147.- Compendio en Nefrologia Clinica

Introducción

Hoy en día, la apendicitis aguda continúa siendo la enfermedad quirúrgica más frecuente del abdomen. En 1735 Claudio Amyand, realizó la primera apendicectomía exitosa, cuando al abrir un saco herniario de un niño de 11 años encontró el apéndice perforado por un alfiler(1). En 1886 Reginal Fitz, introdujo por primera vez el término apendicitis para describir la inflamación del apéndice, la propuso como primera causa de inflamación del cuadrante inferior derecho del abdomen, y recomendó el tratamiento quirúrgico temprano para evitar complicaciones(2). Se considera que Charles McBurney fue la persona que contribuyó más al adelanto del tratamiento de la apendicitis; en 1889 estableció las indicaciones de una laparotomía temprana para esta, y describió el punto de mayor hipersensibilidad en casos de apendicitis aguda, ubicado en la unión del tercio externo con el tercio medio de una línea imaginaria que une la espina ilíaca anterosuperior con el ombligo, llamado punto de McBurney(3). Posteriormente, en 1984 McBurney notifica la incisión quirúrgica para el tratamiento de esta enfermedad que lleva su nombre(4).

Las manifestaciones clínicas más frecuentes de esta enfermedad son las siguientes: dolor cólico en epigastrio, fiebre, nauseas, vómitos, anorexia, desaparición del dolor epigástrico con reaparición en fosa ilíaca derecha (dependiendo de la ubicación del apéndice), dolor en punto de McBurney. En etapas más avanzadas aparecen signos de irritación peritoneal como Signos de Blumberg, de la tos y talo-percusión, así como otros signos como el Rovsing, del Psoas, del Obturador, etc.(5). La etiología principal de la apendicitis es la obstrucción de su lumen, esto puede ser por hiperplasia de los folículos linfoides (60%), fecalitos (35%), cuerpos extraños (4%) y tumores (1%)(6). Sus principales complicaciones son la peritonitis de punto de partida apendicular y el plastrón apendicular(7).

El objetivo de este trabajo es estudiar el número de pacientes con apendicitis que acudieron al Hospital Universitario Luis Razetti de Barcelona, desde febrero hasta diciembre del 2009, determinar cuántos presentaron complicaciones y cuáles fueron las más frecuentes, estudiándolos según distintas variables que se irán explicando en el transcurso del trabajo; lo que permitirá evaluar la eficacia del manejo de casos apendicitis y plantear recomendaciones para el mismo. Es importante recordar que el diagnóstico de esta enfermedad es principalmente clínico, y el tratamiento es quirúrgico, por lo tanto, el diagnóstico  no oportuno y el tratamiento tardío, aumentan la aparición de complicaciones, que enlentecen la recuperación o incluso pudieran llegar a ser fatales para el paciente.

Objetivos

Objetivo General:

Estudiar el número de pacientes con apendicitis aguda que acudieron al Hospital Universitario Luis Razetti de Barcelona, desde febrero hasta diciembre del 2009, y determinar cuántos presentaron complicaciones y cuáles fueron las más frecuentes.

Objetivos Específicos:

  • Determinar la incidencia de complicaciones en los pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda.
  • Demostrar cuál género se presentó con mayor frecuencia la apendicitis aguda.
  • Distribuir las complicaciones de la apendicitis aguda según el género y determinar en cuál se presenta la mayor frecuencia de casos.
  • Distribuir el número de casos de apendicitis aguda por grupos de edades: adolescentes (12-20 años de edad), adultos jóvenes (20-40 Años de edad),  adultos mayores (40-60 años de edad) y  el de ancianos (>60 años de edad); y establecer en qué grupo de edad se encontró la mayor incidencia de apendicitis aguda y sus complicaciones.
  • Establecer la posible relación que existe entre el conteo de glóbulos blancos y la presentación de complicaciones en los pacientes con apendicitis.
  • Determinar cuál es la complicación de apendicitis aguda que se presentó con mayor frecuencia.
  • Establecer la fase de la apendicitis, según criterio intraoperatorio, que se presentó con mayor frecuencia.
  • Establecer la relación existente entre el promedio de días de hospitalización y pacientes complicados y no complicados.

Materiales y métodos

Tipo de Investigación

Se trata de una investigación de tipo descriptivo puesto que se midieron variables para especificar características importantes de los cuadros clínicos y sus posteriores complicaciones, de  237 pacientes ingresados en el Hospital Universitario Luis Razetti de Barcelona, estado Anzoátegui, con diagnóstico de egreso de apendicitis aguda o alguna de sus complicaciones. Así mismo es una investigación de tipo no experimental debido a que en ningún momento se modificaron las variables.

Diseño de la Investigación

El diseño de investigación utilizado fue el tipo documental, pues los datos recolectados provenían del departamento de registro de historias clínicas del Hospital Universitario Luis Razetti.

Sujeto

El universo de trabajo estuvo conformado por 242 historias clínicas de pacientes ingresados al Hospital Universitario Luis Razetti con el diagnóstico de apendicitis aguda, de los cuales fueron excluidas de la investigación 5 historias clínicas por tener diagnóstico de egreso tales como: parto, ovarios poliquísticos, embarazo ectópico roto y peritonitis de punto de partida cecal, contándose entonces con 237 historias clínicas.

Procedimiento

Para la recolección de las muestras se elaboraron fichas con de los datos personales de cada paciente además de variables cuantitativas y cualitativas del cuadro clínico de cada uno, como por ejemplo: edad, género, diagnóstico de ingreso y de egreso, si se presentó o no algún tipo complicaciones y cuáles fueron,  cuenta leucocitaria, días de hospitalización y aspecto macroscópico del apéndice en sala operatoria.

Todos los datos se procesaron y tabularon en Microsoft Excel 2007®,  para cálculo y análisis de distribución de frecuencia de complicaciones según género, edad, cuenta de glóbulos blancos y fase de la apendicitis según criterio intraoperatorio, expresados en valores porcentuales, promedios y desviación estándar. Los resultados se presentaron en tablas con conclusiones según cada caso.  Para la evaluación estadística se usó Primer of Biostatistics 3.01 de Stanton Glantz publicado por McGraw-Hill, 1992, el cual permitió realizar pruebas tales como: t de student, prueba de χ2 y prueba de comparación de porcentajes para muestras independientes.

Resultados

De los 237 pacientes en estudio con diagnóstico de apendicitis aguda, se complicó un 24,5% (58) con una desviación estándar de ±2,8 (tabla 1).

apendagudaB21-T1

La apendicitis aguda se observó más entre los pacientes de género masculino, lo que representó el 60,8% (144) en comparación con el 39,2% en el género femenino (93). Esto resultó estadísticamente significativo según la prueba de comparación de porcentajes para muestras independientes (tabla 2).

apendagudaB21-T2

Del total de pacientes de género masculino con apendicitis aguda (144) el 25,7% (37) presentó alguna complicación. Las pacientes del género femenino (93) se complicaron en el 22,6% (21) (tabla 3).  No hubo diferencia estadísticamente significativa según la prueba de comparación de porcentajes para muestras independientes  entre ambos géneros.

apendagudaB21-T3

En la distribución de casos de apendicitis aguda por grupos de edades, el porcentaje de adolescentes (12-20 años de edad) fue de 41,8% (99) y el de adultos jóvenes (20-40 Años de edad), fue de 43,0% (102). No hubo diferencia estadísticamente significativa en la frecuencia relativa de casos entre adolescentes y adultos jóvenes. El porcentaje de adultos mayores (40-60 años de edad) fue de 12,7% (30) y el de ancianos (>60 Años de edad) 2,5% (6), hubo una diferencia estadísticamente significativa entre ellos según la prueba de χ2 sin hipótesis previa (tabla 4).

apendagudaB21-T4

Del total de pacientes complicados los adolescentes representaron el 34,5% (20) y los adultos jóvenes 41,4% (24). No hubo diferencia estadísticamente significativa entre ambos porcentajes. El porcentaje de adultos mayores fue de 19,0% (11) y el de ancianos de 5,2% (3). La suma de ambos fue significativamente menor que la sumatoria de frecuencia de adolescentes y adultos jóvenes complicados (75,9%) según la prueba de χ2 (tabla 5).

apendagudaB21-T5

De los pacientes que presentaron leucocitosis, se complicaron 26,3% (54), y el 73,7% (151) no sufrió complicación. En la relación se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos. El 12,9% (4) de los pacientes con niveles normales de glóbulos blancos se complicaron y el 87,1% (27) no se complicaron, lo que presenta una diferencia estadísticamente significativa. Entre los pacientes no complicados, se presentó el único caso con leucopenia, representó el 100% (1) de pacientes con leucopenia, lo cual no fue estadísticamente significativo según la prueba de χ2 (tabla 6).

apendagudaB21-T6

La complicación de apendicitis aguda que se encontró con mayor frecuencia fue la peritonitis en el 82,8% (48) y en segundo lugar el plastrón apendicular con el 17,2% (10). Hubo una frecuencia significativamente mayor de pacientes complicados con peritonitis apendicular según la prueba de comparación de porcentajes para muestras independientes (tabla7).

apendagudaB21-T7

Se evidenció que en el aspecto apendicular, según criterio intraoperatorio, hubo una frecuencia de fase gangrenosa de 48,2% (110), seguida de la fase flegmonosa con 27,2% (62), la fase supurada con 14,0% (32) y la fase catarral 10,5% (24), de las cuales la fase gangrenosa tuvo una frecuencia significativamente mayor con respecto a los otros aspectos apendiculares considerados. El aspecto flegmonoso tuvo una frecuencia estadísticamente significativa mayor que el catarral y el supurado, y no hubo diferencia estadísticamente significativa entre la fase catarral y la supurada según la prueba de comparación de porcentajes para muestras independientes. La fase intraoperatoria de los 9 pacientes que se complicaron con plastrón apendicular no pudo ser evaluada y en el 100% de los pacientes complicados con peritonitis se encontraron apéndices en fase gangrenosa (tabla 8).

apendagudaB21-T8

Nota: Se excluyen 9 pacientes en los cuales se encontró plastrón apendicular abscedado y no se pudo comprobar la fase en la que se encontraba el apéndice cecal.

El promedio más la desviación estándar de días de hospitalización en casos de apendicitis aguda fue de 2,37±2,15 días (x±σ), en el cual los no complicados residieron en promedio 1,72±1, y complicados 4,34±3,29; el tiempo de hospitalización fue significativamente mayor en los pacientes complicados según la prueba t student (tablas 9 y 10).

apendagudaB21-T9
apendagudaB21-T10

Discusión

En este estudio se observó que el 24,5% de los pacientes con apendicitis aguda se complicaron. Este hallazgo concuerda con el estudio de Silverman(8) donde de 19% a 32% de los pacientes con apendicitis aguda se complican.
Como se describe en el Schwartz(9), se encontró una mayor frecuencia de apendicitis en el sexo masculino, 60,8%.
La mayor frecuencia de complicaciones de apendicitis aguda se encontró en los grupos de edad entre 12 y 40 años. Todo esto difiere con la revisión del estudio de Andersson(10) donde las complicaciones se ven en los < 10 años en el 18% y en >80 años en el 64%.

Los pacientes que cursaron con una cuenta de glóbulos blancos mayor de 10,000 cél/mm3 fueron los que presentaron la mayor frecuencia de complicaciones, 26,3%, lo que concuerda con los resultados del estudio del Dr. Paredes y grupo(11).
De las complicaciones de apendicitis aguda encontradas, la peritonitis constituyó el 82%. Éste resultado sobrepasa los hallazgos del estudio de Scher(12), donde la peritonitis es la complicación más frecuente en menor proporción.

Conclusiones

Se estudiaron 237 pacientes ingresados con diagnóstico de apendicitis aguda, de los cuales 58 presentaron complicaciones, lo que representa el 24,5% de los pacientes estudiados.

Los pacientes de sexo masculino representaron la mayoría de la población y con el mayor número de complicaciones.

La complicación más frecuente fue peritonitis, en 48 de los pacientes complicados, igual a 82,8%.

El grupo de edad entre 20 y 40 años de edad concentró el mayor número de pacientes complicados, 24 de ellos, igual a 41,4%. Se encontró leucocitosis en 54 de los pacientes complicados, es decir, el 93,3% de los casos complicados.

El aspecto apendicular, según criterio intraoperatorio, que se encontró con mayor frecuencia fue la fase gangrenosa, 84,48% del total de pacientes complicados, de los cuales el 100% de los casos complicados con peritonitis presentaron dicha fase, restando el 15,52% representados por los complicados con plastrón apendicular, cuya fase intraoperatoria no pudo ser evaluada.

El tiempo de hospitalización fue significativamente mayor en los pacientes complicados, según la prueba t student.

Este estudio sugiere una posible relación entre el tiempo de evolución, la cuenta de glóbulos blancos, la automedicación y la frecuencia de complicación, razón por la cual se propone realizar un estudio analítico en la misma institución para determinar si realmente existen estas relaciones.

 

Agradecimientos

A nuestras familias, Narváez Benítez, Rivero Sinfotes, Márquez Rodríguez, Ramonis Quintero y Pérez Baptista por ser nuestra inspiración, nuestro apoyo incondicional.

Al Dr. Estefano Bonoli quien formó parte importante en la realización de este trabajo, por su dedicación, apoyo y gran ayuda en el área estadística.

Al personal de historias médicas del Hospital Universitario Luis Razetti, por su invaluable ayuda y participación al momento de recolectar los datos.

Al Dr. Oswaldo Pérez Ontiveros por su sabia asesoría y enseñanzas en el área de cirugía, aparte del apoyo incondicional y esfuerzo en la realización de este trabajo.

A la SOCIEM-Anzoátegui por su esfuerzo, dedicación e inspiración, en el área de investigación a nivel de pregrado.

Bibliografía

  1. Williams GR. A history of appendicitis. Ann Surg. 1983.
  2. Fitz RH. Perforating inflammation of the vermiform appendix; with special reference to its early diagnosis and treatment. Am J Med Sci. 1886.
  3. Mc Burney C. Experience with care operative interference in cases of disease of vermiform appendix. NY Med J 1889.
  4. Mc , Burney. The incision made in the abdominal wall in cases of apendicitis with a description of a new method of operating. Ann Surg. 1894.
  5. Bernard M. Jaffe, David H. Berger. Schwartz Principios de Cirugía, 8va edicion. Capítulo de Apéndice. 2005.
  6. Liu CD, McFadden DW. Acute abdomen and appendix. In: Greenfield LJ, Mulholland MW, eds. Surgery: Scientific Principles and Practice. 2nd ed. Baltimore, Md: Williams & Wilkins; 1997.
  7. Crossan, M., Forero, l. Complicaciones más frecuentes de apendicitis aguda. Hospital Integrado San Miguel Arcángel. Julio-diciembre de 1999. Universidad de Panamá.
  8. Silverman VA Appendicectomy in a large metropolitan hospital: Retrospective analysis of 1,013 cases. Am J Surg 1981; 142:615-18.
  9. Schwartz S, Shires T, Spencer F. Apéndice En: Shires T, Spencer F, Husser WC..Principios de cirugía 61!. Ed. México: McGraw-Hill; 1995.págs. 1348-57.
  10. Andersson R., Huganter A., Thulin A. Diagnostic accuracy and perforation rate in appendicitis: Association with age and sex of the patient and with appendicectomy rateo Eur J Surg 1992; 158:37-41.
  11. Paredes J., Dillman L., Sáez X., Ulloa C. de, Batista R. Apendicitis en la infancia. Boletín de la Sociedad Panameña de Pediatría 1985; vol XIV 2:83-98.
  12. Scher KS, Coil JA Appendicitis: Factors that influence the frequency of’ perforation. South Med J 1980; 73:1561-63.
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