98.- Guías para el diagnóstico y tratamiento el síndrome metabólico y la diabetes tipo 2, nuevos criterios

La obesidad es una de las enfermedades que ha aumentado de manera constante durante las últimas décadas tanto en los países desarrollados como en desarrollo, y presenta pocos signos de desaceleración. Más de 1.500 millones de personas en  el mundo tienen sobrepeso o son obesos y más de 40 millones de niños menores de 5 años tienen sobrepeso. La obesidad se asocia con una mayor morbilidad,  discapacidad y  mortalidad prematura por enfermedad cardiovascular, diabetes, cáncer y trastornos musculoesqueléticos.

La carga económica de esta enfermedad, que es prevenible, plantea una grave amenaza para nuestras sociedades.(1) El aumento de la prevalencia de la obesidad se ha observado en la mayoría de los países, por lo que se considera al sobrepeso y a la obesidad como los causantes de la “epidemia” de diabetes tipo 2.(2)
La obesidad  es causada por el desequilibrio que se produce por la alta ingesta y el bajo gasto energético.(3) La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a un individuo como obeso cuando su Índice de Masa Corporal (IMC), es igual o superior a 30 kg/m2.

La influencia de la obesidad sobre el riesgo de diabetes tipo 2 se determina no sólo por el grado de obesidad, sino también por el lugar en el cual se almacena la grasa, por esto también se considera signo de obesidad un perímetro abdominal mayor o igual a 102 cm en  hombres  y en mujeres mayor o igual a 88 cm.

Para Latinoamérica, la Federación Internacional de Diabetes (IDF), recomendó utilizar las medidas de corte de los Sur Asiáticos (≥ 90 cm para hombres y ≥ 80 cm para mujeres) pero ya existen datos disponibles reportados por el Grupo Latinoamericano para el Estudio del Síndrome Metabólico (GLESMO), quien presentó las medidas de corte para Latinoamérica, fundamentadas en un estudio transversal, que relaciona el nivel de grasa intrabdominal con el perímetro abdominal y recomienda que los valores diagnósticos que reflejan el aumento de circunferencia abdominal para nuestra región sean de 90 cm para mujeres y 94 cm para hombres.(4,5,6)

Estudios recientes han identificado “vínculos” entre la obesidad y la diabetes tipo 2 que implica  la presencia de citoquinas proinflamatorias (factor de necrosis tumoral α y la interleuquina-6), resistencia a la insulina, trastornos del metabolismo de los ácidos grasos y procesos celulares como la disfunción mitocondrial y el estrés de retículo endoplasmático.
Estas interacciones son complejas y la importancia relativa de cada uno no está claramente definida. Probablemente los estudios genéticos puedan aclarar las vías fisiopatológicas comunes de la obesidad y la diabetes e identificar nuevos objetivos terapéuticos prometedores.(6)

La obesidad(7,8) y la disminución de la actividad física(9) conducen a un estado de resistencia a la insulina y esto, añadido a la carga genética, genera un estado de estrés metabólico que afecta a las células beta del páncreas, aumenta la secreción de insulina para compensar el defecto en la acción de la misma y así mantener en rango normal la concentración de glucosa plasmática.(7,10) Sin embargo, con el tiempo las células comienzan a fallar y en un principio aumenta la concentración postprandial de glucosa y, posteriormente, la concentración en ayunas empieza a aumentar, dando lugar a la aparición manifiesta de la diabetes.

La hiperglucemia y el inadecuado control metabólico derivado de la resistencia a la insulina pueden causar el descenso en el número de células beta, lo que determina la progresión de la enfermedad.(7)

La falta de adaptación de los adipocitos al exceso de nutrientes en la obesidad es causante de la disfunción metabólica. El aumento del tamaño del adipocito y la disfunción del mismo pudieran ser los factores responsables de que la obesidad sea considerada un estado inflamatorio que se conecta con la resistencia a la insulina, quedando la respuesta inmune y la regulación metabólica altamente integradas.(11)

Los efectos celulares deletéreos del exceso de nutrientes inadecuadamente manejados por un adipocito que disfunciona  altera  señales inflamatorias, aumenta la producción de especie reactivas de oxígeno y genera un caos celular que se caracteriza por estrés del  retículo endoplasmático, disfunción mitocondrial, acumulación de triglicéridos, ácidos grasos y  activación de serina-treonina proteína quinasas. (Figura 1)

La activación de quinasas actúa conectando las señales de insulina a otros factores de crecimiento.(12, 13)
Estas respuestas no son mutuamente excluyentes y la inducción de una puede desencadenar otra. La obesidad se asocia a lesión celular y puede a su vez reclutar y activar  macrófagos y otras células inmunes que exacerban la inflamación del tejido.(13, 14)
El tipo de inflamación se conoce como “para-inflamación” y es caracterizada por infiltración de macrófagos en el tejido adiposo blanco,  mecanismo  involucrado en el auto-mantenimiento de este estado inflamatorio.

La evidencia sugiere que los macrófagos tisulares residentes en el tejido adiposo (ATMs) secretan moléculas bioactivas  inflamatorias y citoquinas anti-inflamatorias que podrían estar relacionadas con el desarrollo de bajo grado inflamación sistémica  y la resistencia a la insulina.(15, 16)

Los estudios han demostrado que los receptores nucleares son puntos intracelulares de convergencia del metabolismo y la inflamación. Células adiposas disfuncionales producen cambios en los productos secretores lo que aumenta citoquinas inflamatorias y disminuye moléculas que actúan para mejorar la sensibilidad a la insulina.(17) (Figura 2)

Además de la inflamación otro mecanismo que contribuye a la aparición de diabetes  en la obesidad es el aumento de los ácidos grasos libres; estos aumentan en respuesta a los adipocitos  resistentes al efecto  antilipolítico de la insulina,(7, 18, 19) el aumento en forma crónica de los mismos estimula la gluconeogénesis e induce resistencia hepática y muscular además de afectar la secreción de insulina.(20)Estos trastornos  inducidos por los ácidos grasos libres se denominan lipotoxicidad.(21, 22)

Cuando la capacidad de almacenamiento de los adipocitos se excede, los lípidos se “desbordan” y comienza la acumulación intramiocelular de lípidos en el músculo y en el hígado proceso que contribuye a la resistencia a la insulina.(23)
Los ácidos grasos que entran en la célula, pueden ser convertidos en triglicéridos, que son inertes en metabolitos de lípidos tóxicos tales como diacilglicerol,  ceramida.(24)

Estudios experimentales han demostrado que  los análogos de ceramida  de cadena corta deterioran la   captación de glucosa mediada por insulina  al bloquear la translocación del transportador de glucosa GLUT4 a la membrana plasmática.(25, 10) Se ha observado también que la exposición de las células pancreáticas a los ácidos grasos libres pueden causan una marcada inhibición de la expresión de ARNm de insulina, disminución de la liberación de insulina  y  reducción del contenido de insulina dentro de los islotes.(26) Los pacientes con hiperglucemia son pobremente caracterizados  en términos de su  historia de obesidad, pero también en la duración de su intolerancia a la glucosa.

Los pacientes con obesidad y normoglicemia ya tienen aumento de la masa y la función de las células beta y cuando presentan leve hiperglucemia ya existe falla de uno de estos mecanismos.

La pérdida inicial de 5% al 10% es inadecuado en el momento del diagnóstico, esto nos hace pensar que lo mejor es iniciar lo más pronto posible la pérdida de peso en nuestros pacientes obesos ya que para el momento en que se presenta hiperglicemia ya hay falla en la función de las células beta del páncreas.(6, 27, 28, 29)

Un problema  importante cuando se inicia un régimen dietético como estrategia para la pérdida de peso es  la recuperación del mismo, lo que generalmente sigue a cualquier grado de pérdida de peso alcanzado. (Figura 3)

Existe una respuesta a la pérdida de peso, en la que participan complejos fisiológicos integrados que son similares a los invocados en la reducción de peso y hacen regresar al individuo a su peso habitual.
La base biológica parece ser la tendencia a defender el peso alcanzado, ya sea normal o excesivo y parecen intervenir múltiples vías de defensa  que involucran al sistema nervioso central.

Los modelos actuales de la homeostasis energética predicen defectos genéticos o adquiridos en neurocircuitos claves donde intervienen  las señales humorales que determinan la adiposidad. Gran parte de la ciencia básica en esta área ha sido diseñada para modelos animales de obesidad y no ha podido ser extrapolada a los humanos.(6, 30)

La cirugía bariátrica es un procedimiento de elección para lograr clínicamente una pérdida significativa y duradera de peso en personas con obesidad mórbida. La cirugía bariátrica constituye una intervención útil en la resolución o mejora de la severidad de la diabetes tipo 2, aun en personas con sobrepeso. Queda en manos del médico la selección responsable de los pacientes aptos para este procedimiento(31)

Referencias

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98.- Guías para el diagnóstico y tratamiento el síndrome metabólico y la diabetes tipo 2, nuevos criterios
Dra. Gestne C. Aure Fariñez