Estudio exploratorio de los rasgos psicológicos del paciente lúpico mediante la técnica psicodiagnóstico de Rorschach

Resumen

El objetivo de la presente investigación consistió en explorar los rasgos psicológicos de una muestra de pacientes lúpicos, mediante la técnica Psicodiagnóstico de Rorschach, con la finalidad de conocer si existen rasgos que caracterizan a dichos sujetos y mediante la comprensión de dichos rasgos, dar un aporte como parte del equipo de Psiquiatría de Enlace, a los médicos tratantes de dichos pacientes, que ayude a un manejo más adecuado del impacto psicosocial que conlleva dicha enfermedad.

La muestra estuvo constituida por 16 sujetos con diagnóstico de L.E.S. provenientes de los Servicios de Reumatología y Medicina Interna del Hospital Universitario de Caracas.

Los resultados encontrados indican la presencia de los siguientes rasgos psicológicos: Improductividad a nivel ideativo, pobre capacidad de simbolización, pensamiento concreto. Tipo vivencial coartativo intratensivo. Represión de necesidades afectivas y de sus impulsos. Excesiva tendencia hacia el control lógico y racional de la emocionalidad. Tendencia al establecimiento de relaciones interpersonales “formales” y superficiales, que a su vez esconde una fuerte necesidad de dependencia. Por otra parte, los resultados demuestran la necesidad de la inclusión del psicoterapeuta, en el equipo de salud tratante de estos pacientes.

Palabras claves: Capacidad de Simbolización – Necesidades Afectivas-impulsos- Represión- Psiquiatría de Enlace

Introducción

La presente investigación constituye un estudio interdisciplinario realizado entre las especialidades de Medicina Interna y Psicología Clínica del Hospital Universitario de Caracas.

La intención de este trabajo consistió en estudiar a través de un enfoque integral la patología del Lupus Eritematoso Sistémico (L.E.S.), incluyendo sus aspectos somáticos y psicológicos, e integrando en la labor terapéutica el aporte que puede brindar el psicoterapeuta del Equipo de Psiquiatría de Enlace al Servicio de Medicina Interna. El planteamiento fue entonces, el análisis de los aspectos psicológicos que pudiesen estar relacionados con el padecimiento de dicha enfermedad.

Desde la primera descripción del L.E.S. en 1872, se ha destacado la afección neurológica y psiquiátrica de la misma, enfatizándose en los síntomas neuropsiquiátricos; sin embargo, muy poca atención se ha prestado a nivel mundial, al estudio de los aspectos psicológicos (rasgos psicológicos), que podrían estar asociados al padecimiento del L.E.S. Dado que el estudio de los aspectos psicológicos asociados al L.E.S., constituyen el objetivo de la presente investigación; se ha tomado como marco de referencia teórico, los desarrollos realizados por diferentes autores, quienes de una u otra manera, se han aproximado a la comprensión del fenómeno del “sufrimiento moral” del ser humano y su relación con el padecimiento de enfermedades somáticas. Entre estos autores cabe mencionar a José Luis Vethencourt⁽¹⁾, Fernando Rísquez⁽²⁾, Otto Lima Gómez⁽³⁾, David Liberman⁽⁴⁾ y Hans Seyle⁽⁵⁾, este último, padre de la ya conocida “Reacción de alarma” que lleva su nombre.

Todos estos autores coinciden en el planteamiento de que gran cantidad de enfermedades somáticas, están relacionadas con eventos vitales dolorosos y/o estresantes, que comprometen la vida emocional del paciente, siendo dichos eventos precedentes al padecimiento de la enfermedad. La idea que quiere enfatizar, consiste en que cada persona tiene una forma particular, “personal”, de enfrentar el sufrimiento y, que muchas enfermedades son el resultado en parte, de 1a inadecuada manera de vivirlo o de una incapacidad de vivenciar psicológicamente, situaciones dolorosas o angustiantes. Este sufrimiento, al cual no se le permite una expresión psicológica-emocional, consigue como canal de expresión su cuerpo, mediante la somatización.

Resulta de suma importancia señalar que la concepción teórica sostenida por los autores antes mencionados, se encuentra muy alejada del establecimiento de relaciones “causa-efecto” para la comprensión de los aspectos psicológicos relacionados con la enfermedad. Todo lo contrario, su planteamiento nace del concepto de multifactorialidad, siendo éste solo una forma de aproximación a la comprensión de los múltiples factores incidentes en la enfermedad, es decir, la aproximación desde el punto de vista psicológico.

Para concluir, siendo el L.E.S. Una enfermedad auto inmune, de naturaleza inflamatoria y compromiso sistémico, cuya etiología se considera actualmente multifactorial^{(6, 7, 8)}; el objetivo del presente trabajo consiste en evaluar en que medida, algunos rasgos psicológicos de estos pacientes intervienen en la forma en la que éstos manejan las situaciones estresantes y dolorosas. Lo que nos permitiría teorizar que la enfermedad podría comprenderse en parte, como una consecuencia del inadecuado manejo de los afectos y emociones por parte de estos pacientes.

Método

1.- Diseño.
El diseño a utilizarse en la presente investigación es de tipo exploratorio, descriptivo y expofacto de campo.⁽⁹⁾

2.- Problema.
El problema planteado en la presente investigación, consiste en evaluar los rasgos psicológicos de una muestra de pacientes lúpicos y determinar si existe o no relación entre dichos rasgos y el padecimiento del L.E.S. Se evaluará entonces, la posible relación entre dos aspectos de la enfermedad a estudiar: el psicológico y el somático.

El aspecto psicológico, representado por los rasgos psicológicos, medidos a través del Test Psicodiagnóstico de Rorschach.⁽¹⁰⁾
El aspecto somático, representado por el padecimiento del L.E.S., medido a través de su evolución, recogidos en la historia clínica ARAMIS y de las pruebas de laboratorio pertinentes. El planteamiento de la relación a estudiar es el siguiente:

De existir relación entre los aspectos psicológicos (rasgos psicológicos) y una enfermedad orgánica como el L.E.S., entonces; es probable encontrar rasgos psicológicos comunes entre los pacientes que padecen de L.E.S.

3.- Población y Muestra.
Se utilizó la población cautiva de los pacientes que reunían los criterios de diagnóstico de L.E.S (1982) ⁽¹¹⁾ de los Servicios de Reumatología y Medicina Interna del Hospital Universitario de Caracas, durante el lapso Agosto 1989-Mayo 1990. El muestreo fue no probabilístico intencional. Se seleccionaron 16 sujetos, a todos ellos les fue realizada la historia clínica ARAMIS, esta muestra no discrimina entre cronicidad de la enfermedad, edad, ni sexo; en función de la población. Fueron excluidos pacientes con abuso de alcohol y/o drogas psicotrópicas, traumatismos craneo-encefálicos con amnesia por más de 24 horas, enfermedad sistémica cerebral que no tuvieran relación aparente con el L.E.S.

4.- Instrumento.
El instrumento utilizado en la presente investigación fue la técnica Psicodiagnóstico de Rorschach, empleada para el estudio de los rasgos psicológicos de los sujetos de la muestra. Se trata de un test proyectivo creado por Hermann Rorschach (1884-1922), médico suizo quien dedicó gran parte de su vida profesional al estudio de los rasgos y dinámica de la personalidad, resaltando que el enfoque propio del autor se hallaba orientado en una idea global de la personalidad y la interrelación de sus aspectos entre sí. Esta técnica ha sido considerada por gran número de psicólogos clínicos a nivel mundial, como uno de los instrumentos más recomendables cuando el objetivo sea obtener información clínica acerca de la personalidad de un individuo. Su difundido uso es lo que ha determinado su validez clínica.

5.- Procedimiento.

Se realizó una entrevista a cada uno de los sujetos de la muestra, con la finalidad de crear condiciones de rapport necesarias para la administración de la prueba.
Administración del instrumento, incluyó las fases de “Asociación libre” y de “Encuesta”.
Se procedió a la corrección de la prueba para cada uno de la muestra, esta corrección incluyó el análisis de las proporciones cuantitativas, siguiendo la técnica propuesta por Klopfer y Davidson.⁽¹²⁾
Análisis de resultados: Se tomaron los items significativos que evalúa el test y se elaboraron tablas y gráficos de frecuencias que presentan los resultados de la muestra de los sujetos.

Discusión de Resultados

Esta discusión tendrá como foco, por una parte, la interrogante planteada en el presente trabajo: ¿Existe relación entre los rasgos psicológicos de pacientes lúpicos y el padecimiento de la enfermedad? Y por la otra, lo observado en nuestra experiencia como integrantes del equipo de Psiquiatría de Enlace y lo reportado por los médicos tratantes de los pacientes lúpicos.

Resulta de cabal importancia referir la experiencia que plantean los médicos tratantes, ya que son ellos quienes mantienen el contacto diario y directo con el paciente lúpico y su sufrimiento. Son estos especialistas, quienes en su labor curativa, se ven enfrentados a dificultades en la relación médico paciente al tratar a personas con L.E.S., ya que esta enfermedad se presenta como una patología “gris”, confusa, crónica, de etiología multifactorial, en donde resulta difícil comprender el porqué de esta auto-destrucción. Generalmente el paciente espera que la solución a su problema sea inmediata y sin esfuerzo, esperando que sea el médico tratante quien tenga en sus manos la cura de la misma y, paradójicamente, en muchos casos desconfía de éste y no colabora con su tratamiento. Llama la atención como,cuando ocurre la aparición de las crisis estos pacientes manifiestan mucha dependencia del médico, al punto que paralizan su actuación, llegando a impotentizarlo, aumentando sus quejas somáticas y sus demandas, lo cual podría interpretarse como esta expresión de los sentimientos de rabia y resentimiento por la salud perdida que posee el otro.

De alguna forma queremos aproximarnos a la comprensión, tanto de estos pacientes para ayudarlos a afrontar el impacto psicosocial que conlleva esta enfermedad, como al médico tratante, enfatizando una vez más la concepción del hombre como unidad bio-psico-social, que desde principios de la humanidad se ha venido planteando.

Pudiera sostenerse que una de las caracteristicas resaltantes de estos pacientes, sería la forma como manejan sus afectos. Son individuos que tienden a negar, reprimir o a no desarrollar sus necesidades afectivas, de manera tal que no tienen consciencia de las mismas. Llevando esto a una pobre expresión de sus sentimientos y emociones. Es probable que esto se derive de experiencias tempranas, en donde, la función materna, que aunque presente, no fue lo suficientemente cálida y contenedora, para permitirles una adecuada integración y expresión de las ya mencionadas necesidades de afecto.

Esta carencia básica, no les ha permitido desarrollar una adecuada capacidad de simbolización, que los lleve a desarrollar fantasías, deseos e imaginación, es decir, todo aquello que esté relacionado con la emoción, predominando en ellos el control lógico en todas sus situaciones vitales. No obstante, algunos de los sujetos estudiados tienen ciertos recursos afectivos potenciales, que les puedan permitir la aceptación de sus impulsos y deseos, y de esta forma un modo de vida más espontáneo y menos rígido. Son personas que han logrado obtener cierto grado de coherencia, que les permite establecer contacto con el medio y a reaccionar formalmente a las situaciones que éste les plantea, pero en detrimento de un verdadero y profundo compromiso afectivo. Tienden a ser reprimidos y conformistas intentando vivir de forma convencional y formal. Por la necesidad de ser aceptados, se vuelcan a cumplir los deseos del otro, llegando a aceptar tanto lo que son normas, deberes y disciplinas que se hacen rígidos, concretos y estereotipados, perdiendo espontaneidad emocional con sus contactos interpersonales, a esto se refiere Liberman cuando plantea el concepto de “sobreadaptación” ya mencionado en el Marco Teórico.

Esta adaptación al con censo social, no implica necesariamente, que sean amigables y que se relacionen fácilmente con el otro. Por el contrario, la actitud social es una postura formal como resultado de su necesidad no consciente de dependencia.
Adoptan actitudes de excesiva responsabilidad, buscando satisfacer las demandas de los otros, con una fachada de omnipotencia que encubre, tanto una fuerte necesidad de protección y seguridad, como hostilidad y desconfianza hacia las personas de quienes necesitan depender.

Como hemos hecho referencia anteriormente, los pacientes estudiados, tienen dificultad para integrar experiencias de fuerte carga emocional y para elaborarlas intelectual y afectivamente. Es así como al no poder hacer consciencia de sus necesidades afectivas, de sus impulsos agresivos y sexuales y de sus deseos, por la gran angustia y sufrimiento que éstos le producen a nivel psicológico, derivan al cuerpo este monto de sufrimiento apareciendo la somatización como defensa. Con respecto a esto Liberman⁽¹⁾ plantea que la falla básica en la relación madre-hijo en los primeros años de vida, trae como consecuencia trastornos en la imagen corporal caracterizados por la falta de integración entre lo que siente en el cuerpo y lo que se vive a nivel emocional. Se da entonces una escisión mente-cuerpo, resultando este último el depositario donde se coloca, lo que no puede elaborarse a nivel ideativo-afectivo.

Por ello se presenta en estos pacientes, un trastorno en la capacidad de simbolización, la cual es la responsable de esta elaboración ideativa y emocional de las experiencias vitales, sobre todo las conflictivas y dolorosas. Al fallar esta función “la emoción lejos de registrarse y lograr una transformación en palabras condensadoras de imágenes, se deriva por vía somática”.⁽⁴⁾

Cada individuo tiene una forma personal de manejar su sufrimiento y puede decirse que muchas enfermedades, son el resultado de una inadecuada manera de enfrentarlo o de una incapacidad de vivenciarlo a nivel psicológico. Este sufrimiento al cual no se le permite una expresión emocional, consigue como canal de expresión el cuerpo. Con respecto a lo expuesto, Vethencourt plantea “en la medida que la dificultad existencia sea asumida y vivida como tal, en el nivel que le corresponda, tenderá mucho menos a inducir la aparición de una somatización’’.⁽¹⁾

Luego de haber realizado esta aproximación a la comprensión del paciente lúpico, podemos entender la dificultad que representa su tratamiento, ya que se apegan mucho al médico pero por otra parte se presentan desconfiados ante éste, mostrando su hostilidad y resentimiento encubiertos, todo esto el paciente lo hace de forma no consciente, por lo tanto sus quejas y demandas deben ser entendidas como 1a expresión de su dificultad afectiva y no van dirigidas a la persona del médico como tal. Esta comprensión puede ser clarificadora al tratante en su función cura ti va. Por lo que recomendamos una actitud tolerante, invitando al paciente a que haga consciencia de su sufrimiento a nivel psicológico, es así como resultaría de gran utilidad tanto al paciente como al médico, la indicación de tratamiento psicoterapéutico, sobre todo durante las crisis que es cuando hay una intensificación de toda la sintomatología.^{(13, 14)}

Conclusiones

Los sujetos de la muestra estudiada se caracterizan por presentar los siguientes rasgos psicológicos:

Improductividad a nivel ideativo, implicando esto en bajo rendimiento en las capacidades creativas, asociativas y de fantasía. Esto se asocia más a que dichos pacientes cuentan con pocos recursos emocionales e ideativos (represión) y menos al hecho de que sean deficientes mentales, lo que está afectado es la capacidad de simbolizar que no les permite expresar en palabras sus emociones y sentimientos. También puede explicarse por procesos depresivos reactivos a la enfermedad. Tienden a ser rígidos en su modo de percepción, a tener un pensamiento concreto y por tanto a presentar dificultad para encontrar diferentes alternativas de solución. Tienen capacidad para ver el mundo de acuerdo al consenso social. La velocidad de sus procesos metales es adecuada.
Predomina en estos sujetos un tipo vivencialcoartativo, Intratensivo, queriendo decir esto, que en su mayoría son individuos introvertidos con dificultad para expresar sus emociones y afectos, careciendo de recursos internos que les permitan establecer relaciones interpersonales empáticas, a la vez que se les dificulta la elaboración afectiva e intelectual de sus situaciones vitales.
Tendencia a la represión o al pobre desarrollo de sus necesidades afectivas, de modo tal que no tienen consciencia de las mismas. De esta forma manifiestan una actitud de relativa independencia y gran responsabilidad que encubre tanto una fuerte necesidad de protección y seguridad, como hostilidad y desconfianza hacia las personas de quienes necesitan depender, siendo esta dinámica inconsciente para el paciente. Así mismo se encontró que en su mayoría, estos sujetos no manifiestan angustia por sus carencias afectivas. Por otra parte tienden a reprimir y a no gratificar sus impulsos agresivos y sexuales. Todo esto sugiere la siguiente hipótesis: Al no poder hacer consciencia de sus necesidades afectivas, de sus impulsos y deseos por la gran angustia y sufrimiento que estos le producen a nivel psicológico, derivan al cuerpo este monto de sufrimiento, apareciendo la somatización como defensa. (Ver Gráfico N° 1).
En su gran mayoría son individuos constreñidos, es decir que muestran una excesiva tendencia por la necesidad de control lógico y racional de la emocionalidad, lo que los lleva a ser rígidos e inhibidos, es decir con gran dificultad para ser espontáneos emocionalmente. No obstante, son capaces de convivir con el otro en su medio social, manteniendo relaciones interpersonales “formales” y superficiales, pero encontrando dificultad para establecer estrechos y profundos vínculos afectivos. (Ver Gráfico No 2).

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Resulta importante señalar, que no puede concluirse que los rasgos psicológicos encontrados en esta muestra de pacientes, sean específicos del L.E.S. Resultados similares han sido encontrados en estudios realizados con pacientes que presentan otras patologías orgánicas. Lo que sí puede concluirse es que un conjunto de rasgos psicológicos como los encontrados en el presente estudio, es común a pacientes que sufren de ciertas enfermedades conocidas como psicosomáticas o aquellas en las cuales la somatización juega un papel importante en su formación.

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