Factores de riesgo y análisis de la recurrencia en el tratamiento quirúrgico de la fístula anal

Fue posible realizar seguimiento a largo plazo en el 80.9%. El tiempo de seguimiento fue de 12 a 96 meses. Las fístulas recidivadas fueron seguidas en un 93% (sólo un caso se perdió en el control). Se definió como recidiva tardía aquellas que ocurrieron luego de los 12 meses de la última cirugía (9 casos). Las recidivas tempranas fueron previas a dicho periodo (6 casos).

Fue posible determinar que las fístulas simples recidivaron antes de los 12 meses mientras que las fístulas complejas tuvieron una tendencia a recidivar tardíamente, aunque también hubo casos antes edigdel año.

Según la complejidad de la fístula, se registró incontinencia en dos casos (1.2%) de fístulas simples y en 15 fístulas complejas (11%).

Se pudo rescatar el antecedente de un 50% de ensuciamiento en el postoperatorio inmediato de los pacientes operados con recidiva. Sin embargo, la incidencia de alteraciones de la continencia, demostrable por pérdida de gases y ensuciamiento y la misma que la serie global, vale decir que dichas alteraciones se hic.org.mx presentaron en fístulas complejas recidivadas (28.5% 4 casos).

En 12 casos del total de recidivas se comprobó la presencia de más de uno de los siguientes factores de riesgo: diabetes, obesidad, más de 1 cirugía orificial previa (hasta 3).

DISCUSIÓN

La fístula perianal es tal vez la patología anorificial de mayor complejidad tanto para su diagnóstico como para su tratamiento. Esto está íntimamente relacionado a una de sus complicaciones más serias: la incontinencia, con una incidencia según diversas publicaciones variables entre 0 y 68%.2,3,10,13,14

Desde el punto de vista etiológico la mayoría de las fístulas reconocen como antecedente el absceso de origen criptoglandular, como ocurrió en nuestra serie. A diferencia de la literatura, la edad de ocurrencia fue a una edad más temprana.

Salvo excepciones el tratamiento de las fístulas simples no ofrece dificultades técnicas mayores. Sin embargo, el tratamiento quirúrgico de las fístulas complejas es un desafío, en tanto que no existe consenso ni para su definición. A nuestro entender, las fístulas complejas son aquéllas cuya situación anatómica, funcional o terapéutica presenta en su resolución un riesgo elevado de incontinencia o falla del tratamiento.

No realizamos en ningún caso fistulografía por radiología. Los casos estudiados con ecografía endorrectal 360° y resonancia magnética fueron anecdóticos y no se incluyeron en este estudio.

Para la identificación del orificio anal interno se empleó en todos los casos la evaluación intraoperatoria con agua oxigenada. En aquellos casos en los que no se pudo identificar dicho orificio, la regla de Goodsall se utilizó como norma orientadora durante la evaluación de la dirección del trayecto.11,12

Los objetivos del tratamiento quirúrgico fueron intentar curar la fístula, preservar la función esfinteriana con el menor tiempo de cicatrización y recidivas posibles. Ningún paciente de esta serie fue operado con la asistencia de sustancias tales como fibrina humana o tapón de colágeno.

Según las distintas series existe un índice de recidiva variable entre el 0 y 39%. Las variables que influyen en las recidivas son la extensión en herradura del trayecto, los trayectos secundarios no identificados, la realización de una cirugía previa, orificio anal interno no identificado y la experiencia del cirujano. García-Aguilar, van Konerbers, FAscrs Mizrahi Wexner agregan a los anteriores otros factores relacionados a la recidiva:

• Complejidad de la fístula
• Orificio interno lateral
• Fístulas específicas (TBC, Crohn)

Fazio las define como aquéllas en las que las circunstancias específicas relacionadas a la fístula misma o al paciente, alteran el plan quirúrgico habitual.3,13,14 Estas circunstancias van desde, un origen no glandular como en la enfermedad de Crohn, hasta las fístulas extraesfintéricas. Asimismo la posibilidad de que el tratamiento produzca incontinencia transforma una fístula interesfinteriana o transesfinteriana baja en compleja. Por lo general presentan más de un orificio externo, más de un trayecto, configuración en herradura, orificio interno por encima de la línea pectínea o extensión cefálica alta.

Tratamiento quirúrgico

Los objetivos principales del tratamiento quirúrgico de la fístula perianal son evitar la recidiva y lograr un tratamiento exitoso sin comprometer la continencia anal. Fazio sostiene: «hay que curar la fístula, evitando la recidiva; y segundo, preservar la función, evitando la incontinencia y deformidad del conducto anal, minimizando el tiempo de cicatrización, facilitando así una recuperación rápida y retorno a la actividad habitual».1-3,13,14

Uso de sedales

El uso del sedal está basado en el principio de que un cuerpo extraño produce un proceso infl amatorio cicatrizal con fibrosis lo que impediría la retracción del esfínter, ya sea a medida que el sedal lo divide (sedal cortante) o luego de un tiempo se efectúa el corte del esfínter (sedal laxo).13-16

García-Aguilar tiene una incidencia del 50% de la incontinencia con esta técnica.16 Los sedales laxos los hemos usado aislados o asociados a fistulotomías parciales o descenso mucoso.

La indicación está dada por fístulas que toman más del 30% de la masa esfinteriana, anteriores en la mujer, recidivas y problemas de continencia previos. Este tratamiento debe estar asociado a la eliminación o destechamiento de la cripta de origen. Los resultados de diversas series se comparan en el cuadro X.