OBESIDAD

La obesidad se define como un incremento en el porcentaje del tejido adiposo, frecuentemente acompañado de un aumento de peso, cuya magnitud y distribución condicionan la salud del individuo. El abordaje diagnóstico y terapéutico de la obesidad y sus morbilidades asociadas, debe ser integral e interdisciplinario.

Diagnóstico y evaluación de la obesidad

El índice de masa corporal (IMC) es un parámetro antropométrico útil para la clasificación de la obesidad. Sin embargo, este no es suficiente para objetivar el exceso de grasa, ni clasificar la gravedad del deterioro en la salud de cada uno de los pacientes^{(5, 6)}. A pesar de lo anterior, el IMC sigue siendo un instrumento clínico fácil, rápido y reproducible, que debe complementarse con otros datos antropométricos como el perímetro de la cintura.

Epidemiología

La obesidad afecta a todos los grupos etarios, sin distinción de sexo, raza o zonas geográficas.
De acuerdo a la OMS las tasas de obesidad casi se han triplicado desde 1975 y han aumentado casi cinco veces en niños y adolescentes en el mundo.
La región de las Américas tiene la prevalencia más alta de todas las regiones con 62,5% de los adultos con sobrepeso u obesidad (64,1% de los hombres y 60,9% de las mujeres). Si se examina únicamente la obesidad, se estima que afecta al 28% de la población adulta (26% de los hombres y 31% de las mujeres).
En el grupo de 5 a 19 años, el 33,6% de los niños, niñas y adolescentes están afectados por sobrepeso u obesidad, y el 7,3% de los menores de cinco años, de acuerdo con las últimas estimaciones de UNICEF, la OMS y el Banco Mundial.
En Venezuela según Flaso (segundo consenso Latinoamericano de obesidad 2016) la prevalencia de sobrepeso es de 26,3 % y de obesidad es 36%. Es el mayor factor de riesgo de desarrollar Resistencia a la Insulina y Diabetes Mellitus Tipo 2.
Desde 1975, la obesidad se ha casi triplicado en todo el mundo.
En 2016, más de 1900 millones de adultos de 18 o más años tenían sobrepeso, de los cuales más de 650 millones eran obesos; de estos 39% de los hombres y un 40% de las mujeres tenían sobrepeso y 11% de los hombres y un 15% de las mujeres eran obesos.

Fisiopatología

La obesidad se desarrolla por la interacción de facto res genéticos, sociales, conductuales, psicológicos, metabólicos, celulares y moleculares. La célula principal del tejido adipo so es el adipocito que convive con otras poblaciones celulares tales como fibroblastos o células inmunes. Debido a factores genéticos y ambientales y su interacción, las personas pueden incrementar los depósitos de tejido adiposo aumentando el ta maño (hipertrofia) o el número de los adipocitos (hiperplasia). La hipertrofia es una respuesta común en todos los estados de obesidad, a menudo asociados con factores patógenos que de terioran la función del tejido adiposo y desarrollan un proceso inflamatorio. Aunque un aumento en la grasa corporal total se asocia con un mayor riesgo para la salud, la cantidad de grasa abdominal, en particular la grasa abdominal visceral, se ha re lacionado con un aumento de la comorbilidad y la mortalidad.

Complicaciones asociadas a la obesidad

Los estudios afirman que la obesidad puede ser un factor determinante para desarrollar otras enfermedades graves, aumentar el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares, diabetes y cáncer (útero, mama, colon y próstata). Se calcula que el 44% de los casos mundiales de diabetes, el 23% de cardiopatía isquémica y el 7 – 41% de determinados cánceres son atribuibles al sobrepeso y la obesidad.

Además, la obesidad se asocia a otras complicaciones, como un mayor riesgo quirúrgico, problemas durante el embarazo, la aparición de artrosis en columna, caderas o rodillas y, en conjunto, a un aumento de mortalidad. Es relativamente frecuente que las personas que padecen obesidad puedan llegar a tener algunos problemas psicológicos y de integración social y laboral. Se estima que el 40% de los pacientes con obesidad grave padecen depresión.

Otras complicaciones asociadas a la obesidad

Síndrome metabólico y diabetes.
Hipertensión arterial.
Aumento de colesterol y triglicéridos.
Cáncer: colon y recto, mama, endometrio, riñón, esófago y páncreas.
Síndrome de apnea del sueño.
Hígado graso.
Artrosis de cadera y rodilla y también artrosis generalizada.
Enfermedad psiquiátrica: la obesidad incrementa un 25% la posibilidad de sufrir trastornos del estado de ánimo y ansieda.

Fisiología del apetito y saciedad

El proceso de la alimentación inicia por el apetito que a su vez engloba tres conceptos: hambre, satisfacción y saciedad. El hambre induce a la ingesta de alimentos; la satisfacción es un estado de plenitud que obliga a dejar de comer y la saciedad es la sensación de plenitud existente hasta el inicio de la próxima señal de hambre. Este ciclo está regulado por la presencia de hormonas neuronales e intestinales, entre otros elementos como la presencia de glucosa y otros combustibles en la sangre, etc, pero también de factores am bientales, tales como los horarios de las comidas y la apariencia de los alimentos. Las anomalías o el descontrol de la ingesta de alimen tos pueden modificar la homeostasis energética y por lo tanto un aumento del peso corporal.

El sistema que controla el balance energético posee, a su vez, dos componentes: uno a largo plazo y otro a corto plazo. El sistema en el corto plazo se encarga de regular el apetito o inicio y finalización de comidas individuales. El sistema a largo plazo involucra la regulación del balance energético del organismo a través de la liberación de factores de adiposidad como la leptina e insulina. El apetito es regulado por un complejo sistema de realimentación que implica señales endocrinas originado en los tejidos periféricos y péptidos intrahipotalámica. Dentro de los neurotransmisores más importantes implicados en la producción de hambre y saciedad se encuentran el neuropéptido Y (NPY) que junto con la proteína relacionada con aguti (AgRP), son los principales neuropéptidos orexigénicos (apetito). Por otro lado, el aumento de leptina y colesistocinina, estimulan a las neuronas anorexigénicas (saciedad) del NArq y estimulan la producción de melanocortinas, péptidos derivados de la molécula proopio melanocortina (POMC), con lo cual se inhibe el apetito y aumen ta la actividad del sistema nervioso simpático, lo que reduce la secreción basal de insulina y como consecuencia se controla el peso corporal. El cerebro es capaz de detectar los cambios en los niveles de glucosa en el torrente sanguíneo por lo tanto la insuli na y amilina son cosecretadas por las células B y proporcionan una señal que refleja tanto la energía que circula en la forma de la glucosa y la energía almacenada en forma de tejido adiposo vis ceral, de esta forma mantener el balance energético y el control de apetito y saciedad del organismo.

Tratamiento de la obesidad

El tratamiento de la obesidad debe ser integral y mul tidisciplinario para alcanzar y mantener un peso saludable. Pér didas de peso de un 510% en un período de 6 meses mejora y controla la aparición de otras enfermedades (comorbilidades) asociadas con la obesidad.

El tratamiento inicial de la obesidad incluye cambios en la pauta alimentaria y el aumento de ejercicio físico. Junto a estas estrategias y, en función del grado de obesidad, se pueden administrar fármacos u optar por la cirugía bariátrica con la finalidad de potenciar la pérdida de peso.

Las terapias farmacológicas no las podemos abordar sin entender qué mecanismos regulan la ingesta de combustibles, los cuales son fundamentales para el mantenimiento de la especie.

Tratamiento farmacológico

El tratamiento de la obesidad es complejo, e involucra cambios de estilo de vida (modificación de los hábitos alimentarios y actividad física). Sin embargo, esto puede ser solo efectivo por períodos cortos y en un número limitado de pacientes. La incorpo ración de fármacos que reduzcan la ingesta alimentaria o la absor ción de grasa intestinal han mostrado ser un coadyuvante eficaz a los cambios de estilo de vida, lo que permite a un mayor número de pacientes obesos alcanzar la pérdida de peso suficiente para prevenir o mejorar comorbilidades presentes y mantener el peso perdido por mayor tiempo. De acuerdo a las guías de la Endocrine Society, estos medicamentos están indicados para su uso a largo plazo en pacientes con IMC ≥ 30 kg/m² , o para aquellos con IMC ≥ 27 kg/m² que ten gan alguna comorbilidad asociada como DM2, HAS o dislipidemia. Dicha organización recomienda, además, la suspensión y cambio del tratamiento en caso de que los pacientes no disminuyan por lo menos 5% de peso a las 12 semanas.

Justificación de su uso

El uso de fármacos anorexígenos atenúa esta respuesta adaptativa fisiológica, lo que permite un mejor control del hambre y por ende alcanzar con más facilidad la baja de peso corporal deseada (10%) y su mantenimiento a largo plazo.

Mecanismo de acción de los fármacos para obesidad

Se clasifican de acuerdo a su tiempo de indicación:

Corto plazo, menos de 12 semanas: derivados anfetamínicos, como Fentermina y Dietilpropión.
Períodos prolongados: Orlistat, Plenity, Fentermina / Topirama to, Naltrexona / Bupropión, Liraglutida, Lorcaserina.

En general los fármacos que actualmente se utilizan, tienen dos enfoques principales: modificar el metabolismo de los macro nutrientes y actuar a nivel del sistema nervioso central (SNC) para modular los procesos neuroendocrinos de la regulación del apetito y la saciedad; agrupándolos en fármacos con efectos intestinales, fármacos con efectos en SNC y fármacos con efectos mixtos.

Fármacos con efecto intestinal

Orlistat

En 1999, la FDA lo aprobó como un fármaco utilizado como coadyuvante en el tratamiento de la obesidad. Su mecanismo de acción se fundamenta en inhibir la lipasa intestinal que impide la absorción de aproximadamente la tercera parte de la grasa pro veniente de la dieta. Además de su efecto sobre el peso, en el segui miento a dos años de los pacientes tratados con orlistat, se observó disminución en la presión arterial y el perfil de lípidos proporcional a la pérdida de peso. Con respecto a la dosis, se recomienda tomar 120mg tres veces por día, con pérdida de 3,4 kg (-3,2 a -3,6 kg).

Debido a su acción local y mínima absorción, no se ha asociado a efectos adversos sistémicos. Sus efectos adversos están relacio nados a la grasa no digerida, las más frecuentemente reportadas son flatulencias (40,1%), manchado de grasa (32,7%), urgencia fe cal (29,7%), heces aceitosas (19,8%), incontinencia fecal (11,8%) e hiperdefecación (11,1%).22 Estos síntomas disminuyen con la reduc ción de grasas en la dieta diaria. El estudio Xendos reveló el efecto de Orlistat como tratamiento para la obesidad: el cambio en el peso corporal se representa como media durante 4 años de seguimiento (208 semanas) para pacientes que reciben intervención de estilo de vida y asignados aleatoriamente a placebo u orlistat. La pérdida de peso promedio al año fue del 11% con orlistat en comparación con el 6% en el grupo placebo, hubo una recuperación de peso posterior, pero los pacientes tratados con orlistat permanecieron 6,9% por de bajo del valor basal a los 3 años, en comparación con 4,1% para los que reciben placebo. Para aquellos con intolerancia a los carbohidra tos en este estudio, hubo una reducción del 37% en la progresión a diabetes tipo 2 con intervención en el estilo de vida más orlistat en comparación con la intervención de estilo de vida más placebo.

Plenity

Su principio activo es celulosa y ácido cítrico. El meca nismo de acción consiste en cápsulas de hidrogel que promueven la saciedad y plenitud. Las cápsulas se desintegran en el estómago y liberan las partículas que pueden hidratarse hasta 100 veces su peso original. Cuando está completamente hidratada, las partículas individuales no agrupadas ocupan aproximadamente un cuarto del volumen promedio del estómago. Las partículas de gel se mezclan con los alimentos ingeridos, creando un volumen y mayor viscosi dad en el estómago y el intestino delgado, promoviendo la saciedad y la plenitud. La dosis recomendada es de tres cápsulas con agua antes del almuerzo y la cena. Las reacciones adversas descritas son distensión abdominal, dolor abdominal, estreñimiento, diarrea, dis pepsia disfagia, flatulencia, enfermedad por reflujo gastroesofágico y vómitos.

Fármacos con efectos en SNC

Los fármacos con acción central han sido un tema polémi co y muchos han sido retirados debido a sus múltiples efectos ad versos. La sibutramina es un inhibidor de la recaptura de serotonina y noradrenalina, fue prohibida desde 2010 debido a su asociación con algunos eventos cardiovasculares; también fue el caso de lor caserina, que fue retirado del mercado por la FDA en el año 2020 debido a su relación con el desarrollo de varios tipos de cáncer. De este grupo están disponibles actualmente, Fentermina / Topiramato y Naltrexona / Bupropión.

Fentermina / Topiramato

Fue aprobado por la FDA en el año 2012 como tratamiento para la obesidad. La fentermina es un estimulante central, isómero de la metaanfetamina, que aumenta la liberación de catecolaminas y con esto disminuye el apetito (efecto anorexigénico); está contra indicada en pacientes en quienes no se recomienda el incremento de la actividad simpaticomimética, como aquellos con hipertensión, cardiopatía isquémica, hipertiroidismo y arritmias cardiacas. El topiramato es un inhibidor de los canales de sodio y potenciador de la actividad del ácido gammaaminobutírico (GABA) actuando como un supresor del apetito, modulando el comportamiento y dis minuyendo las conductas compulsivas que aumentan la ingesta ca lórica e impiden la pérdida de peso. El estudio EQUATE de 2008 demostró que con la dosis de 15/92 mg se logró una disminución de peso de 9,21%, con la dosis de 7,5/46 mg se redujo 8,46%. El es tudio SEQUEL, corroboró los efectos de reducción de peso cuando el tratamiento se mantiene por dos años, y también observó que el tratamiento disminuía la prevalencia de comorbilidades asociadas con el peso en comparación con el grupo placebo. Los principales efectos adversos son parestesias (21%), boca seca (21%), consti pación (17%), disgeusia (10%), insomnio (10%) y mareo (10%). Se recomienda titular la dosis desde 3,75 mg/ 23 mg para limitar la aparición de dichos eventos.

Naltrexona / Bupropión

La naltrexona es un antagonista no selectivo de los opioi des que se utiliza como tratamiento de la dependencia a sustancias como el alcohol y los opiáceos. El bupropión es un inhibidor de la recaptura de serotonina y norepinefrina que se ha utilizado para el tratamiento de la depresión y para el abandono del consumo de tabaco. El bupropión aumenta la proopiomelanocortina (POMC); al combinarse con naltrexona, se antagonizan los receptores opioi des y con esto se evita la inhibición de la POMC, incrementan do el efecto anorexigénico. La dosis recomendada es de 8/90 mg, consumo de 2 tabletas al día, con la cual se obtienen pérdidas de 3,2% – 5,2% de peso sobre el placebo. El porcentaje de pacientes que redujo el 5% del peso inicial fue del 50% y un 30% logró un descenso del 10%. Además, se observó una importante reducción del perímetro de cintura, mejoría de la sensibilidad a la insulina y del perfil lipídico. Dentro de las reacciones adversas se describen: náuseas, constipación, cefalea, vómito y mareos; además reduc ción de presión arterial.

Fármacos con efecto mixto

Liraglutida

Es un fármaco análogo al péptido similar al glucagón (GLP- 1), que forma parte de la familia de las incretinas; estas incretinas son responsables de la liberación postprandial de insulina por parte de las células beta pancreáticas, así como inhibición de la liberación de glu cagón por parte de las células alfa. Este mecanismo forma parte del eje enteropancreático y ayuda a la preservación de la célula beta. En cuanto a la pérdida de peso, su mecanismo de acción es mixto, ya que regula el apetito a nivel del SNC, y por otro lado, retrasa el vaciamien to gástrico, causando saciedad. Los estudios demostraron que la dosis más efectiva es la de 3 mg, con ella se documentó una disminución de hasta 8% del peso inicial a las 20 semanas de tratamiento. Al extender este estudio a 52 semanas, la reducción de peso fue 9,2%.

Liraglutida debe iniciarse a una dosis de 0,6 mg diarios por inyección SC. La dosis se puede aumentar en 0,6 mg por se mana con la finalidad de disminuir el riesgo de reacciones adver sas como: náuseas, vómito, epigastralgia, reflujo gastroesofágico, diarrea, constipación y colelitiasis. La semaglutida es otro análo go del GLP-1, por lo que su mecanismo de acción y reacciones adversas son similares a las de Liraglutide; se diferencia en la dosis a administrar la cual es 0,5 a 1mg una vez por semana por vía subcutánea, lográndose pérdida de peso de 4,6 kg a 6,5 kg. Durante la evaluación, el éxito de la terapia farmacológica es aceptable cuando se alcanza una pérdida > 5% del peso inicial durante las primeras 12 semanas de tratamiento.

Tratamiento de la obesidad en niños y adolescentes

La farmacoterapia para niños o adolescentes con obesidad solo está indicada después del cumplimiento de un programa formal de modificación intensiva del estilo de vida que no haya logrado limitar el aumento de peso o mejorar las comorbilidades. Se deben tener las siguientes consideraciones:

Se recomienda no usar medicamentos para la obesidad en niños y adolescentes <12 años de edad con sobrepeso.
El tratamiento farmacológico se debe suspender luego de que al reevaluar al paciente no se tiene una reducción de > 4% en el IMC, después de 12 semanas de tratamiento con la dosis completa.
Los fármacos aprobados actualmente para tratamiento de la obesidad en adolescente mayores de 12 años son: Orlistat y Liraglutide.

Referencias Bibliográficas

Hauner H. Chapter 16 Obesity and Diabetes. In Textbook of Dia betes. Fifth Edition. Wiley Blackwell. 2017: 215-226.
Burguera B., Ali K. and Brito J. Antiobesity drugs in the manage ment of type 2 diabetes: A shift in thinking? CLEVELAND CLI NIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 84 • SUPPLEMENT 1 JULY 2017.
Segundo Consenso Latinoamericano de Obesidad (FLASO) 2016.
Muci-Mendoza R, Briceño-Iragorry L, editores. Colecció n Razet ti. Volumen XIII. Caracas: Editorial Ateproca; 2012.p.59-90.
Palacios A, Durán M y Obregón O. Factores de riesgo para el desa rrollo de diabetes tipo 2 y síndrome metabólico. Revista Venezola na de Endocrinología y Metabolismo – Volumen 10, supl. 1;2012.
NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC). Worldwide trends in diabetes since 1980: a pooled analysis of 751 population based studies with 4·4 million participants. Lancet 2016; 387: 1513–30.
Nieto R. et al. Diabetes Care in Venezuela. Annals of Global Health , VOL . 81 , NO. 6 , 2015.
Santos J. Sistema leptina-melanocortinasen la regulación de la in gesta y el peso corporal. Rev Méd Chile 2009; 137: 1225-1234.
Am J Physiol Endocrinol Metab 280: E827-E847,2001.
Reyes M. Características biológicas del tejido adiposo: El adipoci to como célula endocrina. Rev Med Clin. Condes 2012;23(2)136- 144.
Després et al. BMJ (2001) 322:716-720, WHO, https://www.who. int/es/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight.
Greespan: Endocrinología básica y clínica, 9na Edición, pág 699- 799.
Walter Suárez-Carmona: Fisiopatología de la obesidad: Perspecti va actual, Rev Chil Nutr Vol. 44, Nº 3, 2017.
Rafael Gómez-Cuevas: Segundo consenso latinoamericano de obesidad, pág. 1-77.
Consenso ALAD. Tratamiento del paciente con diabetes mellitus tipo 2 y obesidad, Rev ALAD. 2019;9, Pág. 1-33
Ferreira-Hermosillo A et al. Tratamiento de obesidad, Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2018; 56 (4): 395-409.
Luis Emilio Carranza Quispe, Fisiología del apetito y el hambre, Artículo de revisión, Investigación, Vinculación, Docencia y Ges tión-Vol. 1 No. 3 2016 (Jul-Sep).
Rafael Gómez-Cuevas: Segundo Consenso Latinoamericano de Obesidad, Versión corta, 2017.
J Clin Endocrinol Metab, Volume 100, Issue 2, 1 February 2015, Pages 342–362, https://doi.org/10.1210/jc.2014-3415.
Mónica Katz y Col: Tratamiento farmacológico de la obesidad, Grupo de Trabajo de Obesidad de la Sociedad Argentina de Nutri ción, Actualización en Nutrición Vol. 20 Nº 2 Abril-Junio de 2019: 51-62.
Paolo Sbraccia: Obesity, Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment, Springer Nature Switzerland AG 2019.
ENDO Guidleines 2019.
Dennis M. Styne: Pautas de obesidad pediátrica, Endocrine Socie ty, 2017.
Beneficial effects of orlistat on weight and body composition in obese adolescents. F. Hoffmann-La Roche, data on file), Three- month tolerability of orlistat in adolescents with obesity-related comorbid conditions. McDuffie et al. Obes Res 2002; 10: 642.

Patrocinante

Autores

Dra. Alejandra B. Rosales T.

+ Artículos

Médico Internista egresado de la Universidad Central de Venezuela.
Endocrinólogo egresado del Hospital Vargas de Caracas.
Miembro de la Sociedad Venezolana de Medicina Interna.
Adjunto del servicio de Endocrinología y enfermedades metabólicas del HospitalVargas de Caracas

Dra. Marilin J. Cordero Blanco

| + Artículos

Internista egresada de la Universidad de Carabobo.
Endocrinólogo egresado del IVSS Hospital Dr. Domingo Luciani.
Jefe del Servicio de Endocrinología y Director del Postgrado Universitario de Endocrinología del Hospital Vargas, Caracas.
Tesorera de la Sociedad Venezolana de Endocrinología y Metabolismo