Aspectos epidemiológicos, clínicos y de tratamiento con antiveneno igY de huevo de gallina, en el Hospital Universitario de Coro
Nuevo tratamiento para Neuralgia Occipital

Resumen: Desde la síntesis de Lorsartan en 1986 el uso de los ARA II se han utilizado para su uso en diabetes con nefropatía con proteinuria franca en el sistemático de orina o microalbuminuria (>30mg/24h) +/- insuficiencia renal en bioquímica. Pero también se han utilizado como monoterapia o en combinación para el tratamiento de la hipertensión arterial y en el manejo de la insuficiencia cardíaca. Siguen siendo fármacos seguros en su uso en adultos mayores siendo fundamental la monitorización cuando se usan en terapia combinada con un diurético o un bloqueante de canal de calcio. Es importante hacer el seguimiento y la titulación de forma adecuada para evitar los efectos secundarios. Su excelente tolerabilidad los hace fármacos eficientes.

Palabras clave: ARA II, Bloqueantes de receptores de angiotensina II, Adultos mayores, hipertensión arterial, Criterios STOPP-STAR, BEERS.

Aparición de los ARA II

En 1970 se descubre que el veneno de una culebra Bothrops era capaz de bajar importantemente la tensión arterial al inhibir la enzima de conversión de angiotensina y fue entonces como a partir de este evento se estudia la venina y se encuentra que el pentapéptido BPP5a era responsable de la acción. Se hacen muchos estudios para hacer compatible la misma con el ser humano y es en 1974 cuando se logra comercializar el captopril 1. Desde entonces se busca mejorar los efectos adversos y la farmacocinética donde casi todos los medicamentos de esta clase terminarían siendo pro fármacos. Para 1980 la importancia del sistema renina angiotensina en el manejo de la tensión arterial se hace relevante y para 1986 se sintetiza Losartán, el primer inhibidor del receptor de angiotensina. No pasaría mucho tiempo pues para 1989 ya se usara en humanos con gran éxito. Los Bloqueantes del receptor de angiotensina II bloquean la unión de la angiotensina a los receptores AT1 presentes en vasos sanguíneos y en la corteza adrenal, impidiendo vasoconstricción periférica y producción de aldosterona y consecuentemente reducción de las presiones periféricas, disminución de la volemia y descenso de la presión arterial.

Contraindicación de los ARA II

Estos medicamentos están contraindicados en el embarazo principalmente en el 1er trimestre (categoría C) 2do y 3er trimestre (categoría D) así como en la lactancia donde tampoco se recomienda su uso. En raza negra debido a que tienen menos niveles de renina puede que no sean eficaces al usarse. Por ello se reserva el uso de los ARA II en aquellos casos de hipertensión arterial con altos niveles de renina (hipertensión reno-vascular) No deben usarse en estenosis bilateral de la arteria renal o en casos de hiperpotasemia > 5,5mEq, elevación de creatinina > 3mg/dL o hipotensión arterial.

Metabolismo ARA II

Es necesario mencionar que estos medicamentos no deben ser usados en falla hepática grave o en obstrucción biliar pues se metabolizan por vía citocromo p450 y se excretan por la bilis para ser eliminados por orina y/o heces.

Uso de los ARA II

Es relevante mencionar que los ARA II al princi-pio no eran considerados como medicamentos de primeraelección, y solo solían emplearse como alternativa a losIECA cuando estos estaban contraindicados o producíantos. Sin embargo, actualmente son aceptados como trata-mientos de primera línea para la hipertensión arterial.

Su efecto antihipertensivo aparece transcurridaslas 4 semanas y se mantiene durante 24h al día, sin mo-dificar el ritmo circadiano de la presión arterial.

Los ARA II se han desarrollado con la idea de reducir la microalbuminuria de los pacientes hipertensos en falla renal crónica con diabetes tipo 2. Y tambiéncuando los efectos secundarios de los IECA no son to-lerables, como por ejemplo la tos dada por efecto debradicinina que ocurre en un 19% de los pacientes queusan IECA. Los ARA II significativamente tienen me-nos efectos adversos que los IECA, lo que mejora latasa de adherencia al tratamiento. Suelen ser de elec-ción cuando el efecto secundario de tos de los IECA se hace presente, pues los ARA II puede reducir y quitarla significativamente.

A menos de que exista depleción de volumen plasmático, no requieren de ajuste de dosis y suelen tener pocas interacciones farmacológicas lo que los haceexcelentes para un adulto mayor con polifarmacia

Efectos adversos en adultos mayores y criterios de selección STOPP/START de los ARA II

Principalmente podemos decir que los efectos adversos conseguidos en pacientes adultos mayorescon ARA II serían:

  • Hipotensión arterial leve en un 5,5% a un 6,9% convalsartán, 18,8% con candesartán.
  • Cefalea leve 1% con valsartán y candesartán y 12,3%con irbesartán.

Haciendo una revisión dentro de los criteriosde STOPP y START para la prescripción adecuadade fármacos en el adulto mayor, encontramos quelos ARA II no son mencionados en criterios STOPPpero se mencionan en criterios START en el apartado

endocrino F. su uso en diabetes con nefropatía con proteinuria franca en el sistemático de orina o microalbuminuria (>30mg/24h) +/insuficiencia renal en bioquímica. No son mencionados en los criterios de BEERS.

Es importante tomar en consideración que en muchas oportunidades los ARA II se utilizan en combinación con diuréticos asa y bloqueantes de canales de calcio y estos sí son mencionados en los criterios de STOPP y START. Es común que se genere hipotensión en la primera dosis de un ARA II en aquellos pacientes con altas dosis de diuréticos, por lo que se recomienda interrumpir el tratamiento con diurético unos días antes de iniciar los ARA II para evitar este efecto de primera dosis. Así mismo la hiperpotasemia puede ser un problema en aquellos que tomen diuréticos ahorradores de potasio como esplerenona, espironolactona, recomendándose de la misma manera interrumpir los mismos por unos días al iniciar ARA II, y luego hacer los controles paraclínicos correspondientes para el control de electrolitos séricos.

En aquellos adultos mayores que ya presentaban deterioro renal y sobre todo en aquellos que toman AINES de forma continua, puede existir un leve deterioro renal con el consumo de ARA II. Y en aquellos que cursan con estenosis de arteria renal (contraindicación absoluta de uso de IECA) es fundamental el control de urea y electrolitos 1 a 2 semanas después de comenzar el tratamiento.

¿Puede un ARA II ser alergénico?

No se reporta angioedema como en el caso de los IECA cuyo efecto adverso mortal por fortuna oscila en incidencia entre un 0.1-0.7%. Sin embargo podemos analizar los excipientes, esas sustancias inertes que ese mezclan con el principio activo para darle consistencia, forma, sabor o cualidades de dosificación y uso en los ARA II:

  • Irbesartán y Olmesartán: contiene aceite de ricino hidrogenano
  • Valsartán: aceite de soja
  • Candesartán, irbesartán, losartán, olmesartan, valsartán: almidón de maíz
  • Irbesartán, Telmisartán, Losartán: almidón glicolato de sodio A
  • Candesartán, Eprosartán, Irbesartán, Losartán, Valsartán: almidón pregelatinizado
  • Valsartán: Amarillo ocaso
  • Irbesartán: Maltosa
  • Candesartán: Dietilenglicol monoetil éter
  • Telmisartán: Hidróxido de sodio
  • Candesartán, Eprosartán, Irbesartán, Losartán, Olmesartán, Telmisartán, Valsartán: Lactosa

Cabe acotar que para el 2019 se retiran por regulación sanitaria en España algunos lotes de Irbesartán al encontrarse N-nitrosamina. Sin embargo los niveles encontrados por impureza no detectaron daños en ningún paciente.

Uso de ARA II en Insuficiencia Cardiaca

Los ARA II no solo se han utilizado en cardiopatía hipertensiva, nefropatía diabética hipertensiva con microalbuminuria, sino también hay estudios queevidencian mejoría en insuficiencia cardiaca como:

  • Estudio CHARM-preserved trial (Candesar-tán) (FE >40%) reduce el riesgo hospitalización(HR: 0,84) HR 1,31 de todas las causas de morta-lidad por 10% de LVEF <45%.
  • I-PRESERVE (FE: 54%) (Ibersartán) no significativo a CHARM.
  • VALHEFT (FE <40%) NYHA II-IV Valsartán vs placebo. Mejora síntomas y reduce mortalidad, además reduce ingresos hospitalarios. La adición de IECA INCREMENTA MORTALIDAD.
  • Study Swedish Heart Failure asociación fuerte de mayor mortalidad con falla renal en fracción de eyección reducida o borderline que en preservada.
  • ELITE donde no se logra demostrar reducción de mortalidad significativa entre usar lorsartan o captopril pero se mejoran los síntomas.
  • Candesartán, Losartán y Valsartán son los que han sido avalados para tratamiento de insuficiencia cardiaca. En Europa solo Candesartán y Valsartán. Se considera mala elección la combinación de IECA + ARA II + Inhibidor de aldosterona juntos.

 

Control a los 7-14 días DESPUÉS de haber titulado la dosis. (Tensión arterial, creatinina, electrolitos) y luego control cada 2 meses hasta conseguir cifras adecuadas de tensión arterial, seguido después cada 3-6 meses para supervisar evolución y valorar el tratamiento en el paciente.

Contraindicación

  • Si la creatinina se encuentra elevada Cr > 3mg/dL (Cr 2,5mg/dL *contraindicación relativa).
  • Si la presión arterial sistólica < 90mmHg.
  • Si el nivel sérico de potasio es alto K+ > 5,5mEq.
  • Si existe documentación de Estenosis.
  • bilateral renal.

Suspensión o reducción de la dosis

  • Si existe incremento de creatinina (Cr > 50% basal o >3g/dL).
  • Si existe incremento de potasio (K > 5,5mEq).


La hipotensión asintomática NO es criterio de reducción ni suspensión

Recordar

De acuerdo a la ASH/ISH, ESH/ESC y NICE la tensión objetiva en adulto mayor de 60 años es de 140/90mmHg, mientras que según el JNC8 en la tensión meta es de 150/90mmHg *teniendo una controversia de panelistas en dicho 8vo comité sobre dichas cifras cuya evidencia es insuficiente e inconsistente para mantenerla tan alta vs la evidencia de mantenerla entre 140/90mmHg.

En adultos mayores con diabetes o enfermedad renal crónica la ASH/ISH recomienda entre 130140/80-90mmHg. La ESH/ESC recomienda para diabéticos 140/85mmHg y para enfermedad renal crónica 130-140/90mmHg, mientras que el JNC8 mantiene tanto para diabetes como en enfermedad renal crónica cifras de 140/90mmHg.

Mientras que la ACC/AHA recomienda como objetivo para todos los pacientes hipertensos llegar a cifras de <130/80mmHg si son toleradas, pero acepta lograr inicialmente bajar a 140/90mmHg. Es decir, ACC/AHA recomienda en un adulto mayor manejar cifras entre 130139 sistólicas y 70-79mmHg diastólica independientemente tenga diabetes, enfermedad renal crónica, ictus, hipertensión o cardiopatía isquémica. Lo que es importante es la tolerancia.

En las guías de Hipertensión arterial los ARA II son aceptados tanto como monoterapia o en asociación. Siguen siendo fármacos seguros en su uso en adultos mayores siendo fundamental la monitorización cuando se usan en terapia combinada con un diurético o un bloqueante de canal de calcio. Es importante hacer el se-guimiento y la titulación de forma adecuada para evitar los efectos secundarios.

Reconocer las metas objetivas de tensión arterial y hacer las combinaciones en base a las comorbilidades del paciente. Su excelente tolerabilidad los hacen fármacos eficientes.

Referencias

  1. Josep Pastor Cano, Ana Aranda García et al. Prescripción potencialmente inadecuada en mayores de 65 años según los criterios de Beers según su versión original y adaptada. Pubmed Central v. 50 (2), 2018 febrero 106113.
  2. Eva Delgado Silveira, María Muñoz García et al. Prescripción inapropiada de medicamentos en adultos mayores: los criterios STOPP/START. Revista Española de Geriatría y Gerontología 2009. 44(5), 273-279 Elsevier.
  3. Edwin J. Osorio-Bedoya, Pédro Amariles: Hipertensión arterial en pacientes de edad avanzada: una revisión estructurada. Revista colombiana de cardiología volumen 25, issue 3 Junio 2018 página 209.221
  4. Manual Merck & Co. Regulación de la presión arterial sistema renina-angiotensina aldosterona 2023. NJ, Rahway, USA
  5. José López Sendos y otros. Documento de consenso de expertos sobre uso de inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina en la enfermedad cardiovascular. Revista Española de Cardiologíavol .57. Núm 12. Páginas 1213-1232. 2004
  6. JACC: Heart failure vol5, NO 11.2017 november 2017:763-71. Heart Failure with mid-range (borderline) ejection fraction, clinical implications and future directions Jeffrey J. Hsu, MD, Boback Ziaeian, MD, PhD, Greeg C. Fonarrow, MD.
  7. M. Gorostidi. et al. 2022 Practice guidelines for the management of arterial hipertensión of the spanish society of hipertensión. Hospítal Universitario central de Asturia, Universidad de Oviedo, Oviedo España
  8. Itxaso Garay, Lorena Vega, Esther Ganado et al. Curso Básico sobre hipertensión tema 2. Antagnonistas de los receptores de angiotensina II. Vol 31. Num 2 páginas 2230 marzo 2017 El Sevier
  9. S. H. Ferreira, L. H. Greene, V. A. Alabaster, Y. S. Bakhle, J. R. Vane: History of the design of captopril and related inhibitors of angiotensin converting enzyme. in: Nature. Macmillan Journals, London 225.1970, 379-380
  10. Adela Alba Leonel et al. Farmacoepidemiología de los fármacos antagonistas de los receptores de angiotensina II en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial. Vol 13, Número 3. 139-146 2014 México
  11. Lorena De Augustin Sierra. Aplicación de criterios PRISCUS, STOPP y Beers en la detección de prescripciones potencialmente inapropiadas en el paciente mayor polimedicado. Universidad Complutense de Madrid. Tesis doctoral. 2021
  12. Luis Manzano Espinosa. Manual práctico de manejo integral del paciente con insuficiencia cardiaca crónica 4ta edición. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid 201
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Autores

Dr. Daniel Ernesto Foldats Pulido
dr.foldats@gmail.com | + Artículos

Docencia: Centro Medico Docente La Trinidad
Consultas: idet, Metasports, Fisiocolor