88.- The state of the art in disease activity index, Its use in the everyday practice
102.- Fiebre hemorrágica venezolana endemia viral de los llanos centroccidentales

La observación directa del “verdadero estado del paciente” usualmente no es posible por ello, éste debe deducirse mediante la interpretación de los hallazgos, evidencias externas o de pistas imperfectas. Estas, habitualmente son investigadas mediante la historia clínica, el examen físico y la evaluación paraclínica. El médico, en el ejercicio diario de la medicina, se basa en estos indicadores para tomar las decisiones que le permitan asumir conductas definidas en cada situación o problema presentado por los pacientes.

La mayoría de las decisiones no requieren el conocimiento exacto del verdadero estado del enfermo, pero es imprescindible la clara conceptualización del problema, mediante el uso consciente o no, de las “certezas e in seguridades” relacionadas con los hallazgos encontrados en la evaluación del enfermo.

La conceptualización del problema es un proceso complejo que implica una representación valorativa aunque sea inconsciente, de los elementos que definen la situación en estudio, vale decir, el problema, bien sea diagnóstico, pronóstico, terapéutico, etc. Así mismo, es importante conocer cual es el peso o valor específico de cada elemento en particular o de la agrupación de alguno de ellos; que forman parte de la historia natural del proceso morboso, del síndrome o aún del síntoma y/o signo.

Quizás es importante para la mejor comprensión de los conceptos arriba mencionados, ejemplificarlo. Así, supongamos un enfermo de 40 años que consulta por presentar síndrome doloroso agudo referido a la región del hombro derecho, que le dificulta la movilización del miembro correspondiente.

En este caso el problema está representado por la   presencia de un síndrome doloroso localizado en una región que dificulta la función del miembro superior y produce un intenso dolor. En este sentido, desde el punto de vista del paciente el problema está condicionado por el dolor, la incapacidad y su reacción a esta condición. Para el médico, serían: ¿cuál es el sitio donde se produce el síntoma, cómo se generan?, ¿Cuáles son sus causas y cuáles son los mecanismos de producción del dolor en la zona en referencia y su diferenciación con el dolor referido?, ¿Cuáles son las causas del síndrome en un hombre de ese grupo etario?, ¿Qué tipo de historia natural tienen estas causas?, Qué tipo de exploraciones clínicas permitirían definir estas interrogantes y cuál sería el pronóstico de cada una de ellas, dependiendo de las maniobras terapéuticas a efectuar.

Como vemos un problema de relativa sencillez, amerita la integración en un momento dado de una serie de conceptos, que van desde la anatomía, hasta los mecanismos íntimos del fenómeno inflamatorio, aplicados al paciente, para así tomar las decisiones correctas que eventualmente lo ayuden a resolver efectiva y eficientemente el problema.

De igual manera, la generación de hipótesis explicativas y su refinamiento implica la utilización de conceptos probabilísticos para definir que posibilidades ofrecen la mejor opción o seguridad. En este sentido, durante el interrogatorio y el examen físico, el médico va empleando esta conceptualización valorativa (probabilística), para definir la más conveniente y cercana al estado del paciente.

El “verdadero estado del paciente” como ya se comentó, no lo conocemos con exactitud, para tratar precisarlo debemos emplear los elementos recogidos en el interrogatorio, examen físico y exploraciones paraclínicas. En el caso del ejemplo, el verdadero estado del paciente sería un “síndrome del arco del hombro”. ¿Cuáles serían los datos del interrogatorio y del examen físico que permitirían asegurar esta afirmación?

Para ello debemos conocer el valor específico de los elementos que definen el síndrome del arco del hombro, su historia natural, cual es la sensibilidad y la especificidad de cada una de las maniobras semiológicas, así como el valor o peso específico de cada una de las exploraciones paraclínicas.

La representación valorativa en referencia implica un proceso cognoscitivo complejo, pues en éste debe integrarse el conocimiento de la existencia del elemento en particular, su forma de aparición en la historia natural del proceso morboso, su prevalencia dependiendo de la evolución y todo ello referido a su expresión en un momento dado y en un paciente en particular.
La representación de nuestra inseguridad, sobre el “verdadero” estado del paciente es una etapa básica en el aprendizaje de la toma de las decisiones, especialmente en situaciones de incertidumbre.

Seguidamente, se explicará la forma de utilizar las probabilidades para el razonamiento clínico y como éstas son una ayuda para el pensamiento crítico del médico en las situaciones de incertidumbre inherentes a la mayoría de las situaciones.

  1. Probabilidades e inseguridades en medicina.
  2. Uso de la experiencia personal en su estimación.
  3. Uso de la experiencia publicada para la estimación de probabilidades.
  4. Consideración d e las características especiales de cada paciente cuando éstas son estimadas.

Probabilidades e inseguridades en medicina

En la práctica diaria de la medicina los médicos se basan, para la toma de las decisiones, en la información recogida en la historia clínica, la exploración física y en los exámenes paraclínicos que incluyen investigaciones de la más variada naturaleza.

Ahora bien, ¿cuán seguros y definitivos son los hallazgos que se obtienen en la exploración del paciente? En la mayoría de las situaciones planteadas por los enfermos, los síntomas y los signos revelan anormalidades de intensidad variable que pueden presentarse en un grupo de enfermedades ; así, por ejemplo, el dolor localizado en una extremidad puede obedecer a diferentes mecanismos de producción y a diversas causas; entonces ¿cómo puede hacer el clínico para definir cada uno de estos interrogantes?

Para ello, es necesario conocer los elementos que definen los mecanismos o las ca,usas del síntoma, para aplicarlos racionalmente en cada caso en particular. Esta metodología, implica la utilización de conceptos cuantitativos que representen tanto la incertidumbre como la imperfección de las evidencias.

Imaginemos un hallazgo clínico que se presenta con las siguientes connotaciones en una enfermedad:

  1. Siempre presente en pacientes con la enfermedad: Por ello, si el hallazgo está ausente, se descarta la posibilidad de esa enfermedad. (Presente en la enfermedad. P.E.E. = Sensibilidad)
  2. Siempre ausente en los pacientes que no tienen la enfermedad: por ello, si el hallazgo está presente, la enfermedad también debería demostrarse. (Ausente en la enfermedad. A.E.E = Especificidad)

Para diagnosticar la enfermedad no se necesitaría el juicio clínico; sería suficiente saber si el hallazgo está presente.

Este ejemplo es una ficción, no hay una correspondencia de uno a uno entre las manifestaciones indirectas del estado verdadero del paciente y la enfermedad. Por ello, los clínicos no pueden estar completamente seguros sobre la relación exacta o la implicación de un hallazgo con el enfermo. Los clínicos deben reconocer que el verdadero estado del paciente está internalizado dentro de él y no puede ser observado directamente. El clínico debe utilizar indicios externos e imperfectos que permitan inferirlo.

Algunos ejemplos representativos de la actividad clínica pueden ayudar en la conceptualización de los problemas encontrados en la práctica diaria.

  1. El paciente consulta por dolor de moderada intensidad en la pantorrilla derecha cuatro días después de haber presentado fractura de cuello femoral, al examen, los dos miembros inferiores no muestran cambios en relación a la temperatura o al dolor provocado, no hay signo de Homans y la circunferencia medida a diversos niveles en el miembro es idéntica. El clínico decide efectuar un venograma que demuestra un coágulo que obstruye la vena femoral derecha. Comentario: sólo un tercio de los pacientes con sospecha de trombosis venosa presentan manifestaciones clínicas típicas de la enfermedad.
  2. Un adolescente de 15 años consulta por dolor de garganta, se le practica cultivo de la secreción faríngea donde crece un estreptococo beta hemolítico. ¿ Tiene el paciente una infección estreptocócica? ¿Tiene el riesgo de desarrollar una Fiebre Reumática? Comentario: el estreptococo puede residir en la mucosa faríngea sin causar infección. El cultivo de la secreción faríngea de un paciente con una orofaringitis viral puede demostrar estreptococos, sin significado para el paciente.
  3. Un hombre de 65 años consulta por dolor en el hemitórax izquierdo que aumenta con la inspiración y la tos, la palpación de l as articulares esternocostales izquierdas (4a 5a y 6a) es muy dolorosa.

La impresión clínica es que el dolor es de origen músculo-esquelético, sin embargo, por la inquietud del paciente, se le practica una prueba de esfuerzo y para la sorpresa del clínico se aprecia franca positividad para isquemia miocárdica. El angiograma coronario revela obstrucción del 70% de la coronaria derecha. Se decide practicar “bypass coronario” debido a la persistencia del dolor torácico. Después de la intervención quirúrgica, el dolor es tan fuerte como lo era ante de practicar tal procedimiento.
Comentario: el dolor torácico era debido a enfermedad de la pared torácica. Hombres de ese grupo etario, sin historia de dolor cardíaco pueden tener enfermedad coronaria. Los síntomas no eran explicados por la obstrucción coronaria.

Los ejemplos demuestran la incertidumbre que habitualmente se observa durante la práctica clínica diaria, cómo los hallazgos clínicos pueden no demostrar el verdadero estado del paciente y cómo las evidencias pueden ser inseguras para la evaluación y la toma de decisiones.

El uso de las probabilidades para representar este tipo de situación es importante para la toma de decisiones, así en el caso N° 1, los hallazgos clínicos estaban prácticamente ausentes, sin embargo, el médico tomó la decisión de efectuar un examen sensible y específico dado el alto riesgo de enfermedad tromboembólica  y sus probables consecuencias.

En el caso 2, la presencia de un germen no define la infección, y puede no explicar los síntomas y en el tercer ejemplo un examen muy específico interpretado en el contexto del cuadro clínico no se correlacionó con los síntomas.

Probabilidad: lenguaje para expresar seguridad

Habitualmente cuando estamos evaluando una situación clínica, nuestro lenguaje expresa nuestra conceptualización de la seguridad o inseguridad en relación con el problema planteado. Así, decimos habitual mente, este enfermo tiene más posibilidades de tener este diagnóstico en relación a otro, nos estamos refiriendo a una probabilidad, sin embargo, esa forma de expresión no es clara por las siguientes razones:

  1. Se utilizan diferentes palabras para comunicar el mismo juicio relacionado con la probabilidad de un evento futuro.
  2. La misma palabra se emplea para expresar juicios muy diferentes acerca de la probabilidad de un evento.
  3. Las palabras no pueden describir con precisión cómo se modifica nuestra hipótesis al obtener nueva información.

En general, los médicos reconocen la inseguridad en relación al verdadero estado del paciente, utilizando un lenguaje ambiguo para expresarla. El uso de probabilidades evita la ambigüedad pues traduce la inseguridad cuantitativamente. La asignación de probabilidades a un diagnóstico dado, pudiera ser atribuido en parte a la ignorancia del individuo que está tomando las decisiones relacionadas al tipo de problema del paciente. Debemos estar conscientes de lo que conocemos o desconocemos sobre lo que padece cada enfermo, rehusamos a cuantificar nuestra ignorancia con respecto al problema que analizamos, no la disminuirá.

PROBABILIDAD: Un número de 0 a 1 que expresa una opinión relacionada con la posibilidad de que un evento ocurra(5).
La probabilidad de un evento cuya ocurrencia es segura es 1. La probabilidad de que un evento cuya ocurrencia es segura no se presente es 0.

La probabilidad de que un evento no ocurra, más la probabilidad que el mismo ocurra es 1. La suma de probabilidades de los resultados posibles es siempre 1. Este principio debe mantenerse aun cuando éstos tengan varias probabilidades.

En la bibliografía anglosajona y en general en la que se refiere al uso de probabilidades en medicina es muy común el uso de algunos términos que en el Castellano no tienen una traducción precisa, así “odds” y probabilidad no significan lo mismo; pues esta palabra en inglés se refiere a la “relación de que un hecho suceda o no en un momento determinado”.

Cuando decimos “este caballo tiene 1 a 25 de ganar la carrera”, estamos expresando los “odds”, que por cada vez que el caballo ganase, tendría un “chance” o una “suerte” de 25 veces de no hacerlo. Es decir, en el concepto de “odds” se implica una proporción entre el número de veces que el hecho pueda o no ocurrir.

En medicina, ante un problema específico, éste puede ser expresado en probabilidades como ha sido explicado o en “odds”. Así, decimos “en este tipo de pacientes, ¿por cada vez que tuvieran el diagnóstico de insuficiencia coronaria cuántas veces no lo tenían”? (chances, suertes, “odds”). En lenguaje de probabilidades decimos tiene una probabilidad de 0,7 de tener el diagnóstico, lo cual implica 0,3 de no tenerlo. (complemento).

El uso de probabilidades y “odds” es por lo tanto, equivalente. La relación entre el chance (“odds”) de un evento y su probabilidad es expresado matemáticamente de la siguiente forma:

ODDS = P/1 -P

La relación entre los “odds” y las probabilidades es la proporción entre la probabilidad entre 1 menos la probabilidad. Así, si la probabilidad de un evento es 0,78, el chance sería éste dividido entre 1 – 0,78 ; o sea 0,78 + 0,22 = 3,5. La cifra 3,5 nos dice que cuando la probabilidad de que un evento suceda es 0,78, los chances serían 3,5 a l. Como vemos claramente la expresión la expresión o el uso de las probabilidades (“odds”), implica conceptos cuantitativos para expresar la inseguridad, acerca del verdadero estado del paciente.

El uso de las expresiones probabilísticas en el razonamiento diagnóstico o de decisión, son habituales y están implícitas en éstas, sin embargo, suelen realizarse en forma inconsciente; de aquí la importancia de adquirir el hábito “consciente” de la utilización de la información y apreciar el valor intrínseco de la misma. Ello implica conocer concretamente el valor de cada uno de los datos utilizados para la toma de las decisiones diagnósticas o terapéuticas. Desde hace mucho tiempo, los médicos hemos estado utilizando conceptos probabilísticos en los procesos de resolución de problemas que se les plantean en la práctica clínica habitual, de hecho, permanentemente nos hacemos preguntas cómo:

¿Cuál es la probabilidad de que este enfermo tenga una infección intrarticular, dado que en el líquido sinovial tiene leucocitosis con neutrofilia?

¿Cuál es la probabilidad de que este paciente con lumbalgia y “signos de irritación radicular” tenga una hernia discal, si la radiografía de columna lumbosacra es reportada como normal?

¿Cuál es la probabilidad de que esta paciente con artralgias y evidencias de hipermovilidad articular benigna tenga un LES, dado que tiene reportado un A.N.A difuso ++ ?

Estas preguntas tienen un denominador común:

¿Cómo debemos ajustar nuestras hipótesis diagnósticas en base a la información obtenida? Cada una de las preguntas pueden ser respondidas en base a la teoría de las probabilidades, el cual es un sistema de relaciones axiomáticas. El uso del teorema de Bayes capacita al clínico para contestar con precisión estas y otras interrogantes.

En el ejercicio clínico habitual siempre nos encontramos con la inseguridad de hipótesis explicativas a las cuales debemos reforzar o descartar con una razonable seguridad, de hecho, todos los clínicos han abordado estas preguntas de manera consciente o no y han utilizado las observaciones clínicas previas(6) para tomar las decisiones que consideren más apropiadas. Sin embargo, cualquiera que sea al valor de éstas, es indudable que la interpretación de la información obtenida depende de lo que creamos previamente sobre el problema en cuestión.

Así, en relación a la primera pregunta sobre la posibilidad de infección intrarticular, la información obtenida antes de la artrocéntesis es crucial para interpretar los hallazgos del líquido sinovial, en ese sentido, es básico conocer qué tipo de paciente tiene el problema. No son iguales las probabilidades si el enfermo es un adolescente saludable o un anciano recluido en un hospital de crónicos, quien dos días antes se había caído de la cama. Es decir, la información previa influenciará notablemente la interpretación de los hechos. Las mismas consideraciones se pueden hacer en relación a las otras preguntas efectuadas; no es el momento para discutir exhaustivamente los conceptos que implican cada una de ellas, basta con plantear el problema que representa el valor de una maniobra clínica en relación a la información obtenida previamente (estado de base).

La interpretación de una maniobra clínica (síntoma, signo, pruebas de laboratorio o diagnósticas, imagenología, observación de tejidos) depende siempre de las probabilidades de la(s) enfermedad(es) antes de efectuarla.

Una vez entendido este principio es obvia la pregunta: ¿Quién es el paciente y cuáles son sus problemas? o sea ¿qué pensaba sobre el paciente antes de pedirle los exámenes, para interpretar la información obtenida?, y no ¿qué me dice este resultado de laboratorio? La resolución de problemas en la medicina clínica, implica tener conceptualizaciones o marcos de referencia. Uno de ellos es que la interpretación de una nueva información siempre se hace en el contexto de las creencias o conceptualizaciones previas sobre el problema del paciente.

La relación entre las probabilidades antes de efectuar una maniobra clínica puede observarse en el ejemplo siguiente: En una paciente ama de casa de 38 años con historia de dolor agudo en el hombro izquierdo que le impide la elevación del miembro superior para peinarse y ponerse el sostén pero con movilidad de la cabeza totalmente normal, la probabilidad de un síndrome del arco del hombro es de 0,8. Al explorarla, sólo tiene dolor a la abducción resistida en los primeros 45°, la flexión anterior y posterior no es dolorosa y al pasar de 90° la abducción se hace indolora, ahora la probabilidad del síndrome en cuestión, es de 0,95. Si le hacemos una radiografía del hombro y es reportada como normal, nuestra probabilidad continúa siendo 0,95; no sucedería lo mismo si nuestra probabilidad previa, hubiese sido la de bursitis subacromial con depósitos calcificados.

Estos dos ejemplos muestran que la determinación de las probabilidades previas son importantes, debido a que la probabilidad de la enfermedad antes de conocer el resultado del procedimiento diagnóstico influirá en la interpretación del mismo. La mayoría de los clínicos pueden expresar las estimaciones probabilísticas cuando se les pregunta, aun cuando ellos explícitamente no utilicen los métodos, ni la teoría de las probabilidades.

Cuando estimar probabilidades

¿En qué momento del proceso de razonamiento clínico, el médico debe concientizar y usar las probabilidades? Durante l a fase de generación y refinamiento de las hipótesis, éstas son imprescindibles en la anamnesis y el examen físico; en ese sentido, el clínico usualmente empieza a generar hipótesis desde el comienzo de la entrevista e incluso antes de hablar con el paciente, al observar la manera como se presenta y camina, el lenguaje corporal, etc., ello en las enfermedades del aparato locomotor es particularmente frecuente e importante. Además el médico debe categorizar las probabilidades de las hipótesis como altas, intermedias o bajas, para esto es necesario la concientización del proceso de razonamiento, estimando siempre la probabilidad del proceso morboso, antes de que se real icen las maniobras diagnósticas que considere necesarias.

Para cada una de las hipótesis sugeridas y que persisten después de su refinamiento, pueden plantearse las siguientes acciones:

  1. No hacer ninguna.
  2. Obtener más información.
  3. Tratar el paciente sin obtener más datos.

Generalmente la elección dependerá de las probabilidades planteadas y del análisis de la toma de decisiones que puede hacerse de manera explícita o implícita, para lo cual se utilizan métodos clínicos descritos posteriormente, pero cualesquiera que sean éstos, la utilización de las probabilidades puede ser útil. Es particularmente importante para el aprendizaje de las habilidades y destrezas que integran las competencias clínicas, concientizar en el proceso de razonamiento las probabilidades de las diferentes hipótesis planteadas, para lograr así, la resolución de los problemas del paciente en forma eficiente, efectiva y humana.

Revista Archivos de Reumatología VOL 6 N° 1 /1995
Se publica con autorización de la
Sociedad Venezolana de Reumatología

88.- The state of the art in disease activity index, Its use in the everyday practice
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Dr. Isaac Abadi
Sociedad Venezolana de Reumatología