31.- Linfedema
83.- Crioablación de fibroadenoma mamario, la alternativa no quirúrgica

La mortalidad por carcinoma de la glándula mamaria en Venezuela en los últimos años ha ido en ascenso, y ya representa prácticamente la primera causa de muerte oncológica en la mujer. Aproximadamente el 15% del total de los casos oncológicos en el sexo femenino que se diagnostican anualmente son carcinomas de la glándula mamaria, con una incidencia aproximada de más de 3600 casos.

Definición: El cáncer de mama es el crecimiento anormal y desordenado de células del epitelio de los conductos o lobulillos mamarios con capacidad de diseminarse a cualquier sitio del organismo.

Epidemiología

Factores de riesgo: En más del 75 % de los casos diagnosticados con carcinoma mamario no se encuentran factores de riesgo, solo que pertenecen al sexo femenino y es más frecuente a medida que se avanza en edad. Los factores de riesgo conocidos asociados al cáncer de mama son múltiples pero la mayoría de esos factores se relacionan con un riesgo moderado.

La etiología del cáncer de mama es multifactorial y su desarrollo probablemente sea la etapa final de una secuencia de fenómenos genéticos, mutaciones y cambios en el ADN de la célula normal de la glándula mamaria.

Principales factores de riesgo

  • Sexo: El 98 % de los casos se presenta en mujeres.
  • Edad: Es el factor de riesgo más importante después del sexo y aumenta la incidencia en forma progresiva a medida que la mujer avanza en edad.
 

Antecedentes familiares: Las mujeres con parientes bilaterales, sobre todo en primer grado, que han presentado cáncer de mama, en la pre menopausia o en edades jóvenes menores de 35 años tienen más riesgo de desarrollar la enfermedad que el resto de la población. Clasificación:

  • Esporádico: Sin antecedentes familiares, o por lo menos en dos o más generaciones, es el más frecuente (60-70 %).
  • Familiar: Varios miembros de la familia con parentesco de primer o segundo grado (hermanas, madre, tías, abuelas) sufren la enfermedad. Se presenta entre 10 y 15 % de los casos.
  • Hereditario: En este tipo de carcinoma de mama los factores genéticos primarios son el punto más importante en la etiología del tumor. Es el menos frecuente: entre 5 y 10 % de los casos.

Clínica

El cáncer de mama es una enfermedad que presenta pocos síntomas en su inicio. Actualmente, gracias a los sistemas de pesquisa mamaria, la enfermedad se diagnostica cuando la lesión no es palpable, sin signos ni síntomas, todo esto gracias a la mamografía, herramienta fundamental en el diagnóstico precoz del carcinoma mamario.

En aquellos casos en los cuales la paciente consulta por síntomas, lo hace por lo general con tumor palpable no doloroso, con probables cambios de coloración de la piel acompañados con alguna retracción de la misma o del complejo areola-pezón.
Es importante recordar que un carcinoma de mama puede manifestarse con una secreción espontánea, generalmente unilateral, por un solo orificio y por lo general hemorrágica.

Ventajas de la pesquisa mamaria

La mamografía de pesquisa es un estudio radiológico que se realiza a mujeres asintomáticas de 40 años o más para detectar la enfermedad mamaria en etapa preclínica, cuando la mujer no refiere signo o síntoma alguno.

Las ventajas del diagnóstico temprano son:

  • Menor extensión local de la neoplasia, mejores tratamientos quirúrgicos con gran posibilidad de conservar la mama.
  • Menor posibilidad de presentar metástasis a ganglios que determinan tratamientos quirúrgicos más agresivos con las consecuentes complicaciones que esto implica.
  • Menor probabilidad de ingresar a tratamientos no quirúrgicos como la radioterapia, quimioterapia y otros, con sus efectos secundarios.
  • Reducción de la mortalidad hasta en 30%.
  •  Posibilidad de curación completa de la enfermedad.
  • Ausencia de metástasis a distancia.
  • Menor costo económico, psicológico y social de la mujer.
  • Mejor integración a las actividades laborales, profesionales y familiares.

Indicaciones clínicas para la toma de mamografía diagnóstica:

  • Mujer con o sin síntomas de patología mamaria a partir de los 35 años
  • Mujer joven con sospecha de cáncer mamario
    independiente de la edad
  • Búsqueda de tumor primario desconocido
  • Antecedente personal de cáncer mamario.

Es importante conocer el proceso gestacional en las pacientes, dado el caso, se deben tomar todas las precauciones necesarias para las mujeres embarazadas.

Factores pronósticos histopatológicos

Dado que el cáncer de mama es una enfermedad heterogénea, con una historia natural diferente entre los diversos tipos de tumores y de pacientes que lo padecen, es necesario conocer factores objetivos que nos permitan predecir el desarrollo de la enfermedad. Se conocen como factores pronóstico, aquellas características del tumor del paciente que influyen directamente en su evolución natural y por tanto pueden predecir los resultados de su seguimiento.

Factores pronóstico del tumor

  1. linfonódulos ganglionares
  2. tamaño del tumor
  3. tipo histológico
  4. diferenciación histológica
  5. expresión de receptores hormonales
  6. invasión vascular linfática
  7. grado de diferenciación nuclear
  8. oncoproteina erb 2 neu
  9. ki 67.

Factores pronóstico dependientes del paciente

  • sexo
  • edad
  • índice de masa corporal
  • estado hormonal (menopausia).

Diagnóstico

Toda mujer con sospecha de patología mamaria debe de entrar en el siguiente algoritmo:

  1. Historia clínica completa enfatizando en los factores de riesgo relacionados con el cáncer de mama.
  2. Examen clínico completo complementado con el de las glándulas mamarias, axilas y área supraclaviculares.
  3. Mamografía y/o ultrasonido, según la edad, hallazgos y detección de factores de riesgo y criterio de quien realiza la exploración de la paciente.

Diagnóstico histopatológico

Toda sospecha clínica o por imagen requiere del diagnóstico, por medio de la confirmación cito-histopatológica mediante una biopsia o procedimiento percutáneo con aguja fina o gruesa, efectuada exclusivamente por el médico especialista.

Para realizar cualquier técnica se requiere personal capacitado y competente. Se utilizará el procedimiento más adecuado dependiendo de las competencias, medios y recursos disponibles, así como la individualización de los casos.
Las técnicas de biopsia recomendadas en esta guía, son las siguientes:

  • Con aguja fina
  • Con aguja de corte
  • Escisiones
  • Incisiones
  • Con marcaje. 

Clasificación histopatológica de los carcinomas mamarios de acuerdo con la organización mundial de la salud (OMS)

cancermamaB15-F1

* En caso de observarse histologías combinadas se debe especificar el porcentaje de cada una de ellas.

Tratamiento

La definición de la terapéutica se fundamenta en las categorías del sistema de clasificación, condiciones generales de salud de la paciente, estadios de la enfermedad y estado hormonal, recursos con que se cuente, siempre respetando la voluntad y libre decisión de la paciente. Los métodos terapéuticos que en la actualidad se emplean para tratar el cáncer mamario son:

  1. cirugía oncológica
  2. radioterapia
  3. quimioterapia
  4. hormonoterapia
  5. anticuerpos monoclonales
  6. terapias diana
  7. cirugía plástica y reconstructiva.
 

La cirugía y la radioterapia tienen una acción local o locorregional; la quimioterapia y la hormonoterapia tienen acción sistémica. Todo tratamiento oncológico debe ser realizado por personal especializado y con experiencia en dicho manejo. Es importante mencionar que debe realizarse con la infraestructura necesaria para brindar una atención integral a la paciente. El manejo del cáncer mamario es multidisciplinario, por lo que se requiere la intervención de diversos especialistas.

Los procedimientos quirúrgicos iniciales requieren en ocasiones de la combinación de esquemas terapéuticos sistémicos y locorregionales de radioterapia. En cuanto a los tratamientos quirúrgicos en cáncer de mama se cuenta con los tipos:

  • conservador
  • radical curativo
  • radical paliativo
  • reconstructivo.
 

Los diferentes tratamientos quirúrgicos requieren combinación de esquemas terapéuticos complementarios:

  1. Radioterapia (complementaria o paliativa)
  2. Quimioterapia (neoadyuvante, adyuvante y paliativa)
  3. Hormonoterapia (adyuvante y paliativa)
  4. Anticuerpos monoclonales.

Tratamiento en el Cáncer de mama

Principios generales

Carcinoma ductal in situ (intraductal)

En este grupo de pacientes el tratamiento consiste en la cirugía o extirpación quirúrgica del tumor que, por lo general, consiste en lesiones subclínicas o no palpables de la glándula mamaria. La clase de intervención dependerá del tipo o subtipo histológico de carcinoma ductal in situ, del tamaño tumoral, de la extensión local de la enfermedad, de la necesidad de obtener siempre márgenes negativos, de estudios de imágenes adecuados y de las condiciones del paciente.

El tratamiento puede consistir en:

  1. Extirpación de la lesión tumoral con márgenes negativos, por lo general márgenes de más de 10 mm., acompañados de alguna técnica radiológica de localización. En estos casos se conserva la glándula mamaria.
  2. Mastectomía total glandular, indicada cuando la relación tamaño tumoral y tamaño de la mama no permite obtener márgenes negativos, en los casos con microcalcificaciones pleomorfas malignas dispersas, y cuando hay presencia de multifocalidad.
  3. La radioterapia se aplicará a la glándula mamaria en los casos en los cuales ésta se ha conservado , aunque en los casos de subtipo histológico de buen pronóstico menores de 2 cm. de tamaño tumoral pudiera no estar indicada.
  4. Tratamiento sistémico con terapia endocrina (hormonoterapia) basado en antiestrógenos en los casos en los cuales la inmunohistoquímica reporta que el carcinoma intraductal expresa receptores de estrógenos y/o progesterona positivos.
 

Tratamiento en Estadio I – II

En estos casos el tratamiento inicial suele ser la cirugía que por lo general suele ser conservador de la glándula mamaria. Éste consiste en la extirpación (mastectomía parcial oncológica) del tumor con márgenes adecuados (más de 1 cm.), más disección axilar de los niveles I –II de Berg y posteriormente la glándula mamaria debe recibir radioterapia. Indicaciones de tratamiento conservador:

  1. Lesión única, el tamaño del tumor y el tamaño de la glándula mamaria. (relación favorable tamaño tumor / mama) permiten conservarla
  2. Ausencia de multifocalidad, multicentricidad clínica y radiológica
  3. Antecedente de radioterapia previa
  4. Antecedente de enfermedades del colágeno
  5. Importante disponer de radioterapia
  6. Embarazo : indicada en el tercer trimestre.
 

La mastectomía radical modificada ( conservando los dos músculos pectorales ) suele realizarse cuando no se cumplen las indicaciones antes mencionadas. Es controversial el manejo quirúrgico de pacientes con tumores retroareolares, centrales y con diagnóstico de Enfermedad de Paget. Hay autores que consideran que debe realizarse la mastectomía radical; sin embargo, de acuerdo a nuestra experiencia, si la relación tamaño mama/tumor es favorable podemos realizar una cirugía preservadora.
En este grupo de pacientes debemos indicar tratamientos adyuvantes locales con radioterapia y sistémico con quimioterapia, hormonoterapia y anticuerpos monoclonales de acuerdo a cada paciente.

Tratamiento sistémico con quimio y/o hormonoterapia posterior a tratamiento quirúrgico en Estadios I y II

Este tratamiento (adyuvante) se administra a la paciente que fue tratada inicialmente con cirugía, y en la cual existe la posibilidad de recurrencia o recaída local o enfermedad metastásica a distancia. (Esto determinado por factores pronóstico).
En el caso de la terapia o tratamiento adyuvante endocrino es recomendable seguir las guías de las NCCN las cuales nos orientarán para decidir el tipo de tratamiento, siempre tomando en consideración el estado menopáusico de la paciente con cáncer de mama.

  1. Premenopáusicas al momento del diagnóstico.
    • Tamoxifeno por 5 años con o sin ablación ovárica con inhibidores Lh/Rh.
    • Después de 5 años sigue menopáusica no se indica hormonoterapia.
    • Si la paciente pasa a ser postmenopáusica se indicará por 5 años hormonoterapia con inhibidores de aromatasa (anastrazole, letrozole, exemestane).
  2. Postmenopáusica al momento de diagnostico.
    • Inhibidores de aromatasa por 5 años, o Tamoxifeno por 2 a 3 años seguido de inhibidores de aromatasa (anastrazole, letrozole, exemestane), o inhibidor de aromatasa por 2- 3 años seguido de tamoxifeno por 2 – 3 años.
    • Tamoxifeno por 5 y 6 años seguido de inhibidores de aromatasa por 5 años.
    • Mujeres con contraindicación de inhibidores de aromatasa, quienes suspenden el inhibidor de aromatasa o tienen intolerancia al inhibidor de aromatasa se le sugiere tamoxifeno por 5 años.

Radioterapia estadio I – II

  1. Indicada siempre que se realice cirugía preservadora de la glándula mamaria.
  2. Después de haberse realizado una mastectomía radical modificada si la paciente presenta un tumor de más de 4 cm., Presencia de 4 o más ganglios con metástasis, si el tumor infiltra la piel, la dermis o músculo pectoral.
 

En estos casos la radioterapia se aplicará a la pared costal y en las diferentes áreas de drenaje ( mamaria interna, área supraclavicular y en ocasiones la axila).

Tratamiento en Estadio III

En este grupo de pacientes el inicio del tratamiento consiste por lo general en la aplicación de tratamiento sistémico primario, neoadyuvante o de inducción, que por lo general suele consistir en esquemas de drogas citotóxicas, quimioterapia, aunque hay experiencia con la utilización de hormonoterapia (anti estrógenos, inhibidores de aroma tasa). En ocasiones se puede indicar radioterapia a la glándula mamaria, sobre todo si no hay respuesta adecuada tumoral a la quimioterapia.

El objetivo en las pacientes que reciben quimioterapia neo adyuvante o primaria es disminuir el tamaño del tumor, de los ganglios axilares, permitir una cirugía oncológica adecuada y tratar la enfermedad subclínica que suelen presentar estas pacientes al momento del diagnóstico.

El esquema y duración del tratamiento se evalúan a medida que se le aplica el tratamiento considerando la respuesta clínica de la enfermedad (tumor, ganglios) para decidir en qué momento se practicará la cirugía, por lo general mastectomía radical modificada. Es importante que en el esquema de tratamiento que se inicia con quimioterapia neoadyuvante, la paciente complete tratamiento local con cirugía y radioterapia postmastectomia a las áreas de drenaje.

Tratamiento Estadio IV

En las pacientes con diagnóstico de carcinoma mamario Estadio IV, el tratamiento sistémico paliativo suele ser la indicación formal. La cirugía se reserva para pacientes en las cuales la enfermedad a distancia se estabiliza, no progresa, hay respuesta clínica a nivel de la glándula mamaria, sobre todo en mujeres jóvenes con metástasis óseas y no en órganos viscerales.

La finalidad del tratamiento en este estadio es eminentemente paliativa, y el objetivo es combatir los síntomas y proporcionar una calidad de vida aceptable.

El tratamiento inicial es sistémico.

  • Hormonoterapia si el tumor posee receptores hormonales positivos; si el volumen tumoral es pequeño, si no hay enfermedad visceral y la evolución es lenta.
  • Quimioterapia si el tumor no posee receptores hormonales, gran volumen tumoral, hay enfermedad visceral y el crecimiento tumoral es rápido.
  • Cirugía paliativa sobre el tumor primario y/o las metástasis.
  • Radioterapia paliativa en metástasis óseas y en sistema nervioso central.
 

La hormonoterapia en el cáncer de mama metastásico en mujeres postmenopáusicas, recordando que son pacientes con receptores hormonales positivos. Los fármacos de elección son los inhibidores de aromatasa, anastrazol (1 mgr /día ) y letrozol (2,5 mgr /día) y al progresar la enfermedad metastásica, se planteará indicar un inhibidor de aromatasa esteroideo como el exemestano (25 mgr / día), o un antiestrógeno como tamoxifeno (20 mgr /día) o fulvestrant en dosis de 500 mgr vía IM cada 28 días, con una dosis de carga aplicada a los 15 días .

En el caso de las pacientes premenopáusicas el tratamiento de elección son los antiestrógenos como el tamoxifeno y el fulvestrant , solo o asociado a agonistas de la LHRH.

Avances en el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama

La cirugía en el manejo terapéutico del carcinoma de la glándula mamaria ha permitido pasar de procedimientos quirúrgicos curativos mutilantes (que consisten en extirpaciones amplias, con secuelas y defectos importantes), a procedimientos más conservadores y donde se utilizan recursos y técnicas de cirugía plástica. Una de ellas es la técnica de linfadenectomía selectiva del ganglio centinela, técnica estándar del manejo de la axila para su control locoregional y ayudar a decidir tratamientos sistémicos, está indicada en pacientes con diagnóstico de enfermedad temprana o precoz de cáncer de mama, con axilas clínicamente negativas.

La oncoplastia es otra técnica que combina procedimientos oncológicos para conservar la glándula mamaria, piel y hasta complejo areola-pezón, sumados a técnicas de cirugía plástica y reconstructiva, empleando recursos de tipo plástico, e incorporando hasta implantes en la búsqueda de resultados estéticos y reconstructivos óptimos.

Bibliografía

  • Cirugía de la mama. Sierra García, Antonio. Aran Ediciones. 2006
  • IEO. Breast cáncer treatment recommendations. Veronesa Umberto. 2012
  • Harris.Mama. 2009 Marcan Libros.
31.- Linfedema
83.- Crioablación de fibroadenoma mamario, la alternativa no quirúrgica
Dr. Álvaro Gómez Rodríguez