48.- Entomología venezolana
51.- Pautas de tratamiento antibacteriano inicial en pacientes pediátricos hospitalizados

Durante la etapa neonatal existen  deficiencias en el sistema de inmunidad celular, humoral, fagocítica y de función del complemento (1,2). Las infecciones en los recién nacidos  pretérmino son un cuadro clínico de signos de infección acompañado de bacteriemia  como mecanismo de respuesta inflamatoria sistémica debido a  la presencia de un agente infeccioso que ocurre durante el primer mes de vida(3,4).

Se ha descrito  que entre 15 % – 20 % de los nacimientos en países del tercer mundo se complican con infección neonatal y  la mortalidad por sepsis en recién nacidos pretérmino es tres veces superior a la de los niños a término(4-7).

Una de las dificultades para el pediatra es reconocer  los síntomas de sepsis ya que estos  son inespecíficos. Generalmente los bebés infectados  presentan  dificultad respiratoria, rechazo a la alimentación oral, distensión abdominal, vómitos, diarrea, anorexia, ictericia, hipotonía, hemorragias, hipo e hiperglicemia, palidez de piel y mucosas, cianosis, piel marmórea, escleredema, hipotensión arterial sistémica, letargia, hepatoesplenomegalia, convulsiones, irritabilidad, quejido e inestabilidad de la temperatura corporal(8-10).

La sepsis precoz se presenta  durante los primeros 5 días de vida siguientes a la exposición del neonato a gérmenes que colonizan los tractos genitourinario y rectal maternos(3,11,12) mientras que la sepsis  tardía aparece entre los 5 días y los 3 meses de vida y su etiología son generalmente los microorganismos que colonizan  humidificadores, sistemas de ventilación mecánica, incubadoras mal esterilizadas y ausencia de lavado de manos  del personal, entre otras causas(12-15).

Hay muchas causas de infecciones en el período neonatal, pero hay que destacar en esta etapa  la fragilidad y vulnerabilidad de la piel y membranas, niveles precarios de IgG e IgM en prematuros, deficiencia de componentes del complemento, carencia de memoria de células T, disminución de reservas de neutrófilos en médula ósea y sus deficiencias funcionales(16-19).

Los exámenes de laboratorio tienen una gran variabilidad e incluso pueden representar para el pediatra un “reto” de difícil interpretación, sin embargo, como parte del protocolo e investigación de  infección destacan:

Hematología completa, proteína C reactiva (PCR), eritrosedimentación, análisis de orina, hemocultivo, estudio de líquido cefalorraquídeo(20-23). Los valores de proteína C reactiva normales son < 1,6 las primeras 48 horas de vida y < 10 mg/dL durante el primer mes de vida(22,23). Los valores de interleukina 6 se elevan 200 veces sobre lo normal mientras que en sepsis precoz solo 6 a 7 veces(24). Algunos autores, sin embargo, han reportado que  recién nacidos de bajo peso durante las primeras 72 horas de vida sin clínica de sepsis presentan cifras anormales en el recuento de glóbulos blancos y neutrófilos(25,26). El hemocultivo es llamado método “Standard de Oro” para el diagnóstico, debe realizarse de sangre periférica, con volumen entre 0,5 a 1 mL.(25,27,28).
La terapéutica puede consistir en una combinación de antibióticos como  ampicilina más gentamicina, y puede tener como alternativas  ampicilina más cefotaxima según el perfil de resistencia de los microorganismos en la comunidad estudiada (29).

Método

Estudiamos 60 neonatos pretérmino, con sus correspondientes 60 madres y padres con los siguientes factores de riesgo: rotura prematura de membranas > a 18 horas, preeclampsia, fiebre intraparto o periparto, infecciones urinarias maternas, leucorrea fétida durante el embarazo, hábitos tabáquicos, alcohólicos o uso de cualquier otra droga, nivel socio-cultural y económico así como el peso del neonato al nacer igual o inferior a 2.500 Kg, test de Apgar menor  a 8 puntos, broncoaspiración meconial, presencia de apnea, distress respiratorio, falta de succión, llanto débil o quejido, hipotermia, distensión abdominal, necesidad de ventilación asistida, o de otras maniobras de resucitación y alteraciones de diagnóstico paraclínico, posteriores a las 24 horas de nacidos, hospitalizados en las Unidades de Cuidados Intermedios e Intensivos del área de Neonatología en la Maternidad Concepción Palacios durante 3 meses del año 2005.

Resultados

El  71,7% de nuestros  neonatos tenía entre 29 y 35 semanas; 13,3 % entre 26 y 28 y 15,0% tenía 35 semanas. El 38,3% pesó entre 1.501 y 2.000 Kgr seguidos por un 30,0% que pesó entre 1.001 a 1.500 Kg; mientras que 16,7%  2500 Kg. Se encontró que el  90,5% pacientes tenía  peso igual o menor a 1.500 Kg y de 26 a 31 semanas. Predominó el sexo masculino 65,0% con respecto al femenino 35,0% X2= 5,4 y significancia P < 0,05. La dificultad respiratoria, inestabilidad térmica y Apgar menor a 8 puntos estuvieron presentes en el 100% de los casos. Las alteraciones más frecuentes de exámenes paraclínicos fueron: leucocitosis 63,3%, trombocitopenia 56,7%.  En el estudio microbiológico de 23 hemocultivos, demostró: Staphylococcus aureus coagulasa negativo, Pantoea agglomerans y Cándida sp. representando 17,49% respectivamente; mientras que en la sepsis de flora mixta  se observó 6 casos con predominio de Staph, epidermidis y Cándida sp.
Las medidas terapéuticas fueron: confort térmico, oxígenoterapia y antibióticos en 100% de los casos.

Los  factores de riesgo para el desarrollo de sepsis inherentes a la madre fueron las infecciones urinarias 46,7% , anemia 45%, rotura prematura de membranas igual o mayor a 18 horas 35,0% . La edad materna estuvo comprendida entre 15 y 19 años 26,7% y  multiparidad  63,33%;  45% vivían en  concubinato  y 45% refirió no haber deseado este embarazo. Solo 48,3 % había culminado educación primaria y una madre resultó ser analfabeta. En el 68,3 % de los casos el grupo familiar lo conformaron más de cinco personas que no poseían vivienda propia.

En nuestro estudio de 60 neonatos sépticos existieron 41,66% muertes, de éstas, 36% ocurrió  antes de los cinco días de nacidos. El máximo tiempo de estadía hospitalaria fue 70 días y guardó relación con la mejoría clínica.

Discusión

Muchos autores afirman que la aparición de la sepsis se incrementa 5% cuando dos o más factores de riesgo están presentes como ocurrió en nuestro estudio. El bajo peso al nacer, la vulnerabilidad a la asfixia, hipotermia, policitemia y la necesidad de procedimientos médicos invasivos predisponen a la infección (2,30,31).

Al igual que otros investigadores, encontramos predominio del  sexo masculino 65% sobre el femenino. La explicación más aceptada es que las hembras, al poseer dos cromosomas X tendrán mayor protección contra infecciones ya que un gen localizado en el cromosoma X está relacionado con la función del timo y secreción de inmunoglobulinas (32-34).

Nuestros pacientes presentaron dificultad respiratoria, inestabilidad térmica y Apgar menor a 8 puntos en el 100% de los neonatos pretérmino con peso inferior a 1.500 Kg coincidiendo con otros autores, quienes refieren que en más del 40% de los casos las alteraciones hematológicas aparecen cuando ya se ha instaurado el síndrome de insuficiencia orgánica múltiple(35-37).  A diferencia de otros estudios(33,37,38) donde el Streptococcus agalactiae junto con enterobacterias ocasionan el 75% de los casos de sepsis en el recién nacido, en nuestro estudio solo se aisló Streptococcus agalactiae en 8,7% pero las enterobacterias como microorganismo único se aislaron en 47,8% y como flora asociada 66,68%.

Factores de riesgo maternos importantes  vienen representados por embarazos  en la edad temprana de la adolescencia, la falta de control prenatal, infecciones urinarias, preeclampsia, rotura prematura de membranas, anemia, factores socioculturales como  el bajo grado de instrucción académica de las madres que conlleva a un desconocimiento de la  infección y a un inadecuado manejo del embarazo. Nuestra tasa de morbilidad fue  41,66% marcó gran importancia ya que concuerda con las estimaciones de las Naciones Unidas quienes calculan la aparición de 300.000 nuevos casos por año en países en vías de desarrollo durante los próximos diez años(37).

Conclusiones

Las infecciones maternas, la edad menor de 15 años, la pobreza, el control prenatal inadecuado, la prematuridad, el bajo peso al nacer inferior a 2.500 Kg, el predominio del sexo masculino y los trastornos cardiorrespiratorios crean condiciones favorables para el desarrollo de sepsis de aparición temprana, con predominio de bacterias entéricas y Staphylococcus aureus coagulasa negativo.

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Dra. Jeannegda C. Valverde F
Dra. Fulvia Cristina Marcano Olivares
Dra. Gidder Benítez