Breves comentarios sobre epidemiología sociocultural

Básicamente, Menendez (2008:6,7) comenta que la epidemiología sociocultural se caracteriza en  particular por 3 rasgos; en el primero de ellos se plantea la necesidad de incluir en los estudios de los procesos de salud/enfermedad/atención también aspectos culturales, económico-políticos, biológicos y ecológicos:

En primer lugar, por plantear la necesidad de incluir en los estudios de los procesos de salud/enfermedad/atención (de ahora en adelante procesos s/e/a) no sólo los aspectos sociales, sino también los culturales y los económico-políticos, junto, por supuesto, con los biológicos y ecológicos (Ibíd: 6,7).

Ante el comentario anterior, estamos de acuerdo con la propuesta de incorporar los aspectos ya aludidos, y creemos que una vía que puede permitir incluir aspectos sociales, culturales y económico-políticos, con los biológicos y ecológicos, es precisamente, la utilización de los principios (en mutuo apoyo y vinculación) de la epidemiología y antropología.

A partir de este apoyo conjunto, y una vez organizado, ubicado, y correlacionado de manera crítica y operativa la vinculación entre las dos disciplinas señaladas con anterioridad, nos atrevemos a sugerir que también sería posible empezar a explorar otras teorías, categorías, y unidades de análisis enmarcadas en otros campos de las ciencias sociales. Creemos que éstas últimas deben ser acotadas con cautela, y deben examinarse a profundidad para explicar el porqué son consideradas como determinantes o prioritarias, y cuál es la aportación que pueden brindar a la epidemiología sociocultural.

Lo anterior se menciona debido a la gran extensión, vastedad y amplitud de conocimiento, definiciones técnicas, y modelos que le dan cimiento a los campos científicos sociales (y a sus subdisciplinas derivadas), y que pueden ser asociados a dicha epidemiología sociocultural en cuestión.

Un ejemplo de lo anterior se encuentra en la misma área de antropología, al indagar sobre los cientos de rasgos culturales definidos por autores tales como Murdock (1994). Esta clasificación deriva de una sola área científica. Faltarían explorar decenas (sino es que centenares) de niveles, procesos, fenómenos, o modelos enmarcados en las disciplinas de sociología, ciencias políticas, economía, o geografía, por citar sólo algunos sectores específicos.

Por lo tanto, y debido a la gran abundancia de aspectos sociales, culturales, económicos, políticos, biológicos y ecológicos que podrían ser incluidos, insistimos que deben acotarse con prudencia.

Respecto al segundo aspecto el autor citado (Ibíd:7) propone incluir cuestiones estadísticas y cualitativas:

En segundo lugar, por proponer un tipo de trabajo que realmente utilice y articule las aproximaciones estadística y cualitativa (Ibíd:7).

Si bien concordamos con este punto, creemos que se hace necesario que, tanto los antropólogos y epidemiólogos experimentados que examinan cuestiones relacionadas con epidemiología sociocultural, puedan explorar a profundidad (a manera de invitación) la aproximación del otro especialista, y retomar una postura crítica que permita reconocer sus límites personales ante otras esferas de conocimiento muy especializado, y para las cuales no fueron formados.

Un ejemplo de lo anterior sería el antropólogo experimentado en cuestiones cualitativas, y el cual empiece a indagar en rubros de epidemiología relacionadas con las esferas de la estadística descriptiva (distribución de frecuencias, medidas de tendencia central, medidas de variabilidad), o bien, en la estadística inferencial, ya sea en el área del análisis paramétrico (coeficientes de correlación, regresión lineal, o análisis de varianza), en el análisis no paramétrico (chi cuadrada, coeficientes de Spearn y Kendall, y coeficientes para tabulaciones cruzadas), o inclusive, en los análisis multivariados (ver a Hernández et al., 2010).

En el mismo sentido, puede examinar las escalas de medición (nominal, ordinal, de intervalo, de razón), el cálculo de proporciones, tazas y razones, así como en las medidas de frecuencia (mortalidad general, mortalidad específica), las medidas de morbilidad (prevalencia, incidencia), las medidas de asociación (de diferencia, de razón), o bien, en medidas de impacto potencial (riesgo atribuible, fracción prevenible) (ver a Moreno et al., 2000), por referir sólo algunos fundamentos cuantitativos. Inclusive, podría inspeccionar la clasificación de estudios epidemiológicos (ensayo aleatorizado, pseudo experimentales, cohortes, casos y controles, estudio de encuesta, y/o el ecológico o de conglomerado) (ver a Hernández et al., 2000), por ejemplo.

El mismo caso sería para el epidemiólogo, interesado en explorar aspectos cualitativos, metodológicos, y sistemas teóricos inmersos en la disciplina de antropología, tales como rasgos culturales, muestreo en investigación cualitativa, informantes clave, grupos focales, subculturas y contraculturas, etnografía, particularismo histórico, aculturación, evolucionismo unilineal, evolucionismo multilineal, interacciniosmo simbólico, materialismo cultural, relativismo cultural, etnocentrismo, el punto de vista del actor, la fenomenología, la teoría fundamentada, o bien, el concepto del padecimiento desde el punto de vista subjetivo, por mencionar sólo algunas ideas.

Si bien consideramos que cada investigador fue formado dentro de una esfera de hipótesis, procedimientos, ideologías, valores, normas, y patrones propios de su propia disciplina científica (antropología y epidemiología, específicamente), y con sus respectivas limitaciones operativas con respecto a otras áreas especializadas, nosotros sí consideramos que sería conveniente que el experto de cada bando inspeccione, rastree o indage sobre los variados aspectos de la otra disciplina que le puedan ser útiles.

Lo anterior sin duda, retomando un enfoque de complementariedad (y que el mismo investigador crea prudente), aunado a una búsqueda de diálogo que facilite dicha articulación cuantitativa y cualitativa. Dentro de éste último criterio podrían también incluirse (de alguna manera) propuestas interdisciplinarias, transdisciplinarias y multidisciplinarias de otras asignaturas sociales. Y sobretodo, reiteramos, con una postura abierta para aproximarse a la comprensión del punto de vista del otro compañero especialista.

Referente al tercer punto, se menciona que:

Y tercero, por la aplicación de un enfoque relacional que incluya no sólo los diferentes factores que operan respecto de un problema determinado, sino que incorpore el conjunto de actores sociales significativos que viven, sufren y actúan respecto de dicho problema (ibíd:7),         

Consideramos que las ideas del párrafo anterior deben ser reflexionadas sobretodo por los profesionales de las áreas biomédicas, epidemiólogos, químicos, farmacobiólogos, biólogos o ecólogos que abogan por el método científico experimental, cuantitativo, positivista y/o neopositivista; ampliamente enmarcado en la biomedicina, y en las ciencias de la salud que tienen cimientos en los procedimientos y métodos químicos y matemáticos tradicionales.

Sobre la siguiente afirmación también tenemos comentarios:

Reiteradamente, procesos culturales de alta complejidad son excluidos o convertidos por los epidemiólogos en variables esquemáticas y empobrecidas. A su vez, la  mayoría de los antropólogos  no describen ni analizan las características y proceso biológicos de los padecimientos (Ibíd:7).

En referencia a lo anterior, creemos que el entendimiento de los enfoques de disciplinas diferentes a las que hemos sido formados podría dar bases para entender una parte de dichos procesos culturales de alta complejidad, sobretodo para los profesionales que no han sido formados en el marco de la ciencia de la cultura, o punto de vista antropológico. El mismo ejemplo sería para el antropólogo que pretende entender los procesos biológicos de las enfermedades, la perspectiva de la química, la bioquímica, la patología, la infectología, la bacteriología, o bien, el de la estadística paramétrica y no paramétrica.

Aún considerando todo lo ya explicado en los párrafos anteriores, tampoco debemos olvidar las limitaciones metodológicas, identidad y cimientos científicos de nuestras formaciones de origen. Por ejemplo, en el estudio de la licenciatura y posgrado en química, se necesitan muchos años (incluso décadas) para entender los parámetros avanzados de la disciplina, y toda la diversa gama de elementos, estructura de átomos, fórmulas, mezclas, compuestos, y sus miles (o incluso millones) de combinaciones posibles de dichos compuestos, mezclas, y de sus reacciones derivadas. El mismo caso es para la compresión de la intrincada teoría social avanzada en el rubro de las ciencias sociales.

La invitación queda abierta para explorar la esencia de ambas disciplinas (antropología y epidemiología). E inclusive, para indagar las bases, estructura, y fundamentos de otras disciplinas científicas, y confrontar sus postulados vigentes, con el fin de aportar nuevas ideas que puedan hacer posible dicha articulación, y reforzar el marco de la misma epidemiología sociocultural.

Agregaríamos que es necesario realizar una indagación profunda enfocada no solamente a tratar de encontrar las complementaciones en ciertas orientaciones, sino también, dirigida a examinar puntos contradictorios entre corrientes teóricas opuestas, en confrontación, o en conflicto.

A manera de ejemplo, el explorar discusiones sobre los puntos vigentes del positivismo, el neopositivismo, los modelos cuantitativos, los conceptos bioquímicos, o los parámetros e indicadores matemáticos utilizados en epidemiología, y sus puntos contradictorios o de incompatibilidad ante muchas de las propuestas enmarcadas en el área de las ciencias sociales.

También sería interesante verificar qué otras especialidades de dichas ciencias podrían tener compatibilidad ante la epidemiología y antropología.

Sin duda, otras especialidades podrían aportar (a manera de articulación) marcos teóricos, metodológicos y conceptuales a dicha epidemiología sociocultural, como por  ejemplo, la antropología psiquiátrica (Guyotat, 1994) o bien, la geografía de la salud, y dentro de ésta, los tipos de difusión espacial (Haggett, 2000), así como el diseño de mapas topológicos, de intervalos de clase, de isolíneas y/o de casos (Fuentes, 1989). Lo anterior  sobretodo, con el fin de entender causas, difusión endémica, o la expansión epidémica de las enfermedades en diversas escalas territoriales, utilizando modernos sistemas de información geográfica y percepción remota.

Inclusive, podrían ser de utilidad los estudios sobre la ecología de las enfermedades, los atlas médicos, los análisis asociativos, o bien, la distribución de los niveles de salud y enfermedad como indicadores sociales (Olivera, 1993:11).

Asimismo, pueden reforzar obras afines los fundamentos positivistas, interaccionistas sociales, estructuralistas y postestructuralistas, ampliamente explicados por autores como Gatrell (2006), y enmarcados en el área de geografía de la salud. También, resultados interesantes derivarían al considerar subdisciplinas tales como la geografía cultural del cuidado de la salud (Gesler, 1992), y todo el marco conceptual referido en los sistemas de cultura, las regiones culturales, la ecología cultural, el espacio social o bien, el lugar y paisaje (Ibídem).

También invitamos a que el especialista que estudia cuestiones de epidemiología sociocultural pueda reconocer, ante sí mismo, el nivel de conocimiento y experiencia que tienen ante la disciplina ajena que trata de articular; es decir, el epidemiólogo que analice sus límites de discernimiento y erudición con respecto a la antropología, y viceversa con el antropólogo.

No olvidamos resaltar la gran importancia que tiene el establecer generalizaciones por parte de la epidemiología (sobretodo con indicadores, variables y fórmulas estadísticas) con el fin de otorgarle un enfoque práctico y útil para frenar la expansión de endemias, epidemias y pandemias, evitar su diseminación, y combatir la morbilidad y mortalidad lo más pronto posible. En este sentido, resulta indispensable reconocer también el papel que tiene la generalización de la metodología científica bioquímica y los datos cuantitativos utilizados por los académicos especializados en cuestiones de epidemiología.

Se aclara que con lo anterior, no negamos la trascendencia de los estudios de caso, el trabajo con informantes clave o grupos focales, o los estudios etnográficos e históricos de corte cualitativo, en escalas locales o regionales. Al contrario, dichos estudios podrían ser complementarios y resaltar los factores, elementos, procesos, comportamientos, costumbres o hábitos que condicionan o determinan patologías epidémicas en culturas, subculturas, contraculturas, clases sociales, o en grupos específicamente determinados por el investigador.

Reiteramos la prioridad que tiene el utilizar categorías universales en epidemiología, así como su lenguaje derivado, el cual puede ser fundamental para diversos sistemas de salud de un país, o de diálogo y comunicación en un mismo idioma técnico entre varios países; ejemplo de ésto sería el estudio de la epidemia de SIDA por instituciones de salud, tanto estadounidenses como mexicanas en ambos lados cerca de sus fronteras, o bien, en los bordes fronterizos entre México y Guatemala.

Se agrega que, aunque la antropología no se utilice actualmente de manera prioritaria en las instituciones gubernamentales de salud en México con el fin evitar la expansión de epidemias, en la prevención de enfermedades crónico-degenerativas (diabetes, cáncer, obesidad, cardiovasculares o hipertensión, por ejemplo), o en la investigación de malestares endémicos que continúan provocando alta morbilidad y mortalidad, creemos que sería relevante considerar estudios y metodologías enmarcadas en dicha antropología para entender rasgos culturales y atributos nocivos o destructivos en el ámbito de la salud, la prevención, la enfermedad y la atención.

Aclaramos, sin embargo, que nuestra propuesta no va enfocada a integrar culturas, subculturas y segmentos de población a la ideología, hegemonía, poder, y dominio de grupos económicos y políticos locales, regionales o nacionales, ni de difundir la doctrina y postulados biomédicos como la única alternativa. Sino más bien, la propuesta es enfatizar la importancia que puede tener la antropología en el ámbito de la salubridad.

Por experiencia personal en trabajo de campo confirmamos que, a veces, sólo es posible obtener datos de los informantes que se pueden; y en ésto intervienen una serie de factores que van más allá de las manos o voluntad del investigador, tales como conflictos políticos y religiosos, situaciones de violencia y narcotráfico, confrontaciones entre grupos comunitarios, o bien, por apatía y rechazo de residentes hacía gente extraña y externa, o ante administradores de gobierno y/o sus representantes debido a la continuidad de prácticas de corrupción, estafa o engaño disfrazadas o incluidas en variados mecanismos y políticas públicas de desarrollo, con claros objetivos de aculturación (por citar sólo algunas limitantes observadas).

Lo anterior no significa que no sea válido (desde el punto de vista de las ciencias sociales) la información que se obtiene de estos informantes clave que se pueden. Esta información es fundamental para detallar y distinguir rasgos o categorías que se quieren delimitar, sobretodo debido a que dichos informantes forman parte de la cultura, y podrían conocer (consciente o inconscientemente) sistemas, procesos, o rituales que se pretenden estudiar.

No negamos que existen informantes clave prioritarios, como por ejemplo, los curanderos o chamanes para el caso de la medicina tradicional, los principales dirigentes políticos locales para los estudios de hegemonía, poder y dominación, o bien, los sacerdotes o pastores para estudiar cuestiones de religión y/o de sectas destructivas.

Resulta claro que sería lo ideal obtener los datos de los informantes claves adecuados; sin embargo, a veces nos encontramos condicionados,  restringidos, o cercados por las circunstancias citadas con anterioridad, y muchas otras más que van más allá de la voluntad del investigador.

En lo referente a la confiabilidad y calidad de datos de encuestas:

En ninguno de los casos señalados observamos una reflexión metodológica por parte de los investigadores que diseñaron y aplicaron estas encuestas –y que trabajan en los dos principales institutos nacionales de salud– respecto de la confiabilidad de los datos estadísticos obtenidos, ni sobre su calidad, pese a que por lo menos una parte de dichos datos contradicen no sólo los datos de las estadísticas vitales, sino también el sentido común de cualquier persona que viva en México (ibíd:31).   

Solamente queremos agregar qué, muchos de nosotros trabajamos con las cifras oficiales debido a lo complejo y costoso que saldría aplicar, por nuestra cuenta, encuestas, censos y muestreos a nivel estatal, regional o nacional. Aún estando limitada la información y datos que existen o se encuentran disponibles, no negamos la posible falta de confiabilidad y calidad para este tipo de escalas territoriales.

Como ejemplo de lo anterior, hemos confirmado en entrevistas realizadas a empleados clave encargados de registrar datos censales en municipios del Estado de México, y que laboraban para el Instituto Nacional de Estadística, Geografía en Informática (INEGI), cómo algunos trabajadores inventaban los datos de los cuestionarios (de un día para otro) cuando tenían atraso en el levantamiento censal; lo anterior sin salir a campo, o platicar con la población blanco al que iba dirigido el instrumento mencionado.

Puntualizamos que, debido a la gran cantidad de años de estudio, de experiencia laboral, y de madurez intelectual que se necesitan (tanto en el campo de la epidemiología, como de la antropología), a veces resulta un verdadera tarea épica realizar, en la práctica real, dicho trabajo interdisciplinario. Por lo tanto, uno de los puntos determinantes a fomentar, es precisamente, la búsqueda de dicha complementación pero sobretodo, tratando de entender el idioma, identidad y visión de mundo de los profesionales que abogan y practican otras disciplinas.

Enfatizamos la necesidad de que el epidemiólogo pueda meditar y deliberar acerca de los postulados relacionados con la ciencia de la cultura, y sobre las diversas representaciones preventivas y saberes populares que se presentan en diversos grupos sociales o población en general, así como también, con respecto a otros rasgos importantes que, a juicio del investigador, podrían ser acotados y analizados dentro del marco antropológico, relacionados con la temática en cuestión.

Sería también interesante el estudiar el grado de aceptación, respeto, comprensión y conocimiento que personal biomédico tiene ante los saberes preventivos, tratamientos, y entidades nosológicas tradicionales (por enfatizar sólo algunos de los elementos que pueden ser examinados).

El estudio anterior puede incluir, desde médicos generales que laboran en instituciones de salud de gobierno, hasta epidemiólogos que realizan diversos proyectos en centros de investigación, y en el ámbito docente del nivel superior y posgrado.

Agregamos que sería prudente revisar las propuestas elaboradas en los años sesentas, setentas, ochentas y noventas de autores tales como Aguirre Beltrán (1980, 1994a, 1994b), Soberón (1988a; 1988b; 1988c), Sepúlveda (1988), Nahmad (1988), Elú de Leñero (1982),  Hernández (1984), Foster (1980), Zolla, (1988), Lozoya (1988), o López Austin (1984, 1996), cuyos trabajos abordaron panoramas relacionados con programas de desarrollo y salud, o bien, esquemas vinculados con la interacción entre personal biomédico y grupos étnicos (y/o terapeutas tradicionales), e inclusive, la historia, tipos y causas de las principales enfermedades y padecimientos en México.

Confirmamos cómo nuestra postura sigue abogando por los estudios que continúan rescatando elementos, costumbres y cosmovisiones relacionadas con la estructura médica de grupos étnicos, de habitantes de descendencia africana y mestiza, y/o de las diversas subculturas que pueden ser reconocidas en la Republica Mexicana.

También se añade la necesidad de tomar en cuenta los cimientos del relativismo cultural, el confrontar la aculturación integrativa (ver a Nahmad, 1988), así como discutir las posturas de control que han estado inmersas en diversas políticas públicas en el área de la salud en México, así como la forma en que estas políticas han impedido tomar en cuenta (de una u otra manera) las complejas y contrastantes expresiones tradicionales.

Finalmente, existen otras ideas y rubros relacionados con la temática en cuestión, sin embargo y debido a la amplia extensión de éstos, su confrontación se deja para estudios posteriores.

Como se observó, los fundamentos son vastos y complejos. Consideramos que el esquema explicado con anterioridad puede ser de utilidad para el personal biomédico y especialistas de diversas áreas médicas (incluyendo epidemiólogos), interesados en estudiar a la enfermedad desde el enfoque de las ciencias sociales, y/o para construir o proponer nuevas nociones que refuercen la vinculación entre epidemiología y antropología.