Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)

El diagnóstico y  conducta terapéutica de la Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC), ha sido objeto de revisiones por parte de diferentes Sociedades Médicas, con el objeto de establecer pautas, pero debe considerarse en el momento de la toma de decisiones la prevalencia de patógenos, así como su sensibilidad y resistencia local, lo que contribuye a un tratamiento en cada paciente en particular.

Definición

La Neumonía Adquirida en la Comunidad es la infección que,  producida por la invasión de microorganismos de adquisición extra hospitalaria  o que se manifiesta en las primeras 48 horas de ingreso a una institución de salud, compromete el parénquima pulmonar. Su gravedad  oscila desde cuadros leves en personas sanas, que pueden confundirse con resfriados, bronquitis o infecciones no respiratorias, hasta cuadros graves que requieren ingresos en unidades de terapia intensiva y ponen en peligro la vida del paciente.

Clínicamente se acompaña de síntomas agudos: fiebre, tos seca o productiva, disnea y dolor torácico; signos focales al examen físico como alteración de ruidos respiratorios y/o crepitantes  que luego son confirmados por las condensaciones recientes que se aprecian en la radiología de tórax.

Ante todo paciente con NAC, debemos intentar tener una aproximación terapéutica adecuada, debiendo plantearse:

1. ¿Qué tan severo se encuentra  el paciente al momento de su evaluación inicial?
2. ¿Debe ser el paciente hospitalizado o no?
3. ¿Cuál puede ser el patógeno causal?
4. ¿Cómo y cuándo debemos evaluar la respuesta terapéutica?

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Factores de Riesgo

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Epidemiología

La NAC es una infección frecuente, potencialmente grave y que condiciona una morbilidad significativa. La incidencia anual oscila entre 1,6 a 13,4 por 1.000 habitantes, con las tasas más altas en los extremos de la vida.
En Estados Unidos se estiman 258/100.000 habitantes en la población general y 962/100.000 habitantes por encima de 65 años precisan hospitalización cada año por una NAC.

En Venezuela dentro de las 25 primeras causas de morbilidad para el año 2010, la Neumonía  ocupó el 5to lugar, con mayor número de casos en los estados Anzoátegui, Bolívar, Mérida, Miranda, Zulia y Dto. Capital.
Dentro de las 25 principales causas de muerte diagnosticada para el mismo año, la Neumonía ocupó el noveno lugar.

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MORTALIDAD DEBIDA A NAC
Según tratamiento

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Mortalidad por NAC acorde a
patógeno causal

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Etiología

Cuando se habla de etiología de la NAC, deben tenerse en cuenta las limitaciones de los pruebas diagnósticas, reflejados en la mayoría de los estudios, que encuentran que entre 30 y 59% son de etiología desconocida. Existen evidencias que en la mayor parte de los casos en los que no se consigue un diagnostico etiológico la NAC se debe a S. pneumoniae. El Streptococcus pneumoniae (Neumococo) continúa siendo el patógeno más frecuente en NAC. Dentro del  grupo de los atípicos el Mycoplasma pneumoniae más frecuente en menores de 50 años, incluso sin comorbilidad, considerándose  también Chlamydophila pneumoniae dentro de los atípicos.

Los bacilos gram negativos también son causa de este tipo de infección, donde el más frecuente es el Hemophilus Influenza, al igual la Moraxella catarrhallis aunque en menor frecuencia. También las enterobactereas como Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli pueden en ciertas condiciones ser agentes causales, considerando que sean productoras de betalactamasas lo que hace difícil la terapéutica ya que inactivan la mayoría de los antibióticos de la clase  de betalactámicos exceptuando los Carbapenems y en menor proporción la piperacilina-tazobactan.

El Staphylococcus aureus, puede ser un patógeno responsable de la NAC, sobre todo en pacientes con infección previa por virus de influenza  e incluso aquellas infecciones que cursan con bacteriemia. Es importante tener presente la Pseudomona aeruginosa que aunque se considera un germen de infección nosocomial debe considerarse  en pacientes con factores de riesgo. Dentro de los agentes virales el virus de la influenza sigue siendo una causa importante. Sin embargo el Virus Sincitial respiratorio y Parainfluenza cobran un papel protagónico.

Tratamiento

NAC en pacientes tratados ambulatoriamente

Constituyen la inmensa mayoría de los casos. Generalmente el diagnóstico se basa en la clínica y confirmación radiológica. Con las limitaciones iniciales de obtener etiología bacteriana, se deben tener presente los gérmenes, tales como Neumococo que es responsable del 7 al 36% de los casos, Hemophilus influenzae del 8 al 12 %. S. Aureus causa en torno al 1% y M. pneumoniae entre 0,5 y el S. Aureus causa en torno al 1% y M. pneumoniae entre 0,5 y el 37% de los casos.

NAC en pacientes tratados en el hospital

Estos pacientes representan entre el 20 y el 50% de los casos. El S. pneumoniae es el germen causante del 30 a 40% de los episodios H. influenzae esta frecuentemente implicado. Otros patógenos, como bacilos gram negativos, S. Aureus o virus respiratorios son más raros.

Neumonía grave adquirida en la comunidad

2% de los pacientes requerirá cuidados intensivos, lo que puede llegar a representar el 10% de los ingresos a unidades especializadas. S. pneumoniae sigue siendo el patógeno más frecuente, aunque H. influenzae aumenta su incidencia en este grupo y es la segunda causa más frecuente. Los bacilos gramnegativos están implicados en estas neumonías solo en los pacientes con enfermedades crónicas subyacentes, tales como EPOC y Pseudomonas en aquellos con alteraciones estructurales en el pulmón. Los gérmenes atípicos, oscilan entre 4 y 14% fundamentalmente L. pneumophila, Micoplasma pneumoniae.

NAC en el anciano

La incidencia de los diversos patógenos como causantes de NAC en el paciente anciano es de particular importancia para poder iniciar una terapéutica empírica adecuada, dado que más del 90% de la mortalidad por NAC ocurre en esta población. Sin embargo más que la edad, el incremento de morbimortalidad de la NAC parece deberse a la interacción de diversos factores inmunitarios, enfermedades crónicas acompañantes y aspectos nutricionales.

El S. pneumoniae es el agente causal más importante, responsable del 40 a 60% de los casos. H. influenzae, los bacilos gramnegativos, los virus respiratorios y S. Aureus son agentes más frecuentes que en personas jóvenes, donde el M. pneumoniae se presenta en mayor proporción.

Métodos diagnósticos

Se debe intentar establecer el agente etiológico en todos los pacientes que ameriten hospitalización,  con énfasis en pacientes gravemente enfermos. No obstante no debe retardarse el tratamiento en este tipo de paciente solo con el fin de tomar muestra para análisis bacteriológico. Por lo que debe priorizarse tratamiento acorde a la frecuencia de gérmenes bacterianos por grupos de riesgo además de considerar la sensibilidad  y resistencia local.

Se recomienda:

1. Toma de muestra de esputo de manera espontánea o a través de esputo inducido. Se considera representativa cuando reportan  al GRAM más de 25 polimorfonucleares y menos de 10 células epiteliales, por lo que esta debe ser cultivada
2. Se debe solicitar coloración de Zielh-Neelsen para descartar Tuberculosis
3. Hemocultivo en pacientes que ingresan a UTI
4. Crío aglutininas para Mycoplasma pneumoniae
5. Determinación de IgM, IgG para Chlamydophila pneumoniae
6. Antígeno Urinario para Neumococo y Legionella.

En los casos de derrame pleural, debe ser realizada toracentesis diagnóstica y análisis de cito químico,  citológico y bacteriológico. En caso de neumonías con evolución inadecuada, falta de respuesta a tratamiento, falta de aislamiento del germen debe ser realizada broncofibroscopia, punción transtorácica, biopsia a cielo abierto debe  ser referido a especialista.

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Tratamiento  de NAC acorde a grupos de riesgo y germen causal

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Criterios de Estabilidad Clínica

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Criterios de Estabilidad Clínica

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Se puede cambiar vía endovenosa a vía oral cuando se cumplen criterios de estabilidad clínica. La duración del tratamiento depende de:

• Patógeno responsable de la infección
• Respuesta clínica al tratamiento
• Antimicrobiano seleccionado.

Prevención de NAC

1. Evitar o suspender el tabaquismo.
2. Inmunizaciones:
   • Vacuna antigripal contra virus de la Influenza en toda persona igual o mayor de 50 años  o con factores de riesgo para tener complicaciones de infección, debe aplicársela cada año.
   • Vacuna antineumocócica  polivalente 23 serotipos aplicarla cada 5 años.