32.- Infecciones respiratorias
Las infecciones respiratorias constituyen una de las causas mas frecuentes de consulta ambulatoria en la actualidad.
En Venezuela ocasionan más de 2 millones de consultas al año representando el 13.3% de la morbilidad general. Dentro de estas la amigdalitis representa el 32 %, la Otitis el 21%, la rinofaringitis aguda el 20%, la bronquitis el 14% y la faringitis el 13% para el año 2010.
La vía respiratoria es considerada como una unidad funcional y anatómica, no obstante las infecciones de las vías respiratorias que ocurren en la comunidad y que son motivo de consulta , las podemos agrupar en:
- Infecciones de vías respiratorias superiores.
- Infecciones de vías respiratorias inferiores.
Infecciones de las vías respiratorias superiores
Otitis externa
Inflamación de las estructuras que conforman el conducto auditivo externo (CAE) y el pabellón auricular. Esta infección en general se relaciona con factores irritantes de la piel, lo que permite la sobre infección con Pseudomona aeruginosa.
Otro de los gérmenes involucrados Staphylococcus aureus. La Diabetes puede favorecer y agravar este tipo de patología.
Manifestaciones clínicas
Dolor intenso y progresivo desencadenado por presión sobre el conducto auditivo externo. Puede haber supuración y ocasionalmente mal olor.
Tratamiento
- Limpieza Sistemática.
- Analgésicos antiinflamatorios no esteroideos.
- Esteroides indicados en forma de solución otica.
- Antibióticos que cubran los gérmenes presentes, pudiendo utilizarse Sultamicilina, amoxacilina/clavulanico, cefalosporinas, En casos severos puede considerarse el uso de quinolonas.
Otitis Media aguda (OMA)
Inflamación de la mucosa y de las estructuras del oído medio, pudiendo o no existir secreciones exudativas a ese nivel.
Generalmente ocurre como complicación del resfriado común (63% a 75%). Los gérmenes más frecuentes son S. pneumoniae, H. Influenzae, M. Catarhalis, S. piógenes.
Manifestaciones clínicas
Se caracteriza por dolor severo y progresivo de los oídos, que cede por drenaje espontáneo de la secreción hacia el conducto auditivo externo. Puede haber fiebre y malestar general pudiendo persistir la secreción durante 2 semanas, pero aproximadamente un 20% de los casos evolucionan a otitis media serosa. En estos casos predomina la hipoacusia.
Tratamiento
- OMA sin complicaciones debe ser tratada con antibióticos adecuados en un lapso de 7 días a 10 días.
- La otitis media seromucosa con trastornos auditivos mantenidos puede requerir drenaje quirúrgico( Miringotomia).
- Profilaxis antimicrobiana puede considerarse en caso de otitis media aguda recurrente definida como más de 4 episodios por año.
- Los antibióticos a considerar son: Amoxacilina a dosis de 80 mg/Kg/día en niños y en adultos 500 mg c/6 horas y en caso de no haber respuesta en las primeras 72 horas considerar el uso de amoxacilina /clavulanico a dosis de 40 a 90 mg/Kg/día en niños y 500mg c/ 8 horas o cada 12 horas en adultos. Sultamicilina. Niños 50-100 mg/Kg/día dividido en 2 dosis. Adultos 375-750 mg c/12 horas. Duración aproximada 10 días. A pacientes alérgicos a la amoxacilina se recomienda usar macrólidos o sulfas.
Rinosinusitis
Inflamación de la mucosa de senos paranasales (frontal,maxilar, etmoidal y esfenoidal). Se debe considerar como una infección de tipo viral de tal manera que el catarro común se corresponde a un proceso inflamatorio rinosinusal leve y generalmente autolimitado. Entre 1-2 % tienen infección bacteriana sobre agregada.
Manifestaciones Clínicas de la rinosinusitis
Los síntomas locales: Rinorrea, obstrucción nasal, molestias faríngeas y/o síntomas generales fiebre, tos, mialgias y malestar general. La presencia de secreción mucosa al inicio no implica sobre infección pudiendo persistir hasta 2 semanas.
La aparición de rinosinusitis aguda bacteriana se considera a partir de los 10 días o cuando los síntomas se incrementan a partir del 5 día de inicio de la enfermedad en especial dolor facial y fiebre.
Otros síntomas comunes son congestión nasal, halitosis y ocasionalmente edema periorbitario, goteo postnasal, tos crónica (diurna o nocturna) cefalea matinal y halitosis. La rinosinusitis puede ser un factor desencadenante de otitis media, rinofaringitis y asma.
Diagnóstico
Antibióticos y efcacia bacteriológica en Rinosinusitis
Tratamiento complementario para Rinosinusitis
- Descongestionantes, para mejorar sintomatología inicial.
- Antihistamínicos cuando la clínica sugiere factor alérgico.
- Esteroides tópicos nasales son de utilidad, se recomienda su uso por lapso de 3 semanas.
En caso de sospecha de infección agregada usar antibiótico acorde a gérmenes más frecuentes en esta patología.
Faringoamigdalitis
Inflamación de la mucosa adenotonsilar de la faringe. La forma aguda generalmente es de etiología viral (40%). Existen por lo menos diez tipos de virus causantes de faringoamigdalitis, incluyendo Adenovirus, Rinovirus, Virus del Herpes Simple, Sincitial Respiratorio, Coronavirus y virus de Epstein Barr. Aproximadamente un 15% desarrolla infección secundaria a Streptococcus betahemolitico del grupo A, debiendo tratarse para evitar complicaciones.
El 30% de las faringoamigdalitis clínica en adultos son causadas por Micoplasma pneumoniae y especies de Clamidias, sin embargo su presencia frecuentemente es subestimada ya que estos organismos no crecen en cultivos de rutina.
La faringitis por Corynebacterium difteria es rara, al igual la causada por gonococo representando esta ultima el 1-2% de las infecciones.
Se adquiere por la inhalación de gotas de saliva o secreciones respiratorias y a través del contacto con las manos.
Manifestaciones clínicas
El síntoma fundamental es el dolor acompañado de odinofagia. En niños se acompaña de fiebre, cefalea, nauseas, vomitos y en ocasiones dolor abdominal. La presencia de síntomas nasales, tos o conjuntivitis sugiere etiología viral. La presencia de adenomegalias dolorosas con garganta enrojecida sugieren el diagnostico de infección bacteriana agregada.
Diagnóstico
Cultivo de exudado faríngeo y determinación rápida de anticuerpos anti-Streptococcus beta hemolítico.
Tratamiento
- Lavado frecuente de las manos.
- A pesar de que responden bien a los macrólidos, tetraciclinas, fluorquinolonas, su utilización en casos leves debe valorarse para evitar la aparición o incremento de resistencia.
- Tratamiento anti-Streptococcus beta hemolítico no está, recomendado en niños con faringitis en ausencia de diagnostico del germen.
- En caso de Streptococcus beta hemolítico el tratamiento de elección es la Penicilina Benzatínica, Amoxacilina, Sultamicilina, debiéndose mantener durante 10 días.
- En caso de alergia a Penicilina los macrólidos son recomendados.
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Exacerbación de enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
Neumonía Adquirida en la Comunidad
De las infecciones del aparato respiratorio la tercera parte compromete el tracto respiratorio inferior y de ellas el 10% corresponde a Neumonía, el restante 90% corresponde a traquebronquitis y bronquitis. La neumonía puede definirse como una infección aguda del parénquima pulmonar que se acompaña de síntomas tales como fiebre, tos seca o productiva, disnea y dolor torácico, presencia de ruidos respiratorios y/o crepitantes y evidencia de imagen radiológica compatible con patrón neumónico.
Se define como comunitaria cuando se adquiere en un ambiente extra-hospitalario o se manifiesta en las primeras 48 horas de ingreso a una institución de salud y el paciente no estuvo hospitalizado en los 7 días previos a su ingreso .
La evaluación inicial de la NAC debe establecer la gravedad de la enfermedad basada en factores de riesgo, criterios de severidad clínica, radiológicos y de laboratorio (hematología, bioquímica, así como oximetría o gasometría arterial) con el objetivo de identificar el posible agente etiológico y decidir si el paciente va a recibir tratamiento ambulatorio, hospitalización o ingreso en UCI. La decisión si debe ser tratado ambulatoriamente u hospitalizado depende de varios factores: Edad, Comorbilidad o factores de riesgo, severidad, presencia de insuficiencia ventilatoria.
Comorbilidad y factores de riesgo
Grupos de pacientes según severidad
- Grupo I: Menores de 65 a con o sin factores de riesgo ni comorbilidad.
- Grupo II: Mayores de 65 a con o sin factores de riego con o sin comorbilidad pero sin criterios de gravedad.
- Grupo III: Aquellos con criterios de hospitalización y sin criterios de ingreso a UTI.
- Grupo IV: Pacientes con criterios de gravedad para ingreso a UTI.
Signos de Alarma
La presencia de alguna de estas condiciones
amerita hospitalización.
Duración del tratamiento dependerá de:
- El patógeno responsable.
- La infección.
- La respuesta clínica.
- El antibiótico seleccionado.
En caso de diagnóstico incorrecto se debe considerar otras patologías tales como:: ICC, TEP, TB, Infecciones por hongos, Sarcoidosis, Neumonía eosinofílica, Neumonitis por hipersensibilidad, Alveolitis alérgica extrínseca, Aspergilosis broncopulmonar alérgica, Carcinoma broncogénico y metástasis.
Exacerbación de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
La exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica es un evento dentro del curso natural de la enfermedad caracterizada por el cambio de los síntomas cardinales como disnea, tos y/o expectoración basal del paciente, mas allá de la variabilidad diaria, suficiente para modificar el tratamiento .
La mayoría de los casos son de origen infeccioso: 30% de origen bacteriano, 23 % viral y mixtas 25%. Otros causas no infecciosas a considerar :
- Inhalación de irritantes (humos, polvos, etc.).
- Embolismo Pulmonar.
- Insuficiencia cardiaca.
- Cardiopatía isquémica.
- Reflujo gastroesfágico.
- Infecciones no respiratorias.
- Ansiedad y pánico.
- Traumatismos costales.
- Depresión respiratoria por drogas o alcohol.
Factores de riesgo de mala evolución
de los pacientes con EPOC
Diagnóstico
Es importante que el paciente reúna criterios para EPOC corroborado por espirometría asociado al incremento de síntomas: disnea, tos y expectoración con cambio de volumen y coloración.
Es indispensable examinar la condición cardiopulmonar del paciente y los procedimientos diagnósticos se realizaran dependiendo de la evaluación.
Procedimientos diagnósticos
Clasificación de severidad de la exacerbación según las modificaciones terapéuticas y el área de atención del paciente
- Leve: El incremento de los síntomas respiratorios puede ser controlado por el paciente aumentando el tratamiento habitual.
- Moderada: Requiere tratamiento con esteroides sistémicos y/o antibióticos.
- Severa: Requiere hospitalización o atención en sala de emergencia.
Indicaciones de ingreso a UCI.
Falla respiratoria caracterizada por hipoxemia a pesar de oxigenoterapia, hipercapnia.
Presencia de disfunción terminal de órganos. Ej. Shock, falla renal, hepática, neurológica.
Referencias
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- Consenso en prevención, diagnostico y tratamiento de las infecciones respiratoria. Sociedad Venezolana de Neumonologia y Cirugía Torácica. Junio 2001.
- Manual Latinoamericano para el diagnóstico y tratamiento de Infecciones Respiratorias Adquiridas en la Comunidad. Infectoboard latin América 2003.
- Manual Clínico de las Infecciones Respiratorias y las Fluoroquinolonas. Segunda edición.
- III Consenso en prevención, diagnóstico y tratamiento de Infecciones Respiratorias SOVETORAX 2008.
- Mandell L, et al. Infectious Dissease Society of American Thoracic Society Consensus Guidelines of the managment of Community Acquired Pneumonia in adults. Clinical 2007. Infections Diseases 2007 (Sppl) 2.
- Informe epidemiologico sobre enfermedades de denuncia obligatoria . MPPS.www.MPPS.gov.ve.
- Halm EA et al. Managment of Community Acquired Pneumonia. NEJM 2002. 347: 2039-45.
- Normativa para el diagnostico y el tratamiento de la Neumonía Adquirida en la comunidad. SEPAR. Sociedad Española de Neumonologia y Cirugía Toracica.
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