136.- Violencia familiar y de pareja hacia las mujeres con trastorno mental grave
153.- Delirio compartido o folie a deux

Resumen

Se presentan primero los argumentos críticos de autores que cuestionan la relación entre psicoanálisis y esquizo­frenia. Seguidamente se rebaten tales argumentos, intro­duciendo la idea de que la clasificación freudiana de las representaciones en signos de percepción, representacio­nes cosa y representaciones palabra, surgida del estudio de las afasias, no ha sido lo suficientemente desarrolla­da para la comprensión de la esquizofrenia. En la clíni­ca se muestran cuatro fragmentos de una sesión con un paciente esquizofrénico, de la primera en diván tras dos años de trabajo en cara a cara, durante la cual las aluci­naciones auditivas hostiles se presentan en directo. En la metapsicología se desarrolla el citado esquema freudia­no como base para que en la psicopatología se estudie en profundidad el material clínico referido. En la evolución, se presentan ciertos datos del trabajo del paciente con su psicoanalista que muestran los potenciales beneficios. Finalmente se abordan algunas cuestiones técnicas en el trabajo con pacientes esquizofrénicos.

Palabras clave: esquizofrenia, psicoanálisis, metapsi­cología, psicopatología.

Introducción

Hace cerca de 15 años Willick (2001) publicó un trabajo riguroso en el que cuestionaba las hipótesis psicoanalíti­cas sobre la participación de factores “psicogénicos” en la etiología de la esquizofrenia desde una línea argumental esencialmente epidemiológica. Alertaba sobre la dificul­tad de los analistas para aceptar una etiología “biológica” y prevenía para no caer de nuevo en “errores” similares.
Además llamaba la atención sobre el hecho de que en una revisión de los trabajos de los teóricos de las rela­ciones de objeto británicos no se encontraran casos bien documentados de esquizofrenia, con la excepción de los publicados por Rosenfeld. Fue contestado por Frattaroli (2002), Robbins (2002) y Gottdiener (2002). En parte al hilo de lo anterior Gabbard y Williams (2003) propusie­ron un interesante debate sobre la relación entre psicoa­nálisis y esquizofrenia entre un detractor estadouniden­se y un partidario británico. El primero, Michels (2003) aportaba su reflexión crítica. Además de los argumentos de Willick, recordaba la ausencia de publicaciones que demuestren una efectividad del psicoanálisis en el trata­miento de la esquizofrenia. Se llegaba a preguntar si el psicoanálisis aporta a la esquizofrenia algo diferente que a la esclerosis múltiple, el cáncer o la indigencia. El se­gundo, Lucas (2003) limitaba las aportaciones del psicoa­nálisis a la esquizofrenia a la de una herramienta técnica que supone el mejor modo de acercarse a los pacientes y entenderlos mejor.

Con todo ello se dibuja un panorama sombrío que cues­tiona la relación entre psicoanálisis y esquizofrenia. Los argumentos esgrimidos son fundamentalmente tres: 1. La etiología de la esquizofrenia es “biológica” y no “psi­cogénica”. 2. No hay casos bien documentados de esqui­zofrenia en la literatura psicoanalítica. 3. No hay publi­caciones que demuestren una utilidad del psicoanálisis en la esquizofrenia.

Seguidamente, se pasa a realizar un comentario crítico de estos tres apartados:

1. La etiología de la esquizofrenia es “biológica” y no “psicogénica”:

Es incuestionable que factores etiológicos orgánicos como la predisposición genética, las infecciones intraúte­ro o el sufrimiento peripuerperal se han visto sólidamen­te relacionados con la etiología de la esquizofrenia (Min­zeberg et al, 2008). Sin embargo, hay toda una serie de datos que deberían llevarnos a reflexionar más a fondo:

  • Primero, resulta difícil definir variables “psicogénicas” susceptibles de ser registradas y estudiadas epidemiológi­camente. No es fácil pensar en cómo objetivar la presencia de funcionamientos favorables o no entre el bebé, la madre y su entorno durante los primeros tiempos de vida. El que el estudio de tales factores sea complejo no implica que ca­rezcan de importancia. De hecho hay datos que apuntan en la dirección de no poder descartarlos tan rápidamente. Así la tasa de concordancia en gemelos monocigotos (el porcentaje de casos en que ambos hermanos desarrollan la enfermedad) para la esquizofrenia (compartiendo prác­ticamente una misma carga genética y un mismo ambiente intraútero y parecidas aunque no iguales condiciones pe­ripuerperales) es en torno a un 40-50% (Cardno y Gottes­man, 2000). Para una enfermedad genética con etiología demostrada como la Enfermedad de Huntington la tasa de concordancia es cercana al 100% (Friedman et al, 2005). Para una enfermedad infecciosa de afectación intraútero como la toxoplasmosis la tasa de concordancia en mo­nocigotos es en torno al 95% (Peyron et al, 2003). ¿A qué podemos atribuir ese 50- 60% de no concordancia para la esquizofrenia si los genes y el ambiente intraútero son prácticamente los mismos y las condiciones peripuerpe­rales parecidas? ¿Se puede descartar tan categóricamente que haya además factores “psicogénicos” involucrados?
  • Segundo, en el tejido neuronal se da una estrecha inte­rrelación entre factores “biológicos” y “psicogénicos”. Las neuronas son células eléctricas que en su contacto con el medio se modifican “biológicamente” para transmitir o almacenar información eléctrica (Kandel, 2001). Los órganos de los sentidos traducen información ambiental de diversa índole a un lenguaje eléctrico que se transmite y modifica a otras neuronas o redes neuronales. Así por ejemplo, para la organización de las conexiones neurona­les que sustentan funciones mentales complejas como el establecimiento de la visión tridimensional o estereopsis, las experiencias sensoriales postnatales son fundamen­tales (Kandel, 2000). Así, el ambiente “psicogénico” tiene la potencialidad de influir “biológicamente” en el tejido neuronal. Tradicionalmente se ha pensado que fuera de determinados períodos críticos, es muy difícil modificar ciertas organizaciones neurofisiológicas. Sin embargo, estudios en pacientes ambliopes que en la edad adulta pierden la visión del ojo contra-lateral han demostrado una sorprendente capacidad de recuperar la visión del ojo ambliope cuyo potencial visual se creía irreversible­mente perdido (Hess, 2010). Un impactante estudio de magnetoencefalografía en un paciente con sindactilia congénita intervenido quirúrgicamente en la edad adulta ha demostrado la capacidad cerebral en pocas semanas de representarse por primera vez los dedos por separado y de normalizar las áreas de funcionamiento acercándo­las a las de controles sanos (Mogilner et al, 1993).
  • El modelo freudiano tomado del texto de las afasias (Freud, 1891) que clasifica las representaciones men­tales en signos de percepción, representaciones cosa (comandadas por la imagen visual) y representaciones palabra (organizadas por la imagen auditiva de palabra) forma el esqueleto del esquema de la carta 52 (Freud, 1896a), en el que además se introduce el trascendental concepto de la nachträglichkeit. En su esencia metapsi­cológica se mantiene todo a lo largo de su obra, incluso después del giro de los 20. Tiene un alto potencial heu­rístico, quizá no suficientemente aprovechado aún en el estudio de la esquizofrenia. No hemos de olvidar que el cerebro humano está formado fundamentalmente por áreas de asociación, en las que la capacidad de reorgani­zar la información es fundamental.
    Así, podemos afirmar que la interacción entre lo “bioló­gico” y lo “psicogénico” es tan estrecha que lo uno o lo otro por separado se hace completamente inconcebible. Quizá lo que nos falta es un mejor entendimiento sobre cómo se produce tal interacción.

2. No hay publicaciones de casos de esquizofrenia bien documentados:

En las publicaciones biomédicas, psiquiátricas y psicoló­gicas contemporáneas se da gran importancia a los estu­dios controlados y a las grandes series epidemiológicas, ambos con diagnósticos fiables y un alto número de su­jetos en los que se estudia el comportamiento correlativo de unas pocas variables. No hay duda de la trascendencia de tales trabajos.

Con respecto al número de casos a estudio, parece que en los citados ámbitos se ha perdido la importancia del estudio en profundidad de los casos únicos singulares (Kafka, 2011). Tal enfoque permite valorar la interacción de muchas variables en un único paciente. En la historia de la medicina vemos muchos ejemplos, como el caso de Phineas Gage (Harlow, 1848) que permitió el acceso al conocimiento de la patología frontal. O en la actualidad casos como el ya comentado de la sindactilia tienen un gran poder demostrativo. En la historia del psicoanálisis bastaría con recordar cómo el estudio en profundidad del caso Dora permitió a Freud (1905) descubrir la transfe­rencia. Y no olvidemos que nadie pasa tanto tiempo escu­chando a un paciente como un psicoanalista. Y por ello, estamos en una posición privilegiada para el estudio en profundidad de los casos únicos. Nos encontramos con el problema de la confidencialidad, que hay que intentar soslayar de la mejor manera posible (Gabbard, 2000). En realidad, la información de ambos tipos de estudio no se contradice sino que se complementa.

Doy la razón a Willick (2001) en lo que se refiere a la dificultad para saber si las viñetas clínicas que presentan muchos autores se refieren realmente a pacientes esqui­zofrénicos. Es un problema metodológico de fiabilidad. Aunque en la clínica psicoanalítica somos poco amigos de “encasillar” a un paciente, en investigación es indispensa­ble que especifiquemos un diagnóstico fiable si queremos que nuestras reflexiones sean de utilidad para otros pa­cientes. Por ejemplo, Lombardi (2003) presenta un trabajo muy interesante de 13 años con una paciente psicótica de 44 años, severamente “confusa” en un inicio, “con delirios paranoides” y con una “completa recuperación de sus sín­tomas” al final del análisis. Utiliza un encuadre primero de 6 sesiones semanales en diván para ir pasando a 5 y esta­bilizarse en 4 sesiones semanales. Aunque en las palabras clave introduce el término esquizofrenia, no especifica el diagnóstico de la paciente, lo que limita el alcance de la ex­periencia comunicada. Además, a menudo, tal y como re­conoce el mismo Bion (1957) se presentan las viñetas para ilustrar un pensamiento teórico del autor, y no como un objeto de estudio. En este sentido estoy más de acuerdo con Green, que insiste en que la teoría tiene que partir de la clínica y no viceversa, tal y como se ilustra en el estudio del caso Z (Green y Donnet, 1973).

3. No hay publicaciones que demuestren el valor te­rapéutico del psicoanálisis (con sus diferentes varia­ciones técnicas) en la esquizofrenia:

Hay algunas excepciones. En Chestnut Lodge (McGlas­han, 1984; Kafka, 2011), con ciertas limitaciones meto­dológicas, se habla de una buena evolución en un tercio de los casos, tratándose de pacientes con un perfil de cro­nicidad que no habían respondido a diversos abordajes terapéuticos previos. Podemos citar por otro lado el caso Martine de Kapsambelis (2003) en el que analista y pa­ciente trabajan durante 23 años con un encuadre psicote­rapéutico variable. Se describe la evolución de una forma hebo-catatónica de una esquizofrenia a una forma más paranoide de la misma para llegar finalmente a un cuadro de naturaleza más distímica. En mi asociación, González Zubieta ha comunicado verbalmente su experiencia (no publicada) con un paciente esquizofrénico grave. Se trata de un paciente al que conoció en un psiquiátrico, reclui­do en una habitación protegida para que no se autolesio­nase. Comenzó a trabajar con él, primero en el sanatorio y luego en la consulta privada a tres sesiones por semana en cara a cara durante 12 años y otros 12 años con el pa­ciente tumbado en el diván. El paciente ha conseguido llegar a sacar unas oposiciones, mantener un trabajo, ser independiente, entablar una relación de pareja y casar­se. Sigue en tratamiento con su analista. Por supuesto, en ambos casos además se mantiene un tratamiento far­macológico con antipsicóticos seguido por un psiquiatra diferente al analista.

No es infrecuente escuchar a analistas hablar de la frustración que sienten cuando un paciente esquizofrénico que aparentemente iba evolucionando bien se vuelve a brotar. Considero que tras la escéptica postura inicial de Freud, los aportes de Klein para el acercamiento a los pacientes psicóticos produjeron cierto entusiasmo (Rosenfeld, 1952) y se llegó a pensar que el psicoanálisis podría “curar” la esquizofrenia. Sin embargo, la experiencia nos ha llevado a comprobar que tales expectativas no se han cumplido. Parece que si no “curamos” a un paciente, la experiencia no es digna de ser publicada. ¿No pecaremos de cierta omnipotencia? En el ámbito de la investigación psiquiátrica se puede “medir” la afectación sintomática de los pacientes antes y después de una determinada intervención farmacológica. Por lo tanto, se pueden detectar pequeños cambios. Así por ejemplo, en el ámbito de la esquizofrenia resistente, una pequeña superioridad en diversas escalas de la clozapina respecto a la clorpromazina (Kane et al, 1988) supuso un cambio trascendental y la apertura al desarrollo de toda una generación de nuevos antipsicóticos, movilizando gran cantidad de recursos y de intereses económicos. Con nuestro afán por “curar”, ¿no corremos el riesgo de no ver que podemos ayudar mucho a este grupo de pacientes produciendo pequeños cambios?

Clínica

En cursiva, las intervenciones del paciente. En mayúscu­las, lo que el paciente dice que refieren las voces. En letra ordinaria precedida de un guión, mis intervenciones:

  • Primer fragmento:
    • He estado bien desde la última sesión en la que tras tumbarme al final en el diván aparecieron aquí las vo­ces. Hoy he ido a renovar el carné de conducir para ve­hículos especiales y tal vez no me lo mantengan… sí el de conducir normal, pero no el otro. Vuelven las voces.
    • ME LLEVAN.
    • ¿A quién se refieren?
    • No lo sé, a mí, a él… como que te llevan y te matan.
  • Segundo fragmento: Se trata de tres expresiones alu­cinatorias que aparecen en distintos momentos de la se­sión, que recojo conjuntamente por el estrecho vínculo que muestran en su contenido:
    • SE CURAN (…) NOS CURAMOS (…) TE CURAS.
  • Tercer fragmento:
    • A ÉSTE LE MATEN. ME CAGAN. ME LLEVAN. ¿Te explico lo del me cagan? Para ellos, cuando mataron al chico aquel… coca, sangre, nariz… encima de matarle, piensan en él cuando cagan, como si le cagaran encima. Echarle la caca, la meada, la sangre de la coca encima… QUE ME MATEN Cómo insiste el tío en ello.
      Para poder entender este material es importante que es­pecifique algunas cuestiones:
      Al inicio de la sesión, poco después del ME LLEVAN, aparece otra alucinación: ME RAJAN. El verbo rajar fá­cilmente se asocia con el sustantivo raja, forma vulgar para referirse a los genitales femeninos y que puede alu­dir a la castración como teoría sexual infantil. Otra alu­sión aparece en la sangre de la nariz por la cocaína.
      Pocos días antes de la sesión, cerca del domicilio del paciente, se produce un asesinato que aparece en pren­sa. Apuñalan a un hombre al parecer por un ajuste de cuentas. La noticia es inmediatamente incorporada a la trama delirante. Es una “escena” entre los agresores y la víctima que el paciente contempla excluido a través de los ojos de la prensa.
      Por otro lado, en el domicilio del paciente hay un único aseo. En la taza del inodoro es donde el paciente defeca y se masturba. Hay un deslizamiento y confusión entre penetrar/eyacular/fecundar y defecar en el sentido sádico anal. Además, en la misma taza es donde defeca el padre. A menudo el padre bromea con él sobre el olor que deja cada cual tras defecar. El padre y el hijo se alternan como protagonistas del acto y terceros excluidos. Por otro lado, en la habitación del matrimonio, el padre penetra/eyacula/fecunda en la madre y el paciente queda excluido de la escena.
  • Cuarto fragmento:
    • Como cuando en el gimnasio miro y parece que unos y otros me miran y me dicen, uno, otro, otro… una pa­sada, Fran. ME CAZAN. Que igual le matan.

Metapsicología

Freud introduce la diferenciación entre signos de per­cepción, representaciones cosa y representaciones pala­bra en su texto sobre las afasias (1891). Poco después, en su carta 52 (1896a) estos tres elementos constituyen la esencia del esquema propuesto del aparato mental. En el capítulo VII del libro sobre los sueños (1900) se resalta cómo el nexo con la palabra permite ganar una superficie de percepción al interior del aparato. En su trabajo sobre el inconsciente (1915), en el capítulo VII, se destaca como clave el nexo entre la representación palabra y cosa para entender la esencia de la represión. El sensacional anexo C de Strachey (1957) a la citada publicación constituye un auténtico puente entre las reflexiones de 1915 y las del estudio las afasias. Más adelante y en el segundo gran texto del giro de los 20 (Freud, 1923), en su capítulo II se insiste en la importancia del nexo con el resto mnémico de la palabra oída para el devenir consciente, y en su ca­pítulo V, al preguntarse por el origen del superyó, se le atribuye en parte una procedencia de lo oído.

Recorremos el esquema de la carta 52 de derecha izquier­da, de lo más elaborado a lo más primitivo. Teniendo muy en cuenta que cada paso a la derecha supone una reorganización de lo anterior.

Representación palabra

Al bebé se le van presentando toda una serie de percep­ciones del objeto primario que tienden a coincidir en el tiempo. Olores, sabores, un timbre de voz, una imagen visual, una disminución o no de la excitación… y en oca­siones llega una percepción más entre las restantes: al­guien dice mamá. Todas estas percepciones llegan al apa­rato mental pasivamente como aferencias. Según se ha podido teorizar en torno a la vivencia primaria de satis­facción, se reproducen alucinatoriamente al reaparecer el hambre. Es decir, se reproducen alucinatoriamente las percepciones que llegan pasivamente al polo perceptivo del aparato mental.

La imagen auditiva, la palabra mamá, es sin embargo la úni­ca percepción que en un determinado momento podrá ser emitida activamente por el polo eferente motor. El niño no podrá reproducir activamente un olor de la madre, ni un sa­bor, ni una imagen visual… sin embargo sí podrá reproducir la palabra mamá como eferencia, como actividad muscular, como algo que sale activamente del aparato mental.

Al bebé se le impone la palabra mamá. Y si quiere ser humano y entenderse con los demás no tendrá más re­medio que asumir la palabra como tal. Eso sí, en el jue­go infantil, pronto es el niño el que empieza a imponer. De ahí que podamos suponer que en el juego del carretel (Freud, 1920) el niño se diga por dentro: carretel, mamá. Reproduce activamente la imposición de la palabra que ha sufrido pasivamente. Es el nacimiento de la actividad mental como eferencia, es la puesta en marcha del mun­do de las representaciones palabra.

No solamente se imponen las palabras mamá, papá, bebé… vértices del triángulo edípico que se presenta concomitantemente en lo vivencial. Se impone el modo simbólico edípico de concebir el mundo. La palabra po­dría clasificar a las personas del triángulo en rubias y mo­renas, altas y bajas, gordas y flacas… pero no, las clasifica según la diferencia de sexos y generaciones; fija los vér­tices del triángulo en torno a estos parámetros para que se puedan desarrollar las fantasías originarias de escena primaria, seducción y castración e introducirse con ello la interdicción del incesto y del parricidio (Artaloytia, 2010). Someterse a la reorganización de la palabra con­lleva la creación de un inconsciente reprimido según un orden simbólico edípico (Szpilka, 2002).

Representación cosa

Pero la imagen mnémica auditiva de palabra no reorga­nizará nada si no tiene un asidero firme al que fijarse. Y el nexo, ya lo dice Freud (apéndice C de Strachey), se establece con la imagen visual, que subroga a la repre­sentación cosa como la imagen auditiva de palabra a la representación palabra.

Considero que la imagen visual constituye una especie de continente que va pudiendo englobar como contenidos a toda una serie de signos de percepción. Y nos encontra­mos en el territorio de Narciso (Freud, 1914) y del espejo (Lacan, 1949; Winnicott, 1967). Y en la mirada de la ma­dre como espejo que en el juego pulsional del mirar, ser mirado y mirarse (Green, 1983 y 2002; Botella, 2001) va permitiendo en un mismo tiempo la organización de una representación cosa de uno mismo y del objeto primario, muy interrelacionadas y entremezcladas al principio.

Desde esta perspectiva, ya una vez establecidas estas pri­meras representaciones cosa, después de poder diferen­ciar un adentro de un afuera, se pueden aprovechar todas las aportaciones de Klein y de los post-kleinianos sobre los juegos proyectivos e introyectivos.

Así como la introducción de la imagen auditiva de la palabra va permitiendo una reorganización de lo anterior (lo que queda a su izquierda en el esquema de la carta 52) bajo el orden simbólico edípico con todas sus consecuencias, la introducción de la imagen visual va suponiendo también una cierta reorganización de lo anterior. Opino que lo que se impone es la tendencia a establecer la unicidad de cada representación cosa. Se podrán confundir unas representaciones cosa con otras, pero ya por siempre tenderán a presentar un límite que intente diferenciar un adentro de un afuera de cada representación cosa.

El sueño tal y como se vivencia, y no tal y como se rela­ta en palabras, vendría a ilustrar el modo de expresarse de las representaciones-cosa, en un pensar en imágenes (Freud, 1923), más antiguo en ontogenia y filogenia que el pensar en palabras. Los ideogramas de Bion (1957), los pictogramas de Aulagnier (1975), el trabajo en doble y la figurabilidad durante la sesión de los Botella (2001), la puesta en acto durante la sesión de Sapisochin (2011) (que como en el sueño vivenciado supone un sujeto pro­tagonista que convoca a un objeto a desempeñar un papel representando ambos una determinada escena) los consi­dero en esta misma línea. Representaciones en imágenes fugaces que se escapan inmediatamente de la memoria si no consiguen ser ligadas lo suficientemente por la pala­bra. Imágenes que tienen su origen en el cara a cara y en el circuito pulsional visual con los primeros objetos y que nos ayudan a entender en parte, como veremos, la sinto­matología psicótica durante el contacto real o imaginado con la mirada del otro.

Signos de percepción

Parece que cuanto más nos desplazamos a la izquierda en el esquema de la carta 52 más nos adentramos en terreno es­peculativo y resbaladizo. Podemos pensar que para disponer de un buen número de huellas mnémicas de diversa cualidad como signos de percepción que se integren dentro una re­presentación cosa, estas huellas se tendrían que haber podido fijar dentro de un determinado rango de excitación psíquica.

Un exceso de excitación traumática probablemente po­dría conducir a un borramiento de las huellas (Freud, 1895a) o a un registro menos accesible de las mismas. Un defecto de excitación quizá a una no fijación apropiada de las mismas. Y en cualquier caso, ambos extremos nos llevarían a signos de percepción fuera del camino de lo que posteriormente podría incluirse en las representa­ciones cosa y reorganizarse por las representaciones pa­labra. Fuera por lo tanto de la vía de la represión y del retorno de lo reprimido.

Al referirnos a la dimensión cuantitativa, a la cantidad de excitación, a la necesidad de que la cantidad se presente dentro de unos rangos manejables, no podemos pensar en el bebé aislado, sino más bien en el binomio bebé-ob­jeto primario y su entorno, respecto a lo que resultan fundamentales los aportes sobre el reverie en Bion (1962) y sobre el holding en Winnicott (1960).

Veremos a lo largo del trabajo de qué manera pueden irrumpir en la psicosis los signos de percepción a los que me refería, aquellos que no consiguieron irse integrando en la vía de las representaciones cosa y palabra. Quizá también puedan rescatarse en ocasiones a través de nue­vas imágenes visuales tal y como referíamos en el aparta­do anterior, a través de la figurabilidad en el trabajo del sueño o en el trabajo en doble durante la sesión (Bote­lla, 2001) o en las reproducciones en el escenario trans­fero-contratransferencial (Sapisochin 2011). Otras vías pueden darse, como la investidura del dolor allá donde falla la representación del objeto (Zubiri, 2008) o el acto perverso como modo de intentar evacuar algún aconteci­miento traumático no elaborado (Bonnet, 2008).

Psicopatología

Con el bagaje metapsicológico previo, vamos analizando los diferentes fragmentos recogidos de la clínica.

  • Primer fragmento: La secuencia parece sugerir un con­flicto entre dos polos opuestos. El paciente comienza por decir que se sintió bien tras haberse tumbado en el diván al final de la sesión anterior y sin embargo asocia inme­diatamente con que le van a retirar el carné de conducir. Podemos esbozar ambos polos: un polo pulsional (se sin­tió bien) y un polo censor (le van a retirar el carné). Sin embargo, de la mano de este segundo, aparece una aluci­nación auditiva hostil: ME LLEVAN.
    Con todo el material de la sesión y su articulación con lo anterior y posterior, puedo afirmar que el movimien­to pulsional tiene que ver con un componente transfe­rencial erótico.
    Según el modelo freudiano de los años 90 (Freud 1894, 1895b, 1896b, 1896c), en lo que hoy denominamos es­quizofrenia la actividad alucinatoria relacionada con la defensa es principalmente auditiva y de naturaleza hos­til. En lenguaje de la segunda tópica diríamos que este tipo de alucinación es “superyoica”, aunque se trate en realidad de un superyó fallido. El reproche sobre su ac­tividad sexual que la señora P (Freud, 1896b) se ahorra­ba en su interior había de oírlo desde fuera. Nos encon­tramos lejos del modelo para la “Amentia de Meynert” en el que hay una ruptura con la realidad y la imposi­ción de una actividad alucinatoria “amistosa” en lugar de “hostil”, y diríamos que procedente del ello en lugar del superyó. La señora (Freud, 1894) que alucina con la deseada llegada de su amado podría ser un paradigma de este otro modelo.
    El paciente se tumba en el diván. Como en el modelo freudiano del sueño, se produce una deprivación senso­rial, y cuando el movimiento pulsional erótico irrumpe, exige una representación del analista con un componente erótico. Considero que nos encontramos con algo que no se ha podido simbolizar. Es precisamente entonces cuan­do irrumpen las alucinaciones auditivas hostiles. Aquí podríamos suponer que “las voces” reprochan, censuran y amenazan al paciente desde fuera por el movimiento transferencial erótico. Nos rinden testimonio de un su­peryó post-edípico fallido, al menos en este sector. En lugar de un superyó postedípico que haya organizado un inconsciente reprimido nos encontramos con las aluci­naciones auditivas hostiles.
    Volvamos a la metapsicología. La palabra oída es recibida pasivamente en el polo aferente sensitivo y el niño la tie­ne que asumir. El superyó proviene en parte de lo oído. En un determinado momento el niño empieza a emitir activamente en el polo eferente motor (el niño se dice por dentro, carretel, mamá). Este circuito de la palabra es fundamental para la introducción del orden edípico y para la reestructuración de lo previo en una línea prin­cipalmente neurótica. Sin embargo, en un cierto sector al menos, falla la simbolización que requiere un superyó postedípico logrado. Algo no ha transitado apropiada­mente hacia el polo eferente motor y parece quedar atas­cado. Más allá del atasco nos encontramos con un sector fallido del superyó. Más acá, con una insistencia aluci­natoria de la palabra censora, que adquiere una cualidad hostil y amenazante: ME LLEVAN.
    Aunque sin retomar la terminología freudiana sensu stric­to, hay varios autores que parecen haber desarrollado par­tes de su pensamiento partiendo de estos planteamientos. Así Klein (1932) habla de que los esquizofrénicos proyec­tan su superyó. Lacan (1956) en su concepto de forclusion considera que retorna desde fuera lo que no se ha podido integrar dentro, y Bion (1957) afirma que en la parte psicó­tica, allá donde en la neurótica aparece el inconsciente, se encuentra el mundo poblado de objetos extraños.
  • Segundo fragmento: Llama la atención que en el len­guaje “de las voces” se pasa del SE CURAN al NOS CU­RAMOS para llegar al TE CURAS. Hay una gran des­organización sintáctica. Cuesta entender quién habla, a quién se refiere y a quién se dirige. Freud (1915) habla del lenguaje rebuscado y con desórdenes sintácticos en la esquizofrenia, pero no profundiza mucho más.
    Si imaginamos la escena comprobamos que en SE CU­RAN aparentemente alguien (la voz principal según el paciente) se dirige en segunda persona al paciente para referirse a un grupo tercero de personas. Es decir, se puede dibujar una estructura triangular. Sin embargo, en NOS CURAMOS, los tres elementos se funden en una unidad colectiva. Y más adelante, en TE CURAS el sujeto se dirige en segunda persona al paciente, es decir, se pue­de dibujar una estructura dual.
    Se parte de una estructura triangular para formarse des­pués una unidad colectiva que finalmente se transforma en un dúo. Cuando pensaba en la cuestión se me figuró la imagen de un magma sincicial que va transitando entre formas triangulares, unitarias y duales.
    Si volvemos a la metapsicología, decíamos que una de las cuestiones fundamentales que se reorganiza en torno a la imagen visual de la representación cosa es la tendencia a imponer la unicidad de cada representación, que más adelante se termina de fijar por la representación palabra.
    Vamos a imaginarnos un triángulo que en cada vértice tiene una ameba. Pongamos que primero hemos fijado la unicidad de cada ameba. Y que después gracias a la pala­bra hemos denominado a las amebas mamá, papá y bebé. Si reforzamos el trazo entre las dos primeras, el bebé queda excluido de una escena primaria. Si reforzamos el trazo entre los vértices mamá y bebé podemos encontrar­nos con una escena de seducción donde el papá excluido podría constituirse en amenaza de castración. Es decir, nos encontramos con un marco en el que se pueden des­plegar las fantasías originarias que ayudan a estructurar un aparato mental en la línea neurótica. ¿Qué pasa si las amebas de los vértices no están sujetas a la unicidad y la palabra no las ha podido fijar? Los tres vértices pueden fundirse y confundirse en una unidad o separarse en un dúo. ¿Qué pasaría entonces con las fantasías originarias y la posibilidad de estructurar un psiquismo según la trian­gularidad edípica?
    De ahí paso a definir el concepto del magma sincicial identitario (Artaloytia, 2015), en el que precisamente al haber fallado la instauración de la unicidad por la ima­gen visual y la fijación simbólica por la palabra, se van presentando de modo rápido formas representacionales que transitan inestablemente de unos modos a otros y que pueden dar cuenta de parte de la incomprensibilidad del material de los pacientes esquizofrénicos desde una perspectiva secundarizada.
    Tras definir este concepto desde los desórdenes sintácti­cos del “lenguaje de las voces” pensé en la imagen paren­tal combinada en Klein (1932), definida desde otro lugar y marco conceptual, pero en la que también se presenta una mezcla y confusión entre la representación del pa­dre y de la madre (aunque salvándose en Klein siempre la unidad del yo, por primitivo que sea éste). En Bleger (1967) con su posición “glisco-cárica”, en Ogden (1989) con su posición “autísticocontigua” y en Grotstein (1996) con su posición “trascendente” sí se definen sin embargo posiciones previas a la esquizo-paranoide kleiniana en la que se puede prescindir de una unicidad inicial del yo. La falta de unicidad de las representaciones también se des­cribe en la falta de investidura de los límites yoicos (Fe­dern, 1952) o en los “objetos atmosféricos” (Kafka, 2011). Resulta sin embargo más difícil de entender desde aquí cuáles son las consecuencias en las fantasías originarias y la posibilidad de establecer una organización triangular edípica. Ello sí lo podemos encontrar en otro modelo, el del antiedipo en Racamier (1980) en el que sin embar­go, el autor necesita seguir conservando la unicidad y un cierto estatismo. El magma sincicial identitario nos per­mite dar cuenta de todo ello, y especialmente de la rápida transición de unos modos representacionales a otros, tal y como se demuestra en las imágenes del magma a las que me refería antes.
    Veamos en el siguiente punto la utilidad de lo referido hasta aquí.
  • Tercer fragmento: Vamos a empezar recordando que algo está sucediendo en el campo (Baranger, 1969) transfero-contratransferencial que se inicia por el movimiento pulsional transferencial erótico. Pronto el paciente asocia con el crimen en el que una persona fue apuñalada por un grupo de agresores. Podemos definir una estructura triangular: la víctima, los agresores y el paciente que observa excluido a través de los ojos de la prensa. Vemos que la cuestión se conecta directamente con el ME LLEVAN, ME RAJAN de su actividad alucinatoria. Podríamos pensar que el paciente se identifica con la víctima apuñalada. Pero curiosamente también con los agresores, ya que obviamente es él quien piensa en la cuestión al defecar. Además de lo triangular, podría superponerse un nivel más dual de víctima/verdugo en que el paciente podría ocupar alternativamente ambas posiciones. O incluso un magma unitario en donde los tres elementos se funden y confunden. Pero el ME CAGAN, seguido de la explicación echarle la caca, la meada, la sangre de la coca encima… nos in­troduce en otro nivel. Recordemos que el paciente defe­ca y se masturba en el mismo lugar. Luego puede haber cierta relación entre las heces y el semen que penetran en la taza, y por lo tanto un estrecho vínculo entre la agresión sádico-anal y la penetración coital. Cierta di­ficultad por lo tanto para diferenciar entre una relación coital y una agresión sádico-anal. El padre también defeca en el mismo lugar y por otro lado, en determi­nados momentos penetra en la madre. El hecho de que aparezca la sangre de la nariz (apéndice que sangra en la línea media) no puede dejar de aludir a la castración o a la menstruación. Por lo tanto podrían estarse mez­clando y confundiendo una escena primaria (el padre penetra con sus heces en la taza pero especialmente con su semen en la madre), una escena de castración (al pa­ciente le rajan, sale sangre de su apéndice) y una escena de seducción (el paciente penetra o es penetrado sexual­mente). Obviamente todos estos niveles se estarían des­plegando simultáneamente en el campo transfero- con­tratransferencial. El tumbarse en el diván despierta un movimiento transferencial erótico y el analista podría ser convocado a jugar todos los papeles referidos.
    Por otro lado, irrumpen referencias a actividades cor­porales diversas de zonas erógenas poco diferenciadas entre sí que aparecen en un primer plano sin que quede claro a quién corresponden. No está claro quién defeca ni a quién (como cuando boca y pezón se confunden) ni si se está defecando o rajando o penetrando. Recuerda al caso de Tausk que comenta Freud (1915) de la mujer cuyo amado le torcía los ojos, estando los ojos en un pri­mer plano sin saber si los que se tuercen son los de él o los de ella o bien los de ella por influencia de los de él. Freud habla del lenguaje hipocondríaco. Volviendo a la metapsicología, podríamos hablar de signos de percep­ción que aparecen en primer plano sin quedar claro a qué representación cosa o palabra pertenecen.
    Lo que aparece como signos de percepción y las rápidas transiciones de lo que hemos denominado magma sincicial identitario producen un tipo de material escurridizo, inesta­ble y cambiante, muy difícil de entender y recordar al no ser fácil de fijar por la palabra, que produce un importante im­pacto afectivo en paciente y analista. Solo el haber registrado el material y la posibilidad de haberlo pensado con tiempo y tranquilidad permiten al analista ir entendiendo algo.
  • Cuarto fragmento: Es una situación relativamente fre­cuente en pacientes esquizofrénicos. Frente a la mirada (real o imaginada) de los otros siente que le leen el pen­samiento y que a través de gestos o movimientos de la­bios le transmiten contenidos como los que se oyen en las voces. En la metapsicología veíamos que para poderse constituir la representación cosa de uno mismo es funda­mental el circuito pulsional visual: uno primero es mira­do (especialmente por el objeto primario) y pasa después a mirarse a sí mismo según ha sido mirado.
    Como en el circuito de la palabra, se da un cierto atasco en el polo aferente. Más allá del atasco nos encontramos con dificultades para representarse a uno mismo de un modo unitario, íntimo y diferenciado de los otros (de he­cho, el pensamiento propio es legible para el otro, no hay ningún límite íntimo que lo preserve, y el de los demás también es accesible para uno uno). Más acá del atasco, nos encontramos con una insistencia sintomática impo­sitiva en la recepción en el polo aferente: ME MIRAN.

Evolución

Cuando recibo al paciente, ya diagnosticado de esqui­zofrenia paranoide, cuenta 28 años de edad, ha tenido varios ingresos y recibido muchos tipos de tratamiento, siendo lo que mejor le ha funcionado un abordaje farma­cológico con 700 mg/d de clozapina. A pesar de ello, lleva más de 8 años sin parar de sufrir alucinaciones auditivas y miradas hostiles que lo atormentan durante casi todo el día con un intenso nivel de angustia psicótica.

Dentro de su intento de sistematización delirante, escasa­mente estructurado, cree que las voces pertenecen a los pa­rientes de la única novia que tuvo, con 16 años, con quien mantuvo una relación breve y tormentosa. Considera que lo vigilan y persiguen, que no quieren que tenga otras re­laciones de pareja, que le van a robar el semen y lo van a matar. Aparece vagamente un componente de filiación, sintiendo provenir de unos padres de otra galaxia, aunque no llega a engranarse coherentemente con lo anterior.

Voy a centrarme en cómo va evolucionando una cuestión en concreto, lo referente a las relaciones de pareja y a la sexualidad de pareja, íntimamente vinculado con todos los elementos que desengranábamos en el apartado de psicopatología.

Durante los dos primeros años trabajamos en cara a cara a una sesión por semana. No ha salido con ninguna chica desde los 16 años de edad. Vamos comprobando que cada vez que se fija en alguien que le pueda gustar, las voces aumentan en virulencia. Del mismo modo, si por las no­ches antes de acostarse, se acuerda de alguien e intenta elaborar una fantasía erótica para masturbarse, sucede lo mismo. De hecho, para masturbarse, elabora la siguiente estrategia: va al único cuarto de baño de la casa con una revista pornográfica y cierra el pestillo, habiendo esco­gido de antemano una imagen que le produzca una exci­tación sexual inmediata y se masturba apresuradamente.

En sus palabras: “Sólo así consigo engañar a las voces, me quedo más a gusto que Dios”.

A los dos años se produce un cambio de encuadre (ya lo comentaremos en el apartado de técnica) y el paciente se tumba en el diván a una sesión por semana. Tiene lugar la sesión de la que reproducimos en la clínica cuatro frag­mentos. Seguimos trabajando durante tres años sin apa­rentes novedades con respecto a lo que nos ocupa. Consi­gue un trabajo que le permite pagarse una segunda sesión semanal. Poco después de pasar a la segunda sesión sema­nal habla de algo que había callado hasta entonces: desde que empezó el tratamiento conmigo acude aproximada­mente una vez al mes a un prostíbulo. Antes del tratamien­to había ido alguna vez suelta, pero las voces “se alteraban demasiado”. Describe los encuentros como placenteros, aunque “preferiría tener una novia de verdad”. Sin em­bargo comenta con gran preocupación que en las últimas tres ocasiones no ha conseguido llegar a tener un orgasmo, dificultad que nunca había aparecido hasta entonces. La última prostituta con la que se acostó le dijo que eso no era normal, que se lo hiciera mirar. Él está auténticamente preocupado por la cuestión, que vamos trabajando.

Aproximadamente unos tres meses después conoce a una mujer ocho años más joven que él en una tienda mientras ambos compran ropa. Empiezan a salir juntos. Las voces y las miradas, que durante todos estos años han ido dis­minuyendo en frecuencia e intensidad, aparecen prácti­camente solo por las noches y en momentos aislados muy puntuales sin que produzcan apenas angustia en un sen­tido fenomenológico. Su psiquiatra ha podido ir descen­diendo la clozapina hasta 300 mg/d. Al mes de empezar a salir se acuestan por primera vez, sin que las voces o miradas aumenten en frecuencia ni en intensidad, siendo el encuentro muy placentero para ambos.

A lo largo del tratamiento hay dos momentos de una alta intensidad afectiva. Uno de ellos, en la última sesión an­tes de una separación vacacional de verano. Yo siento que cada vez voy sabiendo más cosas del paciente pero dudo de si él va sabiendo más de sí mismo y me sorprendo al fi­nal de la sesión oyéndome decirle: “no sé hasta qué punto te estoy pudiendo ayudar”, y ya ante la puerta, el paciente se vuelve, me abraza entre lágrimas y me dice: “Fran, tú no sabes todo lo que me estás ayudando”, sin que yo pue­da tampoco reprimir las lágrimas. El segundo momento, pocos meses antes de escribir estas líneas, cuando lleva ya cuatro meses saliendo con su novia. En medio de una sesión muy emotiva rompe a llorar en el diván y se vuelve a mirarme para decirme: “Fran, nunca pensé que fuera a poder tener una novia, ella es tan buena y me quiere tanto…”. Sinceramente, en el principio de nuestro trabajo ni de lejos imaginé que unos seis años después su sinto­matología psicótica hubiera podido mejorar tanto ni que fuera a poder establecer una relación de pareja, con la que están haciendo planes ya para vivir juntos.

Quiero hacer dos comentarios. Primero, al inicio del tratamiento no puede elaborar una fantasía erótica para masturbarse (solo puede ante la revista; el estímulo visual inmediato le permite ahorrarse la elaboración de una fantasía y así poder producir un cierto cortocircuito para “engañar” a las voces). En el material clínico veíamos que la voz irrumpe en el momento en que él requiere de una representación del analista (con el que por primera vez no mantiene un contacto visual directo) con un componente erótico. En ambas ocasiones la alucinación auditiva hostil irrumpe en el momento en que se requiere de un elemento representacional erótico cuya simbolización falta. Ello está en consonancia con no haber podido establecer ni mantener una relación de pareja en cerca de 17 años, ya que para ello se requiere de un soporte representacional lo suficientemente sólido. Segundo, cuando él comenta con preocupación su anorgasmia, yo quedo muy sorprendido, ya que a priori me parece un síntoma sexual típicamente neurótico. Si recapitulamos, podemos pensar en tres fases: Una, antes de iniciar el tratamiento, en que “las voces se alteran mucho” si acude a un prostíbulo, lo que supone no poder hacerlo más que excepcionalmente. Es decir se produce un conflicto entre el polo pulsional y el polo censor, que aparece en modo alucinatorio auditivo hostil como proviniendo del exterior. Dos, tras iniciar el tratamiento y hasta 5 años después, la angustia psicótica parece más contenida, y consigue que los encuentros con prostitutas sean regulares y placenteros, aparentemente en ausencia de conflicto, pero no comentándolo con su analista durante varios años. El componente transferencial lateral (Denis, 2011) es evidente. Tres, tras 5 años de tratamiento y después de pasar a dos sesiones semanales, en que aparece su anorgasmia, que nos podría estar hablando de otro tipo de conflicto: por una parte el polo pulsional y por la otra el polo censor, que por primera vez actúa desde dentro y no desde fuera, como habiendo podido empezar a estructurar un conflicto intrapsíquico. Opino que podría tratarse de un inicio de neurotización, aunque sea parcial, ya que a renglón seguido es capaz por vez primera en 17 años de establecer y mantener una relación de pareja, con una sexualidad placentera para ambos, de la que además, sí me puede hablar, sin que las voces ni miradas se disparen.

Técnica

Me voy a centrar solamente en tres cuestiones:

  • La primera es que considero que una escucha psicoana­lítica es importantísima para los pacientes esquizofréni­cos. Cuando en fase productiva e intensa angustia psicó­tica acuden o son llevados a un profesional, generalmente movilizan profundamente y despiertan el impulso de ac­tuar, de hacer algo, como el llanto agudo e intenso de un bebé sufriente, que le mueve a uno a intentar buscar una solución con urgencia. En el ámbito psiquiátrico se les in­gresa, se cambia la medicación o se suben las dosis; en el social, se buscan nuevos recursos; en el psicoanalítico se puede precipitar cierta urgencia de intervenir para paliar la angustia… Estoy de acuerdo con autores como Rosen­feld (1987) y Searles (1965) que tras años de experiencia aconsejan no precipitarse a interpretar la transferencia negativa y por ejemplo llegar a tolerar ciertos grados de idealización o simbiosis. Más importante que interpretar nada en un principio es transmitirle al paciente que uno puede acoger su angustia psicótica y los contenidos más perturbados de su pensamiento, y que uno tiene la capa­cidad de sobrevivir (Winnicott, 1969), y servir de con­tinente (Bion, 1970; Lombardi, 2003) a esos contenidos, para que se vayan elaborando poco a poco, sin prisa ni presión, marcando la posibilidad de un tiempo de traba­jo. En mi experiencia el que el analista sienta que lo que el paciente dice es muyimportante y que intente entender­lo (Federn, 1952) desde el respeto, la paciencia (Karon, 2003), la capacidad de seguir pensando y sin la necesidad de precipitarse en la actuación ni la interpretación, gene­ra en el psiquismo del paciente una confianza y un vector de fuerza que hace que el material vaya fluyendo. Solo con que se establezca este flujo, casi en un sentido eco­nómico, disminuye la tensión en el paciente y se produce una cierta mejoría sintomática.
  • Segundo, desgraciadamente no siempre se produce el suficiente grado de conexión para poder iniciar un traba­jo. Quizá sea necesario que concurran una serie de con­diciones por parte de paciente y analista. En el caso des­crito, el paciente acudió esperando una solución mágica, ya que una conocida del humilde barrio madrileño peri­férico en que vivía “se había curado de las voces que oía” (se trataba de una psicosis histérica), y a pesar de rebajar las expectativas por parte del analista, se mantuvo cier­ta idealización de inicio. No se trataba por supuesto de una auténtica demanda de análisis (Guañabens, 1995), ya que el paciente mantenía su verdad delirante y no busca­ba ningún saber velado que el analista le pudiera ofrecer. Sin embargo el paciente se encontró con algo diferente, un marco en que podía sentirse escuchado desde el res­peto y un analista dispuesto a acogerlo que creía en una potencialidad de mejoría a través de intentar entenderle más en profundidad. Quizá la potencialidad de neuroti­zación parcial de ciertos sectores de un paciente dependa también de las expectativas del analista y de la dinámica que se genere entre ambos.
  • Como comentábamos, algo sucede para que se propon­ga un cambio de encuadre. Tras un año y medio de traba­jo a buen ritmo en un encuadre psicoterapéutico en cara a cara a una sesión semanal, empiezo a sentir que el ma­terial se agota, que ya no hay nada más de lo que hablar, que nada se modificará, y cada sesión se me hace larga, me entra sueño, siento una gran dificultad para seguir pensando. Pasan así varios meses. Tales reacciones es­tán descritas por autores como Bion (1954, 1959), Green y Donnet (1973), Racamier (1980) y Rosenfeld (1987) y creo que se trata de ataques al pensamiento o imposición de una blancura psicótica que alcanzan al funcionamien­to mental del analista. Es ahí donde propongo un cambio al diván (yo siento mucha mayor facilidad para pensar con el paciente tumbado) y a tres sesiones por semana (teniendo que reducir honorarios). Sin embargo al paciente le toca en un sorteo una vivienda de protección oficial, lo que supone una importante carga económica para sus escasos medios que implica que incluso a una sesión por semana tenga que reducir los honorarios. Reflexiones como la de Ogden (1997) me llevan a probar en diván a una sesión por semana, y ello supone sorprendentemente un cambio muy importante que hace que el trabajo se relance. En la primera sesión de la que se extracta el material clínico presentado, tengo una reacción contransferencial que me da la clave: aparece en mí cierta excitación sexual que me sorprende y casi me incomoda. Pronto puedo entender que no había sido capaz hasta entonces de captar toda la carga erótica del material. Ello, como comentaba, supone un relanzamiento del trabajo. Durante la primera sesión en diván, en que las alucinaciones auditivas hostiles se presentan en directo durante la sesión, sin que medie sin embargo un aumento de la angustia psicótica en un sentido fenomenológico, tomo nota literal de todo el material, que luego puedo ir pensando y entendiendo poco a poco. Unos tres años después el paciente encuentra un trabajo que mejora su economía y permite que pasemos a dos sesiones por semana. En el momento de escribir estas líneas, seguimos trabajando.

Conclusiones

Considero que la relación entre psicoanálisis y esquizo­frenia no está ni mucho menos acabada. El modelo freu­diano que clasifica las representaciones mentales en signos de percepción, representaciones cosa y representaciones palabra que proviene del estudio neurofisiopatológico de las afasias, no está lo suficientemente desarrollado para la comprensión de la esquizofrenia. El estudio psicopatoló­gico detallado de cuatro fragmentos de material clínico demuestra la potencialidad heurística del citado modelo. En el caso que se describe el paciente presenta una evo­lución muy favorable en el trabajo durante seis años con su psicoanalista, llegándose a postular una neurotización parcial de ciertos aspectos que pronto se traducen en im­portantes cambios en su vida. En este caso en concreto el paso al diván tras dos años de trabajo en cara a cara permi­tió que las alucinaciones auditivas hostiles se presentaran en directo sin un aumento de la angustia psicótica en un sentido fenomenológico, lo cual abrió las puertas a seguir pudiendo trabajar más en profundidad

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Revista Norte de salud mental, 2015, vol. XIII, nº 53
Se publica con autorización de su director
Dr. Iñaki Markez

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136.- Violencia familiar y de pareja hacia las mujeres con trastorno mental grave
153.- Delirio compartido o folie a deux
Juan Francisco Artaloytia