Revisión sistemática del uso de bloqueantes de los receptores de angiotensina II en hipertensión arterial

Contraindicación de los ARA II

Estos medicamentos están contraindicados en el embarazo principalmente en el 1er trimestre (categoría C) 2do y 3er trimestre (categoría D) así como en la lactancia donde tampoco se recomienda su uso. En raza negra debido a que tienen menos niveles de renina puede que no sean eficaces al usarse. Por ello se reserva el uso de los ARA II en aquellos casos de hipertensión arterial con altos niveles de renina (hipertensión reno-vascular) No deben usarse en estenosis bilateral de la arteria renal o en casos de hiperpotasemia > 5,5mEq, elevación de creatinina > 3mg/dL o hipotensión arterial.

Metabolismo ARA II

Es necesario mencionar que estos medicamentos no deben ser usados en falla hepática grave o en obstrucción biliar pues se metabolizan por vía citocromo p450 y se excretan por la bilis para ser eliminados por orina y/o heces.

Uso de los ARA II

Es relevante mencionar que los ARA II al princi-pio no eran considerados como medicamentos de primeraelección, y solo solían emplearse como alternativa a losIECA cuando estos estaban contraindicados o producíantos. Sin embargo, actualmente son aceptados como trata-mientos de primera línea para la hipertensión arterial.

Su efecto antihipertensivo aparece transcurridaslas 4 semanas y se mantiene durante 24h al día, sin mo-dificar el ritmo circadiano de la presión arterial.

Los ARA II se han desarrollado con la idea de reducir la microalbuminuria de los pacientes hipertensos en falla renal crónica con diabetes tipo 2. Y tambiéncuando los efectos secundarios de los IECA no son to-lerables, como por ejemplo la tos dada por efecto debradicinina que ocurre en un 19% de los pacientes queusan IECA. Los ARA II significativamente tienen me-nos efectos adversos que los IECA, lo que mejora latasa de adherencia al tratamiento. Suelen ser de elec-ción cuando el efecto secundario de tos de los IECA se hace presente, pues los ARA II puede reducir y quitarla significativamente.

A menos de que exista depleción de volumen plasmático, no requieren de ajuste de dosis y suelen tener pocas interacciones farmacológicas lo que los haceexcelentes para un adulto mayor con polifarmacia

Efectos adversos en adultos mayores y criterios de selección STOPP/START de los ARA II

Principalmente podemos decir que los efectos adversos conseguidos en pacientes adultos mayorescon ARA II serían:

• Hipotensión arterial leve en un 5,5% a un 6,9% convalsartán, 18,8% con candesartán.
• Cefalea leve 1% con valsartán y candesartán y 12,3%con irbesartán.

Haciendo una revisión dentro de los criteriosde STOPP y START para la prescripción adecuadade fármacos en el adulto mayor, encontramos quelos ARA II no son mencionados en criterios STOPPpero se mencionan en criterios START en el apartado

endocrino F. su uso en diabetes con nefropatía con proteinuria franca en el sistemático de orina o microalbuminuria (>30mg/24h) +/insuficiencia renal en bioquímica. No son mencionados en los criterios de BEERS.

Es importante tomar en consideración que en muchas oportunidades los ARA II se utilizan en combinación con diuréticos asa y bloqueantes de canales de calcio y estos sí son mencionados en los criterios de STOPP y START. Es común que se genere hipotensión en la primera dosis de un ARA II en aquellos pacientes con altas dosis de diuréticos, por lo que se recomienda interrumpir el tratamiento con diurético unos días antes de iniciar los ARA II para evitar este efecto de primera dosis. Así mismo la hiperpotasemia puede ser un problema en aquellos que tomen diuréticos ahorradores de potasio como esplerenona, espironolactona, recomendándose de la misma manera interrumpir los mismos por unos días al iniciar ARA II, y luego hacer los controles paraclínicos correspondientes para el control de electrolitos séricos.

En aquellos adultos mayores que ya presentaban deterioro renal y sobre todo en aquellos que toman AINES de forma continua, puede existir un leve deterioro renal con el consumo de ARA II. Y en aquellos que cursan con estenosis de arteria renal (contraindicación absoluta de uso de IECA) es fundamental el control de urea y electrolitos 1 a 2 semanas después de comenzar el tratamiento.

¿Puede un ARA II ser alergénico?

No se reporta angioedema como en el caso de los IECA cuyo efecto adverso mortal por fortuna oscila en incidencia entre un 0.1-0.7%. Sin embargo podemos analizar los excipientes, esas sustancias inertes que ese mezclan con el principio activo para darle consistencia, forma, sabor o cualidades de dosificación y uso en los ARA II:

• Irbesartán y Olmesartán: contiene aceite de ricino hidrogenano
• Valsartán: aceite de soja
• Candesartán, irbesartán, losartán, olmesartan, valsartán: almidón de maíz
• Irbesartán, Telmisartán, Losartán: almidón glicolato de sodio A
• Candesartán, Eprosartán, Irbesartán, Losartán, Valsartán: almidón pregelatinizado
• Valsartán: Amarillo ocaso
• Irbesartán: Maltosa
• Candesartán: Dietilenglicol monoetil éter
• Telmisartán: Hidróxido de sodio
• Candesartán, Eprosartán, Irbesartán, Losartán, Olmesartán, Telmisartán, Valsartán: Lactosa

Cabe acotar que para el 2019 se retiran por regulación sanitaria en España algunos lotes de Irbesartán al encontrarse N-nitrosamina. Sin embargo los niveles encontrados por impureza no detectaron daños en ningún paciente.

Uso de ARA II en Insuficiencia Cardiaca

Los ARA II no solo se han utilizado en cardiopatía hipertensiva, nefropatía diabética hipertensiva con microalbuminuria, sino también hay estudios queevidencian mejoría en insuficiencia cardiaca como:

• Estudio CHARM-preserved trial (Candesar-tán) (FE >40%) reduce el riesgo hospitalización(HR: 0,84) HR 1,31 de todas las causas de morta-lidad por 10% de LVEF <45%.
• I-PRESERVE (FE: 54%) (Ibersartán) no significativo a CHARM.
• VALHEFT (FE <40%) NYHA II-IV Valsartán vs placebo. Mejora síntomas y reduce mortalidad, además reduce ingresos hospitalarios. La adición de IECA INCREMENTA MORTALIDAD.
• Study Swedish Heart Failure asociación fuerte de mayor mortalidad con falla renal en fracción de eyección reducida o borderline que en preservada.
• ELITE donde no se logra demostrar reducción de mortalidad significativa entre usar lorsartan o captopril pero se mejoran los síntomas.
• Candesartán, Losartán y Valsartán son los que han sido avalados para tratamiento de insuficiencia cardiaca. En Europa solo Candesartán y Valsartán. Se considera mala elección la combinación de IECA + ARA II + Inhibidor de aldosterona juntos.