121.- Rehabilitación y artroscopia de la rodilla

La Artroscopia es un método diagnóstico y terapéutico cuyo principio básico es la introducción de un elemento óptico dentro de una articulación por una técnica de mínimo abordaje que permita la visualización de las estructuras articulares.

Las primeras experiencias hace más de 50 años, comenzaron con cistoscopios y laparoscopios y realmente su desarrollo comienza a partir de la década de los 70, con la aparición de instrumentos de óptica y posteriormente, las técnicas de video, las cuales suponen un gran avance en la especialidad, hoy en día francamente consolidada.

La artroscopia diagnóstica permite ampliar las posibilidades de diagnóstico en el dolor articular persistente y recurrente, en la rodilla resistente al tratamiento conservador y debe ser, igualmente, el primer paso antes de cualquier procedimiento quirúrgico. Igualmente, nos permite la toma de biopsia sinovial. Las posibilidades diagnósticas abarcan también el amplio espectro de las lesiones condrales así como las diferentes formas de alteraciones metaplásicas sinoviales y las distintas formas de enfermedades reumáticas (Artritis Reumatoidea, Sinovitis inducida por cristales, etc.).

Las ventajas principales de este método incluyen las pequeñas incisiones, el corto período de hospitalización, pudiendo realizarse incluso en forma ambulatoria, la rápida reincorporación del paciente a sus actividades habituales y la poca frecuencia de complicaciones.

 

Técnica

La artroscopia debe realizarse en un lugar que reúna buenas  condiciones de asepsia y antisepsia, pudiendo aplicar diferentes métodos anestésicos, desde la anestesia general, peridural, espinal, local, entre otras. Cada vez es más frecuente la práctica de la artroscopia diagnóstica de consultorio con el uso de anestesia regional; debemos recordar sin embargo, que esta artroscopia es con fines puramente diagnósticos, no quirúrgicos y que requiere igualmente de un artroscopista  bien entrenado.

Una vez tomadas las medidas de asepsia y antisepsia y elegido el tipo de anestesia, se procede a realizar una incisión en la piel, tomando como punto de referencia el polo inferior de la rótula y el tendón rotuliano, aproximadamente a 1cm por detrás del mismo (abordaje infero-externo) y se introduce el trocar en un a dirección de 45° hacia la escotadura intercondilea, pasando por debajo de la rótula, y se distiende la articulación con aproximadamente 100 cc de solución salina. Una vez distendida la articulación, se introduce el obturador romo y cuando aseguramos un buen flujo de líquido, introducimos el artroscopio.

Para el recorrido articular, la rodilla se divide en 4 compartimientos la bolsa suprapatelar, el compartimiento medial, la escotadura intercondilea y el compartimiento lateral. El examen artroscópico debe incluir además, la visualización de los recesos latera l y medial. El recorrido se inicia con la visualización de la bolsa suprapatelar, luego se examinan las paredes, el piso y el techo de la bolsa sub cuadricipital y se examina la sinovial y sus repliegues; posteriormente, bajamos por el cóndilo femoral el cual tomamos como punto de referencia para ir a examinar el compartimiento medial, con el menisco interno y la meseta tibial correspondiente, posteriormente nos dirigimos hacia la escotadura intercondilea, visualizamos el ligamento cruzado anterior y el ligamento mucoso y tomando a ambos como punto de referencia, dirigimos el artroscopio hacia el compartimiento externo, para visualizar el menisco y la meseta tibial respectivas. En este momento podemos examinar los recesos respectivos(lateral y medial). El recorrido artroscópico finaliza con la visualización de la rótula, para lo cual giramos el telescopio 180°, lo que nos permite visual izar el polo inferior de la rótula y buscamos la grasa para descartar la presencia de plica mediopatelar y grasa hipertrófica.

Una vez completado el recorrido diagnóstico, bajo visión endoscópica, se procede a abrir una segunda puerta de entrada, bajo control endoscópico y que es una imagen en espejo de la incisión que realizamos inicial mente, para ello, nos ubicamos nuevamente en el compartimiento medial y nos aseguramos con la introducción de una aguja de punción lumbar, que podemos llega r hasta el cuerno posterior del menisco interno sin lesionado; una vez asegurada nuestra posición, procedemos a incidir la piel con el bisturí y a la introducción de un explorador, con el cual vamos a palpar sistemáticamente y en el mismo orden en que realizamos el recorrido diagnóstico, cada una de las estructuras antes mencionadas, con especial énfasis en aquel los sitios donde pudimos apreciar alguna lesión en el recorrido diagnóstico Nunca debemos olvidar la exploración de los meniscos, así luzcan sin lesiones, pues éstas simplemente pudieran no se aparentes y por tanto, pasar inadvertidas, lo cual se traduciría en un fallo del procedimiento.

La artroscopia diagnóstica final iza con el lavado de la articulación, si es necesario con una biopsia, la retirada del instrumental, sutura de la piel y colocación del apósito. Algunos autores prescinden de éste último.2

Es importante destacar que existan diversas técnicas de acuerdo a la experiencia de cada autor, lo importante en cada caso, sea cual sea la técnica que se elija es que se realice un examen sistemático de la articulación en cada caso y que el artroscopista se sienta cómodo con la técnica que está empleando.

 

Complicaciones

Las complicaciones se ubican por debajo de un 1% en la mayoría de los casos. Las complicaciones más comúnmente descritas son las siguientes:

1.- Infección:

El riesgo de infección es relativa mente pequeño si se siguen todas las normas de asepsia y antisepsia y se rea liza una adecuada esterilización del instrumental Por otra parte, la irrigación permanente de la articulación es un importante factor profiláctico.

2.- Extravasación de líquido

Las lesiones de la sinovial y de la cápsula conducen con frecuencia un escape de agua hacia los tejidos. El líquido extravasado desaparece generalmente sin consecuencias en 30 a 60 minutos.

3.- Ruptura del Instrumental:

Es una complicación frecuente reportada por diversos autores. La buena aplicación de la técnica y el evitar los movimientos bruscos minimiza esta complicación, la cual debe estar en capacidad de enfrentar el artroscopista, sobre todo cuando rea liza métodos quirúrgicos.

4.- Hernia de la grasa

5.- Inhibición del cuádriceps

Es otra complicación que puede evitarse, instando al paciente a iniciar una re habilitación temprana mejorando el dolor post-operatorio y realizando fisioterapia pre-operatoria en aquellos pacientes cuyos cuádriceps presentan un importante grado de atrofia.

6.- Distrofia simpática refleja:

 7.- Neuroma en puerta de entrada:

Un principio fundamenta la tener en cuenta es que el primer requisito para realizar una artroscopia es un ARTROSCOPISTA BIEN ENTRENADO.
La inexperiencia o una formación insuficiente suponen un riesgo adicional que hay que evitar para aprovechar las ventajas del método.

Revista Archivos de Reumatología VOL 9 N° 1 /2000
Se publica con autorización de la
Sociedad Venezolana de Reumatología

Bibliografía

  1. L González Griego, Jorge: Artroscopia de la rodilla. Experiencia de un Reumatólogo. Ecimed, Ciudad de La Habana, 5-14, 1991.
  2. Atgner, Remhard, Gillquist, Jan: Artroscopia de la rodilla. Ancora S.A. Barcelona, España, 1991.
  3. Me Ginty, J.B.: Operative Arthroscopy. Saunders, 1997.
  4. Dandy D.L: Arthroscopic management of the knee. Churchill Livingstone. 2 Edition. 1987.
  5. O’Connor, R.L: Arthroscopy Surgery. Philadelphia J.R. Lippincott, 1984.

 

121.- Rehabilitación y artroscopia de la rodilla
Dra. Luisa Mariela Franco Lisott
Sociedad Venezolana de Reumatología