Obesidad y estreñimiento

La literatura sugiere que una de cada cinco personas aparentemente sanas de mediana edad presenta síntomas de estreñimiento funcional, y una de cada 10 tiene síntomas de defecación obstructiva ⁽¹⁾.

El término “estreñimiento” puede tener diferentes significados y variar entre los individuos, ya que depende principalmente de cómo el sujeto percibe su hábito intestinal. Sin embargo, la mayoría de movimientos contráctiles, intensos y de propulsión de pacientes con estreñimiento refieren uno o más de los siguientes síntomas: evacuaciones duras, infrecuentes, que se acompañan de esfuerzo excesivo y sensación de evacuación incompleta; esto puede ser el resultado de múltiples alteraciones que van desde una baja ingesta de fibra hasta alteraciones de la motilidad colónica ^(1,2,3,4). Muchos médicos definen el estreñimiento según los últimos criterios de Roma III como un trastorno gastrointestinal funcional. Pero muchas veces el estreñimiento se produce de forma aislada y a menudo puede formar parte de un problema global del suelo pélvico, lo que implica dificultades de vaciamiento de la vejiga, disfunción sexual y síndromes dolorosos. Si bien a menudo tiene causa funcional, existen también causas orgánicas (tabla 1) particularmente en los ancianos, quienes presentan las dos condiciones asociadas, como neuropatías y prolapsos.⁽⁵⁾

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Tabla 1La prevalencia del estreñimiento es de aproximadamente 20%, aumenta con la edad y sobre todo en la población mayor de 65 años, es tres veces más común en las mujeres . El sexo femenino, una dieta baja en fibra, un estilo de vida sedentario, desnutrición, polifarmacia, y un nivel socioeconómico bajo han sido identificados como factores de riesgo para el estreñimiento funcional, se piensa que la obesidad es una causa de estreñimiento ya que generalmente estos pacientes no llevan una dieta balanceada además de una vida sedentaria lo que podría contribuir a la presencia de estreñimiento en estos pacientes^(5,6). Un meta-análisis reciente evaluó una serie de síntomas gastrointestinales asociados con el aumento del índice de masa corporal (IMC), y encontró una relación estadísticamente significativa entre el aumento del mismo con el dolor abdominal superior, reflujo gastroesofágico, vómitos, epigastralgia, diarrea, y evacuación incompleta ⁽⁷⁾.

La obesidad es considerada una epidemia mundial, y aunque la relación entre la obesidad y los síntomas gastrointestinales (GI) no está clara, es posible que estos trastornos sean frecuentes pero poco conocidos ^{(8, 9)}.

Una vez que la materia fecal produce distensión rectal y desencadena el deseo de defecar se inicia un reflejo que consiste en la contracción rectal y la relajación del esfínter anal interno al mismo tiempo ^{(10, 11)}. Este evento empuja la materia fecal hacia el canal anal; cuando los receptores sensitivos que se encuentran localizados a nivel del ano-dermo perciben la materia fecal, se induce un deseo “urgente” de defecar que sólo puede ser controlado por una contracción vigorosa del esfínter anal externo ⁽¹¹⁾. Si el ambiente y las condiciones son favorables, el sujeto adopta la posición en cuclillas, contrae el diafragma y los músculos abdominales, y relaja simultáneamente el esfínter anal externo. Esto causa que el piso pélvico descienda y el ángulo agudo entre el recto y el canal anal se rectifique, facilitando así la expulsión de materia fecal (Figura 1).

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Figura 1

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El exceso de peso podría afectar el mecanismo que actúa durante la defecación aunque estudios retrospectivos que reportan que la obesidad se asocia con mayor prevalencia de estreñimiento no han podido establecer una relación causal. ⁽¹²⁾

De manera que en la actualidad hay muy pocos datos sobre la relación entre los síntomas GI y la obesidad. Sin embargo, en los últimos años estudios publicados han tratado de determinar la frecuencia estos síntomas entre individuos de diferente índices de masa corporal (IMC)⁽¹³⁾.

Un meta análisis publicado en 2012⁽¹⁴⁾ encontró que el estreñimiento no estaba asociado con la obesidad o el aumento de índice de masa corporal, lo cual es sorprendente teniendo en cuenta que las personas obesas no realizan ejercicio en forma regular, sobre todo entre aquellos que son extremadamente obesos además es posible que haya otras causas que expliquen el estreñimiento entre las personas obesas como aquellas estas relacionadas a la ingesta regular de grandes volúmenes de alimentos, vaciado gástrico rápido, disfunción del piso pélvico, disinergia del esfínter anal y uso de drogas para bajar de peso como es el caso de la combinación Topiramato con Fentermina ^(15,16).

Aunque existe alteración de la motilidad gastro intestinal en los pacientes obesos (Figura 2) la calidad de la dieta es un factor importante en la presencia de estreñimiento y muchas veces la obesidad se acompaña de dietas ricas en grasa. Bertrand y colaboradores encontraron menos disponibilidad de serotonina en el colon de las ratas obesas inducidas por una dieta alta en grasa y esto se debió a una menor cantidad de células enterecomafines (tipo de células enteroendocrinas) ⁽¹⁷⁾. La respuesta colónica postprandial se estudió después de la ingesta de un alto contenido de carbohidratos o comida rica en grasa en individuos normales y las dos comidas causaron aumento de la motilidad colónica medido por los sensores en el colon. Sin embargo, la respuesta inducida por la grasa era contracciones fásicas retrógradas y fuertes que pueden contribuir al tránsito colónico retardado. Esto se llama reflejo gastrocólico y parece estar basada en el tipo de dieta⁽¹⁸⁾.

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Figura 2

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Contrario a la relación estreñimiento obesidad, otros estudios han mostrado también que hay un aumento de la prevalencia de la diarrea en pacientes obesos ⁽¹⁹⁾. Un estudio que evaluó los cambios en la función sensorial y motora del colon asociada con la obesidad mostró que los pacientes obesos tienden a tener mayor umbral de dolor y corto tránsito intestinal, lo que puede ser una explicación para el aumento de la prevalencia de diarrea entre los pacientes obesos ^{(20, 21)}.

En resumen, los estudios sobre la obesidad y la motilidad del colon son limitados y mucho de los datos epidemiológicos indican que la obesidad se asocia con una amplia gama de quejas gastrointestinales, los cuales se solapan con trastornos gastrointestinales funcionales tales como el síndrome de intestino irritable o dispepsia ^{(22, 23)}.

Por último se ha planteado como hipótesis que los trastornos gastrointestinales funcionales pueden ser resultado de un insulto inflamatorio inicial en el tracto gastrointestinal, si tomamos en cuenta que la obesidad se asocia a un estado inflamatorio crónico dado por la disfunción del adipocito, entonces la obesidad puede aumentar el riesgo de trastornos gastrointestinales funcionales debido a la liberación de citoquinas pro inflamatorias que se elevan producto del tejido adiposo disfuncional⁽²⁴⁾.  La etiología de la constipación en las personas obesas sigue siendo un tema poco conocido y probablemente asociado a patrones alimenticios desordenados como los atracones que han demostrado ser un colaborador independiente para el estreñimiento en adultos⁽²⁵⁾.

Además las personas obesas comen menos fibra y tienen menos actividad física, lo que podría cambiar su patrón de defecación⁽²⁶⁾. Los estudios clínicos existentes apoyan la importancia de la ingesta de fibra para la función intestinal, aunque la identificación del tipo y cantidad de fibra más beneficiosos no se puede determinar, la introducción de la misma y el ejercicio son elementos claves en el manejo del estreñimiento asociado a la obesidad⁽²⁷⁾.