Usos clínicos del Tadalafilo y su prevención en adultos mayores

El tadalafilo, aprobado desde 2003 por la FDA para la disfunción eréctil, ha demostrado beneficios para otras condiciones clínicas tales como la hiperplasia prostática benigna, la prostatitis crónica severa, el síndrome doloroso pélvico crónico, la hipertensión pulmonar grado II o III. Sin embargo, el uso del mismo debe ser vigilado por los efectos secundarios, las interacciones farmacológicas y las comorbilidades presentes en los adultos mayores, sobre todo en la esfera cardiovascular, para tener seguridad en su prescripción y evitar hipotensión arterial, síncopes y eventos adversos importantes.

Palabras clave: Tadalafilo, disfunción eréctil, hiperplasia prostática benigna, prostatitis crónica, síndrome doloroso pélvico crónico, hipertensión pulmonar, efectos secundarios, adultos mayores.

Systematic review of clinical
uses of Tadalafil and its prevention
in older adults

Taldalafil, approved since 2003 by the FDA for erectile dysfunction, has shown benefits for other clinical conditions such as benign prostatic hyperplasia, severe chronic prostatitis, chronic pelvic pain syndrome, and grade II or III pulmonary hypertension. But its use must be monitored based on the side effects, drug interactions and comorbidities present in older adults, especially in the cardiovascular sphere, to be safe in its prescription and avoid arterial hypotension, syncope and important adverse events.

Key words: taldalafil, erectie dysfunction, benign prostatic hyperplasia, chronic prostatitis, chronic pelvic pain syndrome, pulmonary hypertension, side effects, older adult, elderly.

Muchos medicamentos se han creado para la disfunción eréctil. Desde 1980 – 1990 se usó la yohimbina, la apomorfina y la fentolamina sin lograr evidencia en el tiempo de su eficacia. Pero para 1997 – 2003 los inhibidores de fosfodiesterasa 5 (PDE 5i), en un hallazgo incidental demuestran altos niveles de eficacia (70%) y seguridad (bajos efectos secundarios) en el manejo de la disfunción eréctil, por supuesto junto a cambios en el estilo de vida, psicoterapia y terapia de pareja.¹

Beneficios del tadalafilo

El tadalafilo a dosis de 5 mg mejora el IPSS score (international prostatate symptom score), QOL (quality of life) y la nocturia en pacientes con hiperplasia prostática benigna que se encuentran por encima de 70 años.³

El uso de tadalafilo a dosis de 5 mg diario por 4 semanas, es suficientemente efectivo para el tratamiento de la prostatitis crónica severa y el síndrome doloroso pélvico crónico en pacientes con hiperplasia prostática benigna.⁴ Esto se ha corroborado también en estudios doble ciego contra placebo.⁵

El primer inhibidor de la 5 fosfodiesterasa aprobado por la FDA para tratar hipertensión pulmonar II y III fue el sildenafilo que mejoró los parámetros de capacidad para realizar ejercicios, patrones funcionales, hemodinámicos y brindó calidad de vida y mejoría clínica. Pero presentaba una desventaja: la frecuencia de administración, el sildenafilo debe administrarse 3 veces al día. Es por ello que en mayo de 2009 se aprobó el uso del tadalafilo para el manejo de hipertensión pulmonar. Se mostraron mejorías en la prueba de caminata a los 6 minutos, en la clasificación funcional de NYHA y en el índice de disnea de Borg. Tadalafilo logra en un lapso de 75 – 90 minutos una vasodilatación pulmonar significativa y reduce el RVP después de la primera dosis a partir de los 90 minutos. Es importante resaltar que estos resultados se han determinado en estudios de corta duración. Suelen usarse 40 mg diarios para manejo de hipertensión pulmonar, lo que contrasta con el uso de 5 mg para prostatitis crónica severa, síndrome doloroso pélvico crónico y/o hiperplasia prostática benigna.^7,11

Por supuesto es usado en disfunción eréctil con una dosis habitual de 10 mg unos 30 minutos antes del acto sexual. Se iniciaron los estudios de los inhibidores de fosfodiesterasa en disfunción eréctil con el sildenafilo en 1998 comercializada como Viagra, y en 2003 se aprueba el tadalafilo y el vardenafilo, con mayor ventaja el tadalafilo pues persiste por 36 horas a diferencia de sildenafilo y vardenafilo que duran 4 horas consumiendo los mismos miligramos, tiene la ventaja de una dosis de “efecto continuo” por 1 mes, es decir, una toma diaria por 1 mes mantiene la erección siempre que exista el estímulo sexual, sin necesidad de una toma adicional.¹

Actualmente se resaltan estudios en ratones que muestran como el tadalafilo a dosis diarias de 5 mg por 4 semanas mejora el estrés oxidativo vía GMPc en el hipocampo y con ello el rendimiento cognitivo de la memoria.²

Fisiopatología de las fosfodiesterasas

La enzima de fosfodiesterasa inhibe y degrada la vía de GMPc y AMPc que se ven activadas por óxido nítrico proveniente del endotelio vascular y del epitelio respiratorio lo que promueve vasodilatación, inhibición plaquetaria, reducción de proliferación celular en músculo liso y consecuente apoptosis.

La inhibición de la enzima fosfoidesterasa 5 presente en abundancia en el tracto respiratorio incrementa la vía del GMPc relajando las células musculares lisas y promoviendo vasodilatación pulmonar.¹⁰

Farmacocinética del tadalafilo

Disponible en suero a los 20 minutos de administración, se une a proteínas en un 94% (dato importante para un adulto mayor con hipoproteinemia). Se metaboliza vía hepática vía citocromo P450 3A, se excreta por las heces en un 61% y por orina en un 36%. Es importante ajustar dosis en adultos mayores y en pacientes con enfermedad renal (este fármaco no se dializa) o hepática donde el ABC se duplica y su depuración se reduce.¹⁰

Efectos secundarios

Es común el flushing facial y general, cefalea, dispepsia, visión borrosa o visión azulada (revisar NOIA-NA*), sensibilidad a la luz y sonidos, congestión nasal, dolor de espalda y mialgias, priapismo.¹⁰

La mayor parte de estos efectos secundarios se eliminan en horas. Sin embargo, el dolor en espalda y las mialgias pueden persistir por 24 – 48 horas. Estos efectos secundarios van disminuyendo con el uso continuo de taladafilo.¹⁰

Interacciones con inhibidores del citocromo p450 como el rociquat, ritonavir, ketoconazol, e interacciones con estimuladores del citocromo p450 como la rifampicina. Recordemos tiene metabolismo vía citocromo p450 subunidad 3A. Vigilar la función renal y hepática.¹⁰

En caso de presentar afectación de la audición, ocular y/o priapismo debe suspenderse y acudir a la emergencia para la resolución con un especialista.

Cuidados en adultos mayores

Es fundamental entender que este fármaco baja sustancialmente la tensión arterial por su efecto vasodilatador intenso. Por lo que se debe considerar no prescribir en adultos mayores que tienen tendencia a tensión arterial baja o en aquellos que tomen antihipertensivos que puedan potenciar su efecto y despertar síncopes, deben ser evaluados cardiovascularmente antes de su prescripción pues son fármacos que interactúan considerablemente con otros. Están contraindicados en pacientes con cardiopatía isquémica o con antecedentes de infarto reciente o que tomen nitroglicerina, dinitrato de isosorbide, mononitrato de isosorbide. Es de resaltar que aunque son usados en hiperplasia prostática benigna, es fundamental que en los adultos mayores se tenga prevención en combinación con doxazosin, tamsulosin, prazosina, alfuzosina pues se potencia el efecto hipotensor.

Estudios en adultos no mayores muestran que el uso de tadalafilo 5 mg + tamsulosin 0,4 mg combinados son más efectivos que en monoterapia en el manejo de los síntomas del tracto urinario inferior y de la hiperplasia prostática benigna y de la disfunción eréctil, con un leve incremento de efectos adversos, pero bastante tolerados.⁸

Es importante conocer que a nivel ocular se puede originar la neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica (NOIA-NA) que es más susceptible de aparecer en adultos mayores con diabetes, hipertensión, dislipidemia, tabaquismo de antecedente y/o enfermedad coronaria (esta última sería una contraindicación de uso).⁹

Lamentablemente el uso en pacientes adultos mayores por encima de 75 años es limitado, probablemente ante las pluripatologías presentes en ellos junto a la polifarmacia que acarrea el incremento significativo de interacción farmacológica y eventos secundarios potenciales.

Actualmente

La nueva generación de inhibidores de fosfodiesterasa 5 como avanafilo, udenafilo o lodenafiol se encuentran en fase II y fase III en estudios controlados con gran número de pacientes que han demostrado ser efectivas y bien toleradas para la disfunción eréctil.

Referencias

Avances en sexología médica. Capítulo: Agentes farmacológicos en el manejo de la disfunción eréctil. Página 452. Dr. Fernando Bianco Colmenares. Editorial Síntesis. S.A. Madrid. España 2011.
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Takahira Kuno et al. Taldalafil 5mg once daily improved each IPSS subscore, QOL, and nocturia in elderly HBP patients over 70years old a realworld clinical settings. Urol int. (2022) 106 (10): 1006-1011.
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Ahmed M. Tawfik et al. Taldalafil monotherapy in management of chronic prostatitis / chronic pelvic pain syndrome: a randomized double blind- placebo controlled clinical trial. 08 july 2022, 40, 2505-2511 (2022).
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José María Cabrera Maqueda et al. Actualización en neuropatía óptica isquémica no arterítica. Hospital Clínico Universitario Virgen de la arrixaca de Murcia, Servicio de Neurología. Murcia. España Rev Ecuat Neurol Vol. 29. No3- sep/ dic 2020.
Erika Berman Rosenzweig et al. Effects of dose and age on adverse events associated with tadalafilo in the treatment of pulmonary arterial hypertension. Pulmonary Circulation. 2014; 4 (1): 45-52.
Ficha técnica farmacológica del tadalafilo. Titular de la autorización de comercialización: Eli Lilly Nederland B.V., Papendorpseweg 83, 3528 BJ Utrecht, Países Bajos. Responsable de la fabricación: Lilly S.A., Avda. de la Industria 30, 28108 Alcobendas, Madrid, España.