreciones traqueobronquiales mediante lavado broncoalveolar (LBA) y fibrobroncoscopia (FB).29 El rendimiento clínico de estas técnicas y su contribución al diagnóstico son mayores en pacientes inmunodeprimidos (80%) que en pacientes inmunocompetentes.30

Tanto la fibrobroncoscopia como el lavado broncoalveolar son técnicas seguras, aunque invasivas, que pueden ser aplicadas a niños de cualquier edad o condición. Las complicaciones son mínimas y pasajeras (desaturaciones, crisis de tos, ascensos febriles). Para minimizarlas es importante la selección apropiada de los pacientes, la ejecución de la técnica por una persona experimentada que pueda realizarla con rapidez y una monitorización y oxigenación adecuada del paciente.29 La realización de toracocentesis en niños con derrame pleural permitirá obtener material para cultivo y realización de PCR.30

Diagnóstico por imágenes

En la actualidad se dispone de diversas técnicas de diagnóstico por imágenes para el estudio del tórax. La radiografía de tórax debe ser siempre el examen inicial en sospecha clínica de neumonía. Su indicación está justificada para confirmación de esta, ante dudas de diagnóstico, episodios previos de neumonías y prolongación del cuadro con escasa respuesta al tratamiento, gravedad de la neumonía o sospecha de complicaciones; de existir este último, es de utilidad la ultrasonografía (US) torácica o tomografía computarizada (TC) de tórax. La ultrasonografía permite una excelente valoración de los derrames pleurales y también puede aportar información del estado del parénquima pulmonar, pleura, pared torácica, diafragma y mediastino, es de gran utilidad en casos de neumonía necrotizante.10

Es igualmente útil para diferenciar un pequeño derrame pleural de una lesión pleural sólida o de una atelectasia. La tomografía es una excelente herramienta en la evaluación del parénquima y permite demostrar las alteraciones pulmonares en prácticamente la totalidad de los pacientes con síntomas progresivos o persistentes, su uso es limitado por la dosis de radiación que involucra y la necesidad de administrar contraste endovenoso para el análisis del compromiso pleuropulmonar.2,10 La ultrasonografía en comparación con la tomografía de tórax, evidencia mejor las loculaciones y tabiques en casos de empiemas pleurales, hallazgos que son relevantes para decidir conductas terapéuticas agresivas e intervencionistas.10

El estudio de ultrasonografía de tórax posee una sensibilidad del 100% y una especificidad del 99,7% para detectar derrame pleural, permitiendo evidenciar liquido en pleura de hasta 5 cm3.33 Mientras que, la radiografía de tórax en decúbito lateral con rayos horizontales,  permite ver líquido a partir de 50 cm3.34 Caso contrario ocurre en la radiografía de tórax postero-anterior donde para detectar derrame pleural se requiere de la presencia de mínimo 150 cm3 de liquido en pleura.10

La radiografía de tórax con proyección posteroanterior suele ser suficiente para confirmar el diagnóstico de neumonía y no es recomendable el control radiológico antes de las 3 a 4 semanas para valorar la evolución de una neumonía no complicada a menos que el paciente lo requiera antes por presentar deterioro clínico o evolución clínica no satisfactoria.12, 25

Existen dos patrones radiológicos principales de neumonía: alveolar e intersticial, el primero se ha relacionado con infección bacteriana, y el segundo, con infección viral o por gérmenes atípicos, aunque el patrón radiológico no es patognomónico del agente etiológico implicado.2
El patrón alveolar se caracteriza por consolidación lobar o segmentaria con o sin broncograma aéreo o alveolograma en la imagen. El derrame pleural (DP) casi siempre se asocia a neumonía bacteriana.10, 12

Los gérmenes típicos asociados a NAC bacteriana, relacionados con este patrón radiológico son el Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus. Estos dos últimos gérmenes están principalmente asociados a NAC complicada con derrame pleural. La etiología bacteriana de las NAC está sujeta, entre otros, a cambios provocados por la presión inmunitaria vacunal. La aparición de la vacuna neumocócica conjugada heptavalente (PCV7) ha disminuido su presencia.12

El patrón intersticial se caracteriza por infiltrados parahiliares bilaterales, difusos e irregulares, atrapamiento aéreo y/o atelectasias segmentarias o subsegmentarias, tapones mucosos y engrosamiento peribronquial. Y se puede observar en neumonías virales y no virales, por gérmenes atípicos como las provocadas por M. pneumoniae, C. pneumoniae y Legionella.10,12

La presentación radiográfica mixta, combina características del patrón intersticial y alveolar.10 Cuando el cuadro clínico progresa, adicional al compromiso intersticial es posible que los espacios aéreos se rellenen con fibrina, detritus celulares o hemorragia, lo que radiológicamente se verá representado por imágenes reticulares o retículo-nodulares asociadas a opacidades parcheadas, confluentes, con aspecto de consolidación unilateral o bilateral.10, 26  El criterio radiográfico para neumonía bacteriana tiene un valor predictivo positivo del 30% y un valor predictivo negativo del 92%.10,12, 26

Según los signos y síntomas clínicos, es difícil diferenciar entre neumonía bacteriana y viral, o entre neumonía típica y atípica. Esta diferenciación, que puede ser relativamente fácil en niños mayores y adolescentes, es más difícil en lactantes y niños preescolares.7 En niños, el compromiso alveolar en el estudio radiológico de tórax, en algunos casos puede adquirir una forma redondeada, densa, semejante a una masa, lo que se conoce como neumonía redonda, habitualmente de etiología neumocóccica.10 Si bien la presencia de síntomas como tos, decaimiento y fiebre, apoyan en forma obvia el diagnóstico de neumonía, frente al aspecto radiológico de imagen redondeada es necesario hacer el diagnóstico diferencial de estas lesiones con lesiones neoplásicas pulmonares, aunque son muy raras en la edad pediátrica. Algunos tumores pueden presentarse como masas redondeadas y constituir diagnóstico diferencial de una neumonía redonda.

botica22-F1Rx de tórax AP de NAC con patrón bacteriano (A) y patrón viral (B). A) Condensación basal derecha que borra hemidiafragma ipsilateral (signo de la silueta) preservando la línea paracardial, compatible con foco único de neumonía con patrón bacteriano en LID. Mínimo derrame pleural acompañante (flecha). B) Engrosamiento peribronquial bilateral en localización parahiliar junto a atelectasia segmentaria en LSD (flecha), con elevación de la cisura menor. Discreto atrapamiento aéreo bilateral (9 y 10 espacios intercostales derecho e izquierdo, respectivamente).

De acuerdo a esto considerar estudios radiológicos en proyección lateral o más específicos como tomografía de tórax, según impresión diagnóstica y clínica del paciente.10,12,21,25 La neumonía redonda puede ser también multifocal, lo que obliga a considerar el diagnóstico diferencial de nódulos pulmonares múltiples.12 Es la edad del niño el parámetro que más se correlaciona con el agente causal. Así, en niños mayores de 5 años la probabilidad de neumonía bacteriana es 20 veces mayor que la neumonía viral.

La radiografía de tórax no tiene suficiente sensibilidad para establecer la etiología causal de la neumonía, ya que no puede diferenciar con exactitud el patógeno implicado, sin embargo, existen patrones radiológicos que se observan más frecuentemente en infecciones pulmonares bacterianas y otros en infecciones pulmonares virales4.

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Dra. Karen Moreno Cedeño

karens.moreno@gmail.com