El papel de la cirugía ortopédica en el tratamiento de la artritis reumatoide con especial referencia a miembro superior

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Resumen

Se hace una amplia revisión del papel de la cirugía ortopédica en el tratamiento de la Artritis Reumatoide (AR) Se analizan los distintos mecanismos etiopatológicos de la afectación articular en la AR y su posible prevención, cuando esté indicada, corrección o rescate por medio de la cirugía. Se hace una detallada descripción de diferentes técnicas quirúrgicas especialmente a nivel del miembro superior.

Palabras claves: Artritis reumatoide. Cirugía ortopédica. Técnica quirúrgica.

Introducción

Durante los últimos años mucha atención se ha prestado al tratamiento quirúrgico de la AR Se puede comparar a la AR con un complicado círculo vicioso. Es una enfermedad general con tendencia a atacar principalmente articulaciones, tendones y vainas tendinosas, llevando a la larga a grandes deformidades. No entraremos aquí en disquisiciones etiológicas y fisiopatológicas, por considerarlas fuera de los límites de presente estudio.

Las deformidades producidas como consecuencia de la evolución de la AR son muchas veces dolorosas y debido al estado de depresión que generalmente acompaña a esta enfermedad, el paciente refleja como “gran dolor” lo que en realidad es una molestia menor, la que una persona psíquicamente estable toleraría sin darle importancia. Esta depresión condiciona una pasividad tal que favorece las deformidades anatómicas y es causa de que en forma progresiva el enfermo vaya disminuyendo su capacidad de trabajo y se empobrezca tanto en forma material como de espíritu.

Un enfermo pasivo viviendo en estas circunstancias psicosociales miserables fácilmente omite y no cumple los tratamientos. Por lo tanto, para tratar esta enfermedad y cortar el círculo vicioso, se requiere la cooperación del equipo médico-quirúrgico. El médico reumatólogo puede tratar la enfermedad general y los síntomas secundarios pero en intima cooperación con el cirujano ortopédico y asistido por enfermeras y fisioterapeutas. Sobre este esquema básico, la colaboración de otros especialistas como odontólogos, otorrínos, oftalmólogos, ginecólogos, anatomopatólogos, radiólogos y por supuesto psicólogos y/o psiquiatras se hace necesaria. La terapia ocupacional se opone a la pasividad del enfermo  y es una parte importante de la fisioterapia general, sirviendo de entrenamiento y orientación para un futuro trabajo del paciente.

La ortopedia en la AR es sólo una parte del tratamiento de equipo que la enfermedad requiere, pero es una parte INDISPENSABLE e INEVITABLE en el tratamiento moderno de la misma. La graduación del “tiempo” de la cirugía es independiente del estado de actividad de la enfermedad. Lo ideal es hacer una cirugía precoz, la verdadera cirugía preventiva indicada en los primeros estadios de la enfermedad antes de que aparezcan deformidades y destrucciones. Esto muchas veces es imposible por no llegar el paciente al cirujano en estos estadios, por tratar el médico de solventar la enfermedad con tratamientos no agresivos. Una vez la enfermedad avanza y donde se han instaurado deformidades, la cirugía tendrá, como hemos apuntado antes, un papel reconstructivo y en el peor de los casos solo paliativo.

Cirugía de la Mano
Importancia de las operaciones tempranas o precoces.

El objetivo de las operaciones precoces es:

1. Eliminar el tejido de granulación reumático para impedir las destrucciones de las superficies articulares y de los tendones.
2. Reducir el dolor
3. Mejorar el movimiento.

Podemos comparar el tejido reumático con una babosa royendo verduras. El agricultor puede atacarlas con insecticidas o quitarlas con la mano. No existe un insecticida sin peligro contra las babosas, como tampoco conocemos una quimioterapia definitiva y segura contra la AR; así como el agricultor quita las babosas con la mano, así el cirujano de igual modo, al extirpar el pannus reumatoide podrá salvar las articulaciones y los tendones.

La membrana sinovial contiene muchas fibras nerviosas sensitivas que conducen impulsos de dolor, descritas por Jan Goldie hace muchos años y es por esta razón que al resecar la membrada sinovial se observa reducción del dolor⁽⁶⁾. Esta denervación se limita a la sinovial y por lo tanto el sentido de posición permanece conservado. Cuando quirúrgicamente resecamos grandes masas de tejido granular o nódulos reumáticos que limitan la función articular se puede lograr un aumento en el arco de movimiento.

Muñeca

Lesiones de los Nervios

Nervio Mediano
La compresión del nervio mediano es muy frecuente en la AR apareciendo en el 15% de los casos, Henderson y Lipscomb)⁽¹⁰⁾. El nervio es comprimido por la tumefacción inflamatoria a nivel de las vainas tendinosas de los flexores y empujado contra el ligamento anular anterior, dando lugar a un típico Síndrome del Túnel del Carpo; el cual se manifiesta por dolor nocturno con parestesias de los dedos inervados por el mediano, con irradiación, a veces, a la región proximal del brazo y al hombro. El signo de TINEL, percusión del nervio mediano a su paso por la muñeca, es positivo dando la sensación de una sacudida eléctrica, en los dedos afectados. El signo de Phalen es también positivo (flexión máxima de ambas muñecas durante 60 segundos acentúa las molestias). Si bien al principio y en casos recientes inyección de corticoesteroides locales pueden dar alivio temporal es sólo la de compresión quirúrgica la que proporciona resultados permanentes. Vainio distingue tres tipos de etiología según los hallazgos operatorios. Unas veces el nervio está estrangulado por adherencias secas (Tipo adhesivo), en otros casos está comprimido por una tenosinovitis conteniendo liquido sinovial espeso y cuerpos riciformes (tipo inflamatorio) y por último puede ser debido a comprensión por grandes nódulos en los tendones⁽²⁰⁾. Rara vez es debido a evaginaciones quísticas articulares del tipo quiste de Baker.

Técnica
La operación consistirá en la liberación del nervio mediano por tenosinovectomía completa y sección con resección del ligamento voltar del carpo. Se aborda por una incisión en Sitálica alargada bordeando la eminencia tenar para al cruzar los pliegues de flexión de la muñeca. Dirigirse hacia el lado cubital. El ligamento anular anterior se escinde en el lado interno del tendón del músculo palmar mayor, proximalmente al pliegue de flexión de la mano, y en lado interno del nervio mediano evitando la rama de los músculos tenaces. Una vez seccionado el ligamento se debe practicar una amplia y completa tenosinovectomía de los tendones flexores. Antes de cerrar se debe resecar medio centímetro de cada uno de los extremos de sección del ligamento del carpo. Postoperatoriamente se coloca un vendaje compresivo grueso con una férula palmar de yeso en posición funcional. La mano debe permanecer elevada, recomendamos amarrarla a un paral de soluciones por 24 horas para evitar los dolores intensos y sobretodo la tumefacción.

La movilización activa de los dedos debe comenzarse lo antes posible y en los limites que el dolor lo permita. Esto evitará las adherencias de los tendones. A los4 días se cambia el vendaje por otro menos voluminoso dejando libres los dedos, manteniéndose este nuevo vendaje por 6 a 8 días más según el estado de la herida operatoria. Los puntos se retiran entre 10 y 14 días.

Nervio Cubital
El nervio cubital puede estar comprimido a lo largo de su trayecto, fundamentalmente en dos lugares y en ambos dará lugar a parestesias dolorosas en la zona cubital de la mano. En primer término tenemos las compresiones a nivel del surco cubital en el codo, donde el nervio puede estar comprimido por un divertículo inflamatorio contra el arco musculotendinoso que existe en los orígenes del flexor con un superficial de Los dedos. La trasposición anterior del nervio elimina los síntomas.

El segundo lugar posible de comprensión del nervio es junto al hueso pisciforme a nivel del canal de Guyon. La exploración de este canal de Guyon puede fácilmente hacerse durante una operación del túnel del carpo.

Articulaciones y Tendones del Carpo
La articulación de la muñeca y las vainas tendinosas circundantes son los lugares que con más frecuencia se afectan en la AR (Pul 64%)⁽¹⁶⁾ siendo el sitio en que primero aparecen los síntomas en entre el 2. 7% según Short y col.(18) hasta e1 33% según Milford⁽¹⁴⁾, siendo rara la ausencia de síntomas a este nivel en Los casos avanzados de AR La muñeca derecha se afecta con mayor intensidad y generalmente antes que la izquierda. Así mismo puede afectarse solo la radiocarpiana y radiocubital inferior, o bien las intercarpianas o la carpometacarpianas; o lo que es más frecuente, 1a combinación de todas ellas. Empezando por la radiocarpiana y debido a las sinovitis y a los espasmos musculares se va colocando progresivamente la muñeca en flexión con tendencia a la desviación cubital lo que conduce a pérdida progresiva de la fuerza muscular y de la función de la mano, especialmente la posibilidad de hacer el puño y flexionar los dedos. La invasión de la articulación radiocarpiana con destrucción progresiva de la misma lleva además de la sublujación palmar de la articulación con disminución e incluso pérdida de la pronosupinación por afectación simultánea de la articulación radiocubital distal con posterior lujación dorsal del extremo distal del cúbito (Síndrome de la cabeza del cúbito) debido a la destrucción del fibrocartílago triangular radiocubital. Esta sinovitis dorsal afectará también los tendones extensores de los dedos aumentando la alteración de la funcionalidad de la mano. La afectación intercarpiana conduce a la destrucción progresiva de estas articulaciones y a la fusión como último paso de los huesos del carpo. La anquilosis de la muñeca es más frecuente que su inestabilidad (Dupont y Vainio)⁽⁵⁾.

Sintomatológicamente se traduce por dolor y acortamiento de la base de la mano. En cuanto a la afectación carpometacarpiana es de menor importancia para la alteración de la función de la mano, salvo las anquilosos a nivel de las bases del IV y V metacarpianos ya que en éstos es donde se produce el movimiento que permite la prensión. La destrucción progresiva del carpo y la sublujación central del mismo, produce un acortamiento de esta región que puede ser puesto de manifiesto radiográficamente por la disminución de la distancia existente entre la base del primer metacarpiano y la apófisis estiloides del radio, la cual debe ser igual o mayor de 3,5 cms. Su disminución se debe a la dislocación del carpo sobre un eje que pasa por la cabeza del hueso grande.

Tenosinovitis Dorsal
La afectación de la articulación de la muñeca aparece primeramente sobre la región dorsal, por ser a este nivel más débil el ligamento dorsal o retinaculum y distenderse así con más facilidad dando lugar antes a las tumefacciones. Si bien al principio es sólo un problema estético; puede progresivamente invadir Los tendones e incluso producir la ruptura de los mismos.

Al principio pueden usarse inyecciones de corticoesteroides locales, con todos los inconvenientes que de las mismas se derivan, y teniendo en cuenta el peligro de destrucción local que significa los depósitos de cortisona. Cuando con esta medida no existe mejoría, estará indicada la sinovectomía. Es cierto, que “Una sinovectomía puede a veces producir una disminución en el arco de movimiento de la articulación, sin embargo, si la sinovial no es resecada, continuará invadiendo la articulación y eventualmente producirá una extensa destrucción articular. Hasta el presente es sólo la sinovectomía precoz el único tratamiento preventivo de la destrucción articular en la AR, por lo tanto a pesar de la posible disminución de la movilidad articular, recomendar la sinovectomía de muñeca, lo antes posible.

Una vez instaurada la tenosinovitis, todos los grupos de tendones extensores pueden estar afectados, aunque la afectación de los tendones del abductor largo y extensor corto del pulgar son más raras. La inflamación de la vaina del cubital posterior va generalmente combinada con la afectación de la articulación radiocubital distal.

El mayor peligro que se presenta en los casos crónicos de tenosinovitis dorsal es la destrucción y ruptura de los tendones. Por ello, la tenosinovectomía dorsal estará indicada, cuando la inyección local de corticoides fracase en eliminar el dolor y la tumefacción por largos períodos. Para evitar las recidivas es necesario hacer una amplia sinovectomía de todas las vainas tendinosas de los tendones afectados y no afectados y abordar las articulaciones situadas debajo de las vainas operadas. Cuando se observe la inflamación de la articulación radiocubital distal durante el acto quirúrgico, se debe resecar el extremo distal del cúbito(Darrach)⁽⁶⁾. Así mismo debe actuar sobre la inflamación de las articulaciones radiocarpianas e intercarpianas con una sinovectomía o una artrodesis cuando ésta esté indicada. (Femández Palazzi y Vainio)⁽⁶⁾.

Técnica
Pueden utilizarse varias incisiones, desde la transversal a nivel del pliegue de extensión con una prolongación en dirección proximal sobre la extremidad inferior del cúbito, o preferentemente una incisión en S itálica con un colgajo proximal de base cubital y un colgajo distal de base radial. Tras una disección cuidadosa de los planos superficiales teniendo cuidado de no lesionar las ramas cutáneas superficiales del nervio radial y tratando de preservar al máximo las venas dorsales, se aborda el ligamento dorsal del carpo. Este ligamento se secciona longitudinalmente cerca de su inserción cubital y se diseca separándolo de las vainas tendinosas hasta su inserción radial, levantándolo como “la hoja de un libro”. Entonces se practica una amplia sinovectomía de todas las vainas de los extensores. Si es necesario por existir un síndrome de la cabeza del cúbito se debe resecar aproximadamente unos dos centímetros de su extremidad distal (Darrach). No debe resecarse más de esta longitud para evitar la desviación cubital que ocurrirá posteriormente. Tras extirpación del tubérculo de Lister de la extremidad dorsal del radio, se coloca el ligamento dorsal por debajo de los tendones extensores y se reinserta. De esta forna se crea una superficie de deslizamiento y se evitan así las adherencias. El vendaje, como los cuidados postoperatorios, son similares a los de la sinovectomía volar, utilizando un vendaje voluminoso basta el antebrazo.

Resección de la Cabeza Cubital (Darrach)
Ya hemos dicho la frecuencia con que la AR afecta la articulación radiocubital inferior, destruyendo el fibrocartílago y permitiendo la lujación posterior del cúbito. Esto hace que el cúbito prominente lesione progresivamente los tendones extensores pudiendo romperlos y además hace dolorosa la pronosupinación del antebrazo por alteración de dicha articulación. En estos casos debe practicarse una resección del cúbito de tipo Darrach. La movilización de los dedos debe comenzarse de inmediato pero la pronosupinación debe retrasarse hasta ceder el dolor (3 ó 4 días). Hay que tener mucho cuidado al practicar movilización activa.

Sinovectomía del Carpo
Al practicar una tenosinovectomía dorsal y tras limpiar los tendones extensores, se encuentra con mucha frecuencia 1a tumefacción proveniente de las articulaciones intercarpianas. En estos casos es imperativo la sinovectomía de estas articulaciones, para evitar las recidivas de la sinovitis dorsal. Esta sinovectomía estará indicada en aquellos casos en que se haga necesario conservar la movilidad de la muñeca y donde la destrucción de las articulaciones aún no sea muy avanzada.

Técnica
El abordaje es el mismo que para la tenosinovectomía dorsal. Una vez practicada ésta y expuestas las articulaciones intercarpianas, se incide la cápsula articular longitudinalmente en su parte media extendiéndose hasta la articulación radiocarpiana, toda la sinovial expuesta y accesible debe ser extirpada cuidadosamente con pinzas gubias pequeñas. Esto se facilita practicando una tracción longitudinal sobre los dedos para así abrir las articulaciones intercarpianas. Al concluir se debe suturar la cápsula articular. El resto de la intervención así como el postoperatorio es iguala lo dicho para las tenosinovectomías. Los resultados con este procedimiento son satisfactorios cuando se utiliza precozmente, sin embargo, en personas con actividades manuales fuertes o con cambios articulares evidentes debe practicarse de preferencia la artrodesis.

Artrodesis de la Muñeca
La muñeca es una articulación de gran importancia para el uso de la mano en las actividades cotidianas y por ello hemos de ser muy cuidadosos en la indicación de una artrodesis. Para VAINIO las indicaciones serían:

1. Grave destrucción de la articulación radiocarpiana con dolor persistente.
2. Contractura en una posición viciosa, generalmente en flexión.
3. Lujación del carpo.
4. Rupturas tendinosas múltiples.
5. Destrucción, desaparición progresiva y rápida de los huesos del carpo.⁽²⁰⁾

Debemos también analizar la posición de fijación de la muñeca. En casos bilaterales se debe artrodesar el lado no dominante en 10 a 20 grados de flexión palmar y la otra muñeca en posición neutra. Nunca se debe practicar una artrodesis colocando la muñeca en dorsiflexión, salvo cuando sea un obrero que realiza trabajos de fuerza en que la dominante puede artrodesarse en ligera dorsiflexión (10 grados).

Técnica
Igual que para la sinovectomía dorsal. Una vez expuestas las articulaciones del carpo y reavivadas sus superficies, así como el extremo distal del radio,se coloca un injerto en puente del radio al hueso grande (obtenido de la resección del extremo del cúbito o de la cresta ilíaca). A veces es necesario colocar injertos y es suficiente mantener la inmovilización con dos alambres de Kirschner colocados percutaneamente ubicados distalmente a nivel del segundo y cuarto espacio interdigital y enclavándose en el radio. Postoperatoriamente se coloca un vendaje compresivo que incluye los dedos reforzado por una férula de yeso basta debajo del codo.  La movilización de los dedos debe empezarse precozmente al igual que la del hombro y codo. El yeso se cambia a las dos semanas y se quitan los puntos, manteniendo este yeso,más ajustado, de 6 a 8 semanas más. La pronosupinación debe empezar a ejercitarse al retirar el yeso, al comprobarse radiográfican1ente la consolidación ósea.

Artroplastia de la Muñeca
Los resultados poco satisfactorios de las prótesis articulares para la muñeca existentes actualmente, así como los buenos resultados funcionales obtenidos con la artrodesis de la muñeca en la AR, hace que en esta enfermedad se utilice con mayor frecuencia la artrodesis en detrimento de las artropolastias por endoprótesis.

Dedo en Resorte, Tenosinovitis de los dedos,
Nódulos Tendinosos
Un fenómeno muy común en la AR es el dedo en resorte causado por nódulos situados en los tendones flexores.
En un tercio de todos los enfermos se observa una tenosinovitis nodular (Pulkki 1961)⁽¹⁶⁾. Dos son los lugares de localización de estos nódulos:

1. En el lado palmar de la articulación metacarpofalángica.
2. En el tendón del flexor profundo entre las ramas del flexor superficial.

El primer tipo causa un dedo en resorte y el segundo limita la flexión activa. El mayor peligro de los casos no tratados y debido a la falta de movilización del dedo es la limitación permanente de la flexión de los dedos afectados que puede llegar a la anquilosis. Las inyecciones locales de corticosteroides deben ser ensayadas precozmente pero al fracasar debe practicarse de inmediato la resección operatoria del nódulo, para mejorar al mismo tiempo el arco de movimiento.

La afectación de las vainas tendinosas de los flexores se pueden poner de manifiesto por la típica tumefacción de partes blandas en la cara palmar de la falange proximal. La posible lesión del flexor superficial se puede demostrar con el test de APLEY. Con una flexión máxima a nivel de la MCF del dedo a examinar y manteniéndolo el examinador, los otros dedos en extensión, se pide al paciente flexionar el dedo. Si ambos tendones están indemnes sólo flexionará la articulación PIF como la IFP, permaneciendo la IFD flácida; en caso de existir lesión del tendón superficial se flexionará la IFP pero la IFD permanecerá tensa (prueba positiva).

Según Oswend, la típica rigidez matutina de la AR puede explicarse por la alteración del mecanismo de deslizamiento de los tendones, especialmente si la inflamación de la vaina tendinosa ha producido adherencias.⁽⁹⁾

Técnica

A través de una incisión transversal a nivel del pliegue de flexión distal de la palma de la mano se practica la sinovectomía del tendón y la resección del nódulo. Cuando en la intervención observamos que las ramas del tendón superficial son muy delgadas es mejor resecar las al igual que el tendón. Si es necesario se puede abordar el tendón por medio de una incisión digital lateral.

Rotura de los Tendones
La afectación o invasión de los tendones extensores por el pannus reumatoide puede conducir a su degeneración, elongación y finalmente su ruptura. Esto puede ocurrir en todos los tendones. Los tendones presentan alteraciones típicas de AR en el 50% de los casos (Kellgren y BalJ)(11); alteraciones que se presentan donde los tendones están recubiertos de vaina sinovial.

Tres son las causas principales de estas rupturas:

1. Infiltración por el pannus reumatoide, con el consiguiente debilitamiento y ruptura.
2. Roce de un tendón enfermo contra las superficies óseas rugosas, o fricciones en un espacio estrecho (ligamento anular).
3. .- Alteraciones tróficas intrínsecas como la arteritis reumática o el estasis venoso.

El tendón que con más frecuencia se ve afectado de ruptura es el extensor largo del pulgar a nivel del tubérculo de Lister, y luego cualquiera de los extensores comunes, siendo el menos afectado el abductor largo del pulgar.

Cuando existe dolor a nivel del tubérculo de Lister en la extensión contra resistencia del pulgar, es indicativo de lesión del tendón y debe procederse a la sinovectomía para evitar su ruptura. Igual debe hacerse con los tendones del extensor común si el paciente refiere dolor en el dorso de la mano a la extensión contra resistencia de los otros cuatro dedos.

La ruptura del extensor propio del pulgar se corrige por medio de la trasposición del extensor propio del índice, o usando uno u otro de los radiales externos. Cuando la articulación MCF del índice está afectada, debemos reservar el tendón del extensor propio del índice para el caso de que sea necesaria una trasposición tendinosa posterior.

Las roturas de los extensores largos de los dedos de la mano ocurren frecuentemente a nivel de la extremidad distal del cúbito debido tanto a la degeneración reumática como a la fricción sobre zonas ásperas del hueso. Generalmente primero se afectan los tendones del lado cubital. Para prevenir estas rupturas y si el test de extensión de los dedos contra resistencia es positivo, debe practicarse una tenosinovectomía profiláctica con resección de la extremidad distal del cúbito. Una vez establecida la ruptura y si ésta es precoz puede hacerse un injerto libre, pero frecuentemente los muñones están degenerados y son de difícil identificación y disección; en esos casos los muñones tendinosos distales pueden suturarse a los tendones vecinos conservados o utilizar como motor el cubital posterior. Como hace notar Vainio⁽²⁰⁾, las rupturas múltiples de los tendones extensores suelen asociarse a graves destrucciones del carpo cuyo único tratamiento será la artrodesis.

Las roturas de los tendones flexones son más raras. Podremos tratarlas con trasplantes libres como en los casos traumáticos. Si el tendón lesionado es el superficial, el tratamiento será la extirpación de los restos del tendón.

Dedos
Articulaciones Metacarpofalángicas (M.C.F.)
e Interfalángicas (I.F.P. y I.F.D.)

Como dice Gschwend⁽⁹⁾, los dedos del paciente con AR constituyen su “ tarjeta de presentación”, ya que las múltiples deformidades que en ellos podemos encontrar por ser típicas de la enfermedad, nos permiten hacer de inmediato el diagnóstico de A.R El 94,4% de todos los pacientes tienen afectación de los dedos en mayor o menor grado (Laione 1957)⁽¹²⁾. Las articulaciones que con más frecuencia se afectan son las interfalángicas proximal es (IFP) y luego las metacarpofalángicas (MCF) afectándose rara vez y con poca intensidad las interfalángicas distales (IFD). Las deformidades de las IFD son debidas a trastornos funcionales por alteración de tendones y ligamentos. El pulgar se afecta en el 40% de los casos (Clayton)⁽¹²⁾ con alteraciones típicas que influyen grandemente en la funcionalidad de la mano. Las deformidades de los dedos tienen dos orígenes:

1. Articular, debido a los procesos inflamatorios de la sinovial y
2. Extraarticular por alteración de tendones, músculos y nervios.

La actitud expectante con tratamientos conservadores, que es peligrosa en la AR puede ser en el caso de los dedos de la mano de consecuencias trágicas. De allí la importancia de la sinovectomía precoz de las articulaciones de  los dedos, que puede restituir las condiciones normales en la gran mayoría de los casos tempranos y puede disminuir los síntomas en los casos avanzados, además de esta forma evitaremos la destrucción progresiva de las superficies articulares.

Sinovectomía MCF
Técnica:
Incisión transversal distal a nivel de las cabezas de los metacarpianos. La aponeurosis de los extensores se incide longitudinalmente por el lado radial del tendón. Se reseca entonces el tejido sinovial inflamado que aparece como un tumor, insinuándose por la incisión. Posteriormente se reseca el tejido granular situado entre los ligamentos colaterales y la cabeza del metacarpiano y sobre la placa palmar de la articulación. Esto debe practicarse con pinzas gubias muy pequeñas. La extensión de los dedos facilita el abordaje de la zona palmar de la articulación. La aponeurosis se cierra con puntos simples del material no reabsorbible y en caso de estar muy distendida haciendo un pliegue sobre sí misma, desplazando los tendones en sentido radial evitando así la tendencia a su desviación cubital. La movilización postoperatoria de las articulaciones debe empezar al cuarto día, pero debe ser muy cuidadosa evitando los movimientos bruscos y vigorosos durante las tres primeras semanas.

Sinovectomía IFP
Técnica:
Incisión dorsal arqueada abierta hacia el centro del dedo. Apertura de la articulación por dos incisiones a cada lado del tendón extensor. Extirpación cuidadosa de toda la sinovial, especialmente los recesos existentes bajo los ligamentos colaterales. La flexión de la articulación facilita la exposición. Se debe practicar una sutura cuidadosa con fruncimiento entre la parte central y las laterales del abanico extensor para evitar su debilitamiento y posible deformidad posterior en dedo de costurera o buttonhole. Postoperatoriamente se coloca un vendaje compresivo por tres o cuatro días en que debe empezarse la movilización activa, con las mismas preocupaciones que para las MCF. A partir de los 10 días y al retirar los puntos es útil empezar además con terapia ocupacional. Son mu y peligrosas las movilizaciones pasivas. Al igual que en las MCF si a las 3 ó 4 semanas no se ha conseguido una buena flexión, pueden utilizarse férulas dinámicas del tipo de flexores de nudillos (KnukJebender). Téngase en cuenta que en estas articulaciones es mayor la posibilidad de rigidez postoperatoria.

Sinovectomía IFD
Técnica:
Se practica por medio de una incisión transversal sobre la articulación, abordando ésta por ambos lados del tendón exterior. En estas articulaciones y debido a su afectación tardía y lo difícil de practicar una verdadera sinovectomía es quizás mejor, cuando sea necesario operar, practicar una artrodesis.

Artroplastias de las MCF
Las artroplastias de las MCF son operaciones que juegan un papel muy importante en la cirugía de la mano reumática. El paciente no puede esperar una mano total y funcionalmente normal después de una artroplastia pero sí una mano funcionalmente útil, aunque con algunas limitaciones, de allí la conducta reservada del cirujano cuando exista una destrucción avanzada pero con función aún útil.

Las indicaciones de artroplastia MCF son:

1. Contractura en flexión de las articulaciones MCF con imposibilidad para extender los dedos y abrir el puño.
2. Desviación cubital grave de los dedos.
3. Dolor y actitud de bloqueo en debido a destrucción de las cabezas de los metacarpianos.

Existen dos grandes grupos de artroplastias MCF en la mano reumática:

1. Artroplastias por resección
   
   1. Tipo Fowler y
   2. tipo Vainio
2. Artroplastias por interposición
   
   1. metálica tipo Flatt⁽⁷⁾.
      • Endoprótesis;            
   2. plástica.
      • Tipo Swanson⁽¹⁹⁾
      • Tipo Caldman Nicolle.

El objetivo de todas ellas es restituir la movilidad y la funcionalidad a una articulación dañada por la enfermedad.

Técnica

Describiremos someramente algunas de ellas, haciendo hincapié en las diferencias fundamentales.

Tipo Vainio

Incisión dorsal transversal a nivel de la articulación MCF. Apertura de la aponeurosis en el lado radial del tendón extensor. Sinovectomía completa de la articulación. Lujación de la cabeza del metacarpiano con dos separadores de hueso. El corte debe hacerse a nivel de la transición metáfisis diáfisis. Se completa entonces la sinovectomía por la parte palmar o volar de la articulación. Separación del extensor de la parte cubital del abanico extensor y sección del mismo cerca de la superficie de corte de la cabeza del MC. Sutura de la porción distal del extensor a la placa palmar de la articulación de forma que cubra la base de la falange. Fijación del ligamento colateral radial al lado radial del muñón del metacarpiano. Cierre de la aponeurosis. Fijación de la parte proximal del tendón extensor a la parte distal del mismo, suturando al cabo proximal distalmente al cabo distal, logrando de esta manera la duplicación del tendón a ese nivel y acortándolo así. En el dedo índice el tendón del extensor propio del índice se traspone al tendón del primer interóseo dorsal. Los tendones de los músculos interóseos del lado cubital de los dedos 2, 3 y 4 se trasponen y fijan a los tendones extensores de los dedos 3, 4 y 5, para evitar la recidiva de la desviación cubital. Se reseca el tendón del aductor del quinto dedo. Postoperatoriamente se coloca un vendaje compresivo con férula dorsal de yeso por 3 semanas. A los 4 días se empieza la movilización de las articulaciones IFP y IFD. A las tres semanas comienza la recuperación de la movilidad de las MCF con ejercicios activos y pasivos, y terapia ocupacional. Los baños calientes son de gran utilidad en esta etapa.

Esta artroplastia permite un movimiento activo de cerca de 50 grados con aumento de la fuerza y una buena abducción del índice.

Tipo Flower

La resección de la cabeza del metacarpiano se hace en forma de bisel de vértice distal resecando una cuña dorsal y otra palmar. Se reseca también la superficie articular de la base de la falange. Sutura transósea del tendón extensor sin seccionarlo y suturándolo directamente al dorso de la falange. No se hace reconstrucción de los ligamentos colaterales, sino la transfixión de los huesos con alambre de Kirschner que se retira a los 14 días al empezar la movilización.

En todas estas artroplastias queda siempre un déficit de la extensión y por supuesto un rango articular disminuido, pero la movilidad obtenida entre 40 y 60 grados, así como la fuerza convierten a la mano previamente incapacitada en una mano útil.

Artroplastias con Endoprótesis

Todas ellas consisten en la interposición articular, previa resección de la cabeza del metacarpiano y la base de la falange proximal en el caso de las MCF, o de la cabeza de la falange proximal y la base de la falange media, en el caso de la IFP; de una endoprótesis de distinto material sintético: metálica en la de Flatt la primera utilizada en la mano reumática(1960)⁽⁷⁾, o de acrílicos o plásticos (Swanson, Nicolle)⁽¹⁹⁾. Tienen variadas formas y mecanismos de acción; unas como bisagras (Flatt), otras de una pieza que flexiona por su parte más delgada (Swanson) y en fin, otras incluso encapsuladas (Caldmann-Nicolle) y cuyo objetivo es restaurar la movilidad a nivel de las articulaciones afectas. Necesitan para su buen funcionamiento de un buen control muscular. Se pueden colocar en articulaciones muy destruidas pues para su inserción es necesaria una amplia resección articular y de los ligamentos colaterales, des insertando también los interóseos para disminuir la tendencia a la dislocación palmar.

Se recomienda la movilización activa precoz, a partir del segundo día postoperatorio, con ejercicio para el fortalecimiento progresivo e intensivo y por largo tiempo de los tendones extensores. Su mayor problema es que necesitan de un instrumental especializado y específico para cada una de ellas y además el costo de las prótesis. Sin embargo, los distintos autores que las han utilizado han reportado resultados muy satisfactorios con grandes posibilidades de recuperación, especialmente con las plásticas que se aflojan menos en sus vástagos introducidos en el hueso osteopénico del reumático. Como ventaja de estas artroplastias sobre la resección está la gran estabilidad lateral que se consigue con ellas, así como la corrección total de la desviación cubital, y como inconveniente la posibilidad de aflojamiento y además el peligro de otras complicaciones como son los trastornos de cicatrización y las infecciones.

Desviación Cubital de los Dedos

Aparece en el 30% de los casos aproximadamente (Laine)⁽¹²⁾ y es más frecuente en los casos avanzados (Strub)⁽¹⁸⁾. En cuanto a su fisiopatología, muchas han sido las explicaciones dadas por los distintos autores, básicamente la hiperdistensión y laxitud de los ligamentos colaterales por el pannus reumatoide hace que se pierda la estabilidad articular de las MCF. Esto, aumentado por la tracción anormal que hacen los tendones flexores y extensores hacia el lado cubital, determina que progresivamente se fije la deformidad, primero por la destrucción del lado cubital de la cabeza del metacarpiano, tanto por el pannus como por presiones anormales, como por la retracción de los interóseos cubitales y finalmente por la lujación de los tendones extensores en los surcos interdigitales del lado cubital, que poco a poco se hacen irreversibles. También se le ha dado importancia a la acción de la gravedad y a la posición de la mano en el trabajo como desencadenante o agravante de esta deformidad.

 Tratamiento

Las férulas son sólo una pequeña ayuda para retardar su aparición, pero una vez que ésta está instaurada sólo será útil el tratamiento quirúrgico. Esto puede ir desde las operaciones en partes blandas tendientes a la reposición de los tendones extensores sobre el centro de la articulación, y/o la reconstrucción de los mecanismos intrínsecos actuando sobre los interóseos, a las sindactilias artificiales entre los metacarpianos 3° y 4° por medio de un injerto óseo (Backdahl)⁽¹⁾ o mejor por las distintas técnicas de artroplastias descritas anteriormente, que son las que han dado mejores resultados.

Deformidades de los Dedos

Dos son las deformidades características de los dedos en la AR.

1. En ojal o dedo de costurera. Buttonhole de los ingleses.
2. En cuello de cisne.

Deformidad en ojal

Consiste en la flexión de la IFP y la hipertensión de la TFD. Como consecuencia de la inflamación reumatoide la parte central del abanico extensor así como el ligamento triangular se ven distendidos progresivamente y al romperse permiten a las partes laterales de este abanico lujarse hacía adelante y hacia los lados de las articulaciones. Esto produce un desbalance muscular que hace que el flexor superficial mantenga la articulación IFP en flexión. La pérdida de la función de la porción media del extensor y la acción de las bandeletas laterales colocan la articulación IFD en hiperextensión.

Este tipo de alteración ocurre en el 36% de los pacientes (Laione)⁽¹²⁾ y es la de mayor importancia entre las deformidades de los dedos por los graves trastornos que produce. En cuanto al tratamiento preventivo, la sinovectomía precoz constituye el tratamiento de elección.

Una vez la deformidad establecida los tratamientos variarán según la intensidad de la deformidad. Cuando deformidad es poca, podrán intentarse operaciones sobre las partes blandas. FLATT⁽⁷⁾ recomienda la reconstrucción del aparato extensor sobre un injerto libre de tendón (palmar mayor) o fascia, suturando primeramente el extremo distal del injerto con la unión distal de las bandeletas extensoras y cubriendo la articulación con el mismo y finalmente suturar el extremo proximal de éste al cabo distal de fascículo medio del extensor en su punto de desinserción. FOWLER⁽⁸⁾ secciona el aparato extensor a nivel de la IFD permitiendo que éste se retraiga, mejorando así la posición y movilidad de las articulaciones, si se quiere, se puede hacer un fruncimiento de las lengüetas laterales. Esta intervención es de muy fácil técnica y puede hacerse con anestesia local por una incisión transversal a nivel de la articulación IFD.

Cuando la deformidad es de más de 60 grados y no se puede reducir pasivamente sólo la artrodesis de la IFP nos dará buenos resultados. La posición de la artrodesis debe ser de 40 grados.

 Técnica

Incisión recta seccionando el aparato extensor. Exposición de ambas superficies articulares que se extirpan hasta conseguir hueso esponjoso. Tallado de las superficies de contacto para lograr una flexión de 40 grados. Inmovilización con dos alambres de Kirschner cruzados. Relleno, si es necesario con injertos de esponjosa. Inmovilización postoperatoria con férula de yeso por dos semanas que incluya hasta el antebrazo. A las 2 semanas se retiran puntos y se coloca una pequeña férula de yeso o metálica en la cara palmar del dedo y manteniendo la posición de artrodesis hasta unas 6 semanas, cuando se retiran los alambres. Esta inmovilización deja libres las MCF.

Desde el primer momento se autoriza el uso de las manos, pero teniendo cuidado con el o los dedos artrodesados.

En aquellas articulaciones muy destruidas y bamboleantes se debe utilizar un injerto óseo. La deformidad en ojal es una contraindicación absoluta para cualquier tipo de artroplastia con endoprótesis, debido al mal estado del aparato extensor.

Deformidad en Cuello de Cisne
Según Laione 1/6 de todos Los pacientes tienen esta deformidad. Deformidad muy grave que consiste en la hiperextensión de la IFP y la flexión de la lFD. En cuanto a su patogenia básicamente se trata de una alteración de los músculos intrínsecos de los dedos, afectados por la enfermedad, y que conducen a una retracción de los mismos y a una hiperextensión sobre las articulaciones. De allí el nombre dado por Bunnell de Intrinsic-Plus Deformity. El test descrito por Bunnell pone de manifiesto este mecanismo y debe practicarse siempre en toda mano reumática. Estando las MCF flexionadas, relajándose así los músculos intrínsecos, es posible la flexión de las IFP y JFD. Por el contrario al extender las MCF, los intrínsecos están en tensión y según el grado de retracción nos dará una mayor o menor dificultad para la flexión pasiva de la IFP. Las manos afectas de esta deformidad son inútiles no sólo por la imposibilidad de cerrar un puño, sino también por la imposibilidad de hacer una pinza.

Su tratamiento es siempre quirúrgico. En casos precoces con un test de Bunnell positivo, la resección de las fibras oblicuas del intrínseco a nivel de la primera falange (Littler)⁽¹³⁾ mejora la función. En los casos de larga evolución con hiperextensión permanente de la IFP, se harán necesarias intervenciones sobre la articulación. (Artroplastias o Artrodesis).

Técnica de la operación de LITTLE

Incisión dorsal media sobre la falange proximal. Exposición del aparato extensor a ambos lados del tendón extensor. Identificación del triángulo lateral del extensor cuyo límite palmar está formado por el tendón del interóseo. Resección de una pieza triangular en las fibras oblicuas del aparato extensor. Puede practicarse a la vez una sinovectomía. Las artroplastias por endoprótesis sólo deben hacerse cuando el aparato tendinoso se haya intacto a nivel IFP.

Son las artrodesis el método de elección cuando las articulaciones se encuentran muy rígidas y parcialmente anquilosadas.

Pulgar

Es importante comentar que desde el punto de vista anatómico, es el dedo más importante de la mano y merece por lo tanto consideraciones especiales. Las inserciones del abductor corto y del flexor corto que se unen a la cápsula de la MCF para insertarse en la cara radial de la falange proximal, dando la extensión para el abanico extensor similar a la de los tendones intrínsecos de los dedos. Por el lado cubital de la articulación se insertan las dos cabezas oblicua y transversa del abductor del pulgar. Por el lado dorsal están los tendones de los extensores largo y corto. El extensor corto se une en su porción profunda íntimamente a la cápsula antes de insertarse en la falange proximal. Todo este complejo dispositivo anatómico es básico para desarrollar los movimientos de abducción, aducción, flexión, extensión y sobre todo oponencia, tan importantes en el normal desenvolvimiento de la función de la mano, en que el pulgar apoyándose en los otros cuatro dedos, logra las infinitas posiciones necesarias para hacer de la mano el apéndice prehensil típico humano.

La inflamación reumatoide al distender la articulación MCP del pulgar afecta todas las estructuras que allí se insertan. Progresando puede destruir la inserción del extensor corto en la falange y entonces debido a la tracción de los tendones flexores el dedo se coloca en flexión. El extensor largo, entonces, trata de vencer esta deformidad y lleva la falange distal a hiperextensión. Si la deformidad progresa, la falange proximal se luja bajo la cabeza del metacarpiano, y la distal se luja dorsalmente sobre la segunda. La destrucción articular progresiva así como la de los ligamentos, conducen a una inestabilidad de las articulaciones MCF o IF.

Si precozmente se practica una sinovectomía al resecar el pannus reumatoide productor de las futuras deformidades, lograremos evitar éstas; pero una vez instauradas sólo podremos mejorarlas mediante la cirugía reconstructiva.

Las deformidades del pulgar pueden ser de tres tipos, Gechswend⁽⁹⁾ Vainio⁽²⁰⁾:

1. Aducción del primer metacarpiano en la articulación carpometacarpiana con hiperextensión de la MCF.
2. Flexión de la MCF con hiperextensión de la IF. Puede en estados avanzados alcanzar los 90 grados entre ellos.
3. Articulación bamboleante IF, con frecuencia adoptando posiciones grotescas e incluso inversión del dedo.

1.- Para el primer tipo de deformidad existen varios métodos quirúrgicos:

Extirpación del trapecio: Incisión longitudinal en la tabaquera anatómica paralela al abductor largo del pulgar.
Se aborda la articulación entre los dos tendones de los extensores. Apertura de la cápsula. Extirpación del trapecio en varios pedazos con pinza gubia pequeña. Regularización de la base del primer metacarpiano. Vendaje compresivo. Movilización precoz al 2° y 3° día del postoperatorio.

Artroplastia Trapaciomctacarpiana: Pueden utilizarse las prótesis para trapecio de Silistic para rellenar el vacío dejado por la extirpación de este hueso.

Artrodesis de la articulación trapeciomctacarpiana: Está indicada cuando existe lujación de la primera falange hacia la cara palmar y la contractura es muy firme. Técnica: Abordaje igual al descrito para la resección del trapecio. Regularización de las superficies a fusionar. Relleno con injertos óseos de esponja o una clavija de cortical. Fijación por medio de dos alambres de Kirschner que fijan los metacarpianos 1 y 2. Vendaje compresivo. La inmovilización debe mantenerse hasta la fijación ósea demostrada por radiografías.

2.- Para aquellos casos de flexión de la MCF con hiperextensión de la IF pueden intentarse varios tipos de intervenciones:

Artroplastias: La operación debe restituir al extensor corto en la primera falange y actuar sobre la hiperextensión por la sección parcial de las fibras laterales flexoras del abductor corto y flexor corto. Técnica: Nalenbuef ⁽¹⁵⁾. Incisión arqueada o en Z sobre la articulación MCF. Abordaje entre los tendones extensores. Sinovectomía. Sección del extensor largo distalmente a la articulación. Fijación del cabo proximal a la falange por un túnel transóseo por el lado radial. Sutura del cabo distal a los tractos extensores laterales previamente liberados. Vendaje compresivo. Movilización a los 10 días. También pueden usarse las artroplastias por endoprótesis tipo Flatt, Swanson, Nicolle, etc.

Artrodesis: Es una operación común a este nivel y de muy buenos resultados. Está indicada cuando existen deformidades acentuadas con dolor e inestabilidad. La posición óptima para la artrodesis es alrededor de 15 grados de abducción y un poco de flexión. Es importante la rotación radial de la porción distal del pulgar para obtener una pinza normal. Técnica: Incisión longitudinal dorsal sobre la MCF. Abordaje entre los tendones extensores. Apertura de la articulación y sinovectomía. Exteriorización de los fragmentos óseos. Colocación en posición y fijación con dos alambres de Kirschner en X. Colocación de injertos si es necesario y cierre posterior.

3.- Para aquellos casos de articulaciones bamboleantes solamente las artrodesis MCP e IF nos darán un pulgar estable y funcional.

A veces es necesario el uso de injertos libres o como recomienda Vainio, enclavar la falange proximal aguzada en la base de la distal. La función del pulgar después de esta doble artrodesis requiere de una buena funcionalidad a nivel de la articulación trapecio-metacarpiana. La posición de artrodesia será de 20 grados de flexión en la IF y 20 grados de abducción y ligera flexión de la MCF.

Cirugía del Codo
Una afección muy común en AR es la deformación de la cabeza radial, que tiene como consecuencia la limitación dolorosa o bloqueo completo de la rotación del antebrazo. La resección de la cabeza radial puede restituir la rotación o diminuir el dolor, pero es necesario combinarla con una sinovectomía. El espacio obtenido al quitar la cabeza en una articulación laxa es suficiente para efectuar una sinovectomía bastante completa. El resultado en casos activos suele ser inmediato con reducción del dolor y la inflamación.

Artroplastia de Codo
Esta operación está indicada en los siguientes casos:

1. Anquilosis bilateral de codo,
2. Anquilosis unilateral incómoda, y
3. Codo destruido y muy doloroso que impide al enfermo usar su mano.

En los casos que componen nuestro material hemos utilizado dos técnicas diferentes; la técnica de Herbert donde se hace una resección transversal simple de los huesos, y la técnica de Haas donde las extremidades de los huesos son modeladas y la extremidad distal del húmero es cubierta con un trasplante libre de piel. Se obtiene con la técnica de Herbert un movimiento muy bueno, pero la fuerza de la extensión es mejor en los casos operados con la técnica modificada de Haas. En los casos donde aún existía movimiento antes de la operación, los resultados fueron óptimos a pesar de la inflamación activa^{(9, 20)}.

En los casos en que el proceso de recuperación del movimiento no sea como se desee, no se debe vacilar en reoperar a las 4 a 6 semanas después de la artroplastia. Debemos también mencionar las prótesis totales (Soutter o Wasworth) de tan buenos resultados en la AR.

Cirugía del Hombro
Después de la destrucción reumática de la cápsula músculo tendinosa del hombro, la cabeza humeral se coloca debajo del acromion causando la contractura dolorosa en abducción. Por medio de una artrodesis se logra una abducción no dolorosa y la posibilidad de llevar el brazo hasta un nivel horizontal. La bolsa serosa subacromial inflamada puede llegar a tener dimensiones enormes.

La extirpación de la bolsa distendida con numerosos cuerpos riciformes puede restituir la función. Es posible hacer la sinovectomía de la articulación al mismo tiempo. No tengo ninguna experiencia de la sinovectomía precoz del hombro. En los últimos años han tomado gran auge las artroplastias parciales (Neer) y/o totales de la articulación glenohumeral (tipo NEER o ROCKWOOD) que bien indicadas y con una correcta e intensa rehabilitación pre y postoperatoria dan resultados muy halagadores.

Extremidades Inferiores
Cadera
Esta articulación, que tiene que soportar el peso del cuerpo a cada paso, ofrece dificultades especiales en su tratamiento, y su inflamación en la AR es una complicación muy grave para el enfermo y un gran enigma para el médico. En los casos en los que la función estupenda se mantiene después de una protrusión acetabular máxima, el tratamiento quirúrgico se limita a la corrección de la rotación.

Artrodesis de Cadera
Está contraindicada si la otra cadera y las rodillas están también afectadas.

Después de la osteotomía intetrocantérica, hemos observado un aumento del espacio articular en un alto porcentaje de nuestros casos. Una condición importante para llevar a cabo esta operación es que el movimiento esté bastante conservado, ya que existe el peligro de desarrollar una pseudoartrosis cuando la movilidad de la cabeza femoral está demasiado limitada. Cuando la indicación principal para una intervención quirúrgica sea el dolor nocturno, particularmente en enfermos en malas condiciones generales, la sencilla operación de Voss permite evitar el sufrimiento. La operación consiste en la sección de los tendones aductores, del tensor de la fascia lata  y en la escisión del trocánter mayor. En todos nuestros casos el dolor disminuyó con esta cadera colgante.

La extirpación de la cabeza y del cuello femoral conforme a Girdlestone y a Milch, es la operación que practicamos en casos con anquilosis bilateral o destrucción avanzada de la cabeza femoral. Así, la situación dolorosa del paciente se transforma en un estado semejante a una luxación congénita de cadera no dolorosa.

Las endoprótesis de la cabeza femoral tienen el peligro de que debido a la gran fragilidad del hueso en la AR, es posible su introducción en la pelvis, y por ello no deben ser usadas.

Charnley fue el primero en presentar resultados prometedores, particularmente en AR, con su “low friction” endoprótesis.

Cirugía de Rodilla
La afectación reumática progresiva de la rodilla es un gran problema de minusvalía para el enfermo. Cuando los métodos conservadores, tales como hidrocortisona, ácido ósmico, etc., no son ya efectivos, se debe pensar en las intervenciones quirúrgicas.

La sinovectomía es hoy en día la operación más importante que se practica en la rodilla reumática. De nuestras 532 sinovectomías, 284 fueron precoces y el resto fueron además revisiones en casos muy avanzados. Comenzamos los movimientos activos el día siguiente de la operación al quitar el drenaje de succión. En los casos precoces los resultados fueron buenos, con desaparición de la inflamación, del dolor y restitución del movimiento normal. En los casos avanzados puede transformarse el proceso artrítico con sinovitis destructiva, en un proceso degenerativo artrósico. La manipulación para mejorar la flexión es necesaria en 1 de cada 8 casos.

En la rodilla reumática los meniscos están generalmente degenerados y rotos dando lugar a síntomas semejantes a los de una rotura traumática. En casos de sinovitis monoarticular de la rodilla, una biopsia es el método indicado para asegurar el diagnóstico y excluir la posibilidad de tuberculosis.

Un fenómeno frecuente es la presencia del quiste de Baker en la fosa poplítea, que a veces alcanza hasta el tercio medio de la pantorrilla y puede ser mal diagnosticado como tromboflebitis. La terapéutica consiste en la extirpación del quiste y el cierre de su comunicación con la articulación. Hemos practicado esta operación en 180 casos.

La sinovectomía puede corregir un defecto de la extensión cuando es causado por la inflamación de las partes blandas, pero no cuando lo es por alteraciones óseas. En estos casos para restituir la posición necesaria para caminar se practica una osteotomía por encima o por debajo de la articulación. Han sido operados de esta manera en nuestro servicio 149 casos.

En pacientes de edad avanzada existe el peligro de que aparezca rigidez de la articulación o que desarrollen una pseudoartrosis dependiendo de la duración de la inmovilización. Por esta razón es necesario apresurar la consolidación usando un aparato de compresión de Chamley, fijadores externos o placas de compresión, lo que permite comenzar precozmente los movimientos. Del mismo modo, podemos corregir otras desviaciones como valgus y varus.

En el caso de que existan alteraciones reumáticas en la  articulación tibio-peronea superior, es necesaria la extirpación de la cabeza del peroné.

Como último recurso para el tratamiento de  rodillas completamente destruidas, tenemos la artrodesis. Cuando usamos el método de compresión el tiempo de inmovilización es de dos meses. La artrodesis bilateral de las rodillas no impiden un trabajo activo en ciertas ocupaciones, siempre que el enfermo tenga las caderas intactas. Aquí nuevamente deben tomarse en consideración y dar su correcto valor a las artroplastias totales de rodilla, con sus múltiples tipos y técnicas, que en manos de cirujanos con experiencia, han hecho que, como en la cadera, otros tipos de operaciones, excepto sinovectomías y osteotomías, hayan caído en desuso y fueran sustituidas por esta nueva técnica. Sin embargo se ha de tener en cuenta que las prótesis totales no son una panacea y deben ser utilizadas correctamente y seguidas de un tratamiento rehabilitador adecuado. También hemos de considerar que la limitación del rango articular preoperatorio que no va a ser recuperado en la mayoría, situación que debe ser explicada al paciente.

La AR juvenil frecuentemente comienza como una monoartritis de la rodilla. La inflamación unilateral puede causar aceleración del crecimiento en el lado afecto. A veces esta aceleración es más marcada en el lado medial y se desarrolla una posición de valgus. Para frenar el crecimiento acelerado, colocamos grapas de acero durante algunos meses o rulos, y tratamos de guiar el crecimiento en dirección normal. En estos casos de A.R.J. es donde la sinovectomía precoz tiene su mejor indicación, como cirugía preventiva.

Articulación Talocrural

Cuando existe una inflamación marcada en la articulación talocrural sin limitación de la apertura articular, se puede ensayar una sinovectomía y limpiar la articulación por medio de dos incisiones:

1. delante de la articulación, y
2. a través de la vaina del tendón del flexor tibial posterior.

La artrodesis de la articulación talocrural está indicada curu1do exista destrucción total de las superficies articulares. Hay diversos métodos para llevar acabo esta operación. El más fácil y útil en casos con anquilosis subtotal es el método del “injerto deslizable” a través de una incisión longitudinal anterior. Cuando todavía hay movimiento usamos el método de Guildahl en que la tibia y el estrágalo se fijan con la extremidad distal del peroné o el de Putti con un injerto en cuña de la extremidad inferior y anterior de la tibia.⁽¹⁷⁾

Las articulaciones subtalares están frecuentemente afectadas en la AR y producen en el enfermo un dolor cuando camina por superficies irregulares. La sinovectomía de estas articulaciones no es posible, pero la artrodesis es una operación segura para eliminar el dolor. Se emplea un injerto del hueso ilíaco entre el astrágalo y el calcáneo, como en el método de Gricfe-Green, para favorecer la consolidación. Se inmoviliza durante dos meses con vendaje de yeso, que para las últimas seis semanas se cambia por uno apropiado para caminar.

Hallux Valgus y Dedos en Martillo

Estos defectos son consecuencias comunes de la AR Una prominencia puntiaguda de la cabeza metatarsal destruida actúa sobre la planta del pie como el pico de una cotorra cuando el enfermo camina. Es preferible para el enfermo la corrección quirúrgica de estos defectos, lo que Le permitirá caminar bien con calzados normales, o en ocasiones con zapatos especiales. Para tratar el hallux valgus empleamos el método de Keller, y para los dedos luxados se practica la resección de las cabezas metatarsales y las bases de las primeras falanges, según la técnica de Clayton, con resección de todas las articulaciones metatarsofalángicas por vía dorsal_■

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