Enfoque diagnóstico del vértigo vestibular

Los trastornos del equilibrio se encuentran, según la serie revisada, entre el segundo y tercer motivo de consulta en atención primaria,⁽¹⁾ es considerado uno de los síntomas que produce mayor incapacidad en el ser humano, junto al dolor crónico y el tinnitus.⁽²⁾ En el enfoque inicial del paciente con desequilibrio resulta imperativo precisar las características de presentación del síntoma para identificar con claridad si se trata de un verdadero vértigo u es otro trastorno,  ya que “el vértigo es el síntoma fundamental y específico con que cursan las diferentes alteraciones vestibulares”,⁽³⁾ que pueden tener su origen tanto en el oído interno, específicamente el laberinto posterior (el vestíbulo y los canales semicirculares), como en las vías y centros del aparato vestibular ubicados en el sistema nervioso central.

Clasificación de los trastornos del equilibrio

La “anamnesis sigue siendo el elemento fundamental”⁽⁴⁾ en el abordaje del paciente con desequilibrio y nos permitirá diferenciar claramente el vértigo de los mareos o cualquier otra sensación de inestabilidad. Para ello es necesario conocer la clásica clasificación propuesta por Drachman y Hart  en 1972⁽⁵⁾  “que permanece  vigente para la comunidad científica que ha aceptado esta clasificación como la más adecuada y viene siendo utilizada por la mayoría de los investigadores”⁽⁴⁾  ya que permite ubicar todos los pacientes con trastorno de equilibrio.⁽¹⁾

Vértigo

Es una falsa sensación de movimiento, generalmente rotatoria, del propio sujeto (vértigo subjetivo) o de su entorno (vértigo objetivo). Nota del autor: Esta diferenciación no reviste ninguna implicación diagnóstica o terapéutica. En muchas ocasiones, se acompaña de náuseas y vómitos, palidez y sudoración como manifestaciones de una excesiva actividad del sistema nervioso autonómico, no existe pérdida de la consciencia.

Presíncope

Es la percepción de pérdida de conciencia inminente y denota una disminución de la perfusión cerebral difusa transitoria y súbita. Se considera una forma frustrada de síncope, en el que sí existe pérdida de consciencia y del tono postural. Aunque no sea debido a disminución de la perfusión algunos trastornos metabólicos como la hipoxia, hipocapnia, hipoglicemia, trastornos hidroeléctricos y anemia también se suelen incluir dentro del presíncope.

Desequilibrio

Es una sensación de caída inminente que se caracteriza por  inestabilidad en la bipedestación y a la marcha que desaparece al sentarse o tumbarse. Se hace más evidente en la oscuridad y al andar sobre una superficie blanda.

Mareo

Se trata de una sensación vaga, difícil de definir que no puede ser incluida dentro de las tres categorías anteriores y con frecuencia suele ser descrita por el paciente con mucha imprecisión. Como alteración de la orientación espacial cabeza vacía, flotar en el aire, inseguridad, etc. En muchas ocasiones se asocia a cuadros psiquiátricos como ansiedad generalizada, ataques de pánico o depresión. El paciente con vértigo conserva la conciencia y siente movimiento que puede ser de rotación, pulsión o levitación⁽⁶⁾ mientras que quien padece un presíncope o síncope, tiene afectado su nivel de conciencia; quien tiene desequilibrio mejora al sentarse o acostarse; y el paciente con mareo describe algo vago, que no interpreta como movimiento. Existen claras diferencias que son los puntos clave para la conducción eficaz del paciente con vértigo.

Elementos diferenciadores los trastornos del equilibrio

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Por lo tanto, la propuesta es escuchar con atención la descripción de la situación que rodeó al síntoma (trastorno del equilibrio) e identificar con claridad la afección de la conciencia y la presencia de sensación de movimiento a través de las siguientes preguntas:

1. ¿Es realmente una sensación de movimiento?
2. ¿Usted conservó la conciencia y recuerda lo sucedido?

La respuesta afirmativa a estas preguntas nos ubicaría ante un paciente con el síntoma vértigo y determinar que sufre de vértigo equivale a diagnosticar una afección en el sistema vestibular.⁽⁶⁾ Gil – Carcedo propone la clasificación de las enfermedades que cursan con vértigo vestibular según el sitio donde se originan⁽³⁾.

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Si la alteración que produce el vértigo se ubica en el laberinto o el conducto auditivo interno, Gil-Carcedo habla de vértigo vestibular periférico. Lo considera endolaberíntico, si la lesión ocurre en los canales semicirculares, utrículo o sáculo. Retrolaberíntico si fuese en el ganglio de scarpa o en el trayecto de la rama vestibular del VIII par craneal, desde este ganglio hasta los núcleos vestibulares. Mientras que si la lesión es en el sistema nervioso central, lo denomina vértigo vestibular central; y según la ubicación del órgano afectado, por encima o por debajo de la tienda del cerebelo, los divide en supratentoriales (mesencéfalo, hemisferios  o corteza cerebral) e infratentoriales (cerebelo o tronco encefálico).

En el presente artículo nos ocuparemos de ofrecer una estrategia para optimizar el diagnóstico de patologías que cursan con vértigo vestibular periférico. Una vez identificado el síntoma vértigo por medio de las preguntas sugeridas, (Interrogatorio sugerido para clasificar los pacientes con vértigo) se plantean los diagnósticos diferenciales, y así como el interrogatorio nos permite clarificar el síntoma, también nos orientará sobremanera para ubicar al paciente en alguna de las siguientes categorías:

• Vértigo agudo incapacitante: se trata de un cuadro de reciente aparición (minutos, horas, días) que limita el desempeño diario del paciente y genera dificultad para la bipedestación y deambulación. Puede cursar con intolerancia a la vía oral.
• Vértigo agudo recurrente: puede ser de reciente aparición (minutos, horas, días) y el paciente describe cuadros similares previos con período asintomático entre los episodios.
• Vértigo “crónico” Preferimos el término inestabilidad Persistente: cuando el complejo sintomático se inició 4 semanas previas a la consulta y una vez iniciado no cesa y se transforma en una sensación de inestabilidad permanente.

Interrogatorio sugerido para clasificar los pacientes con vértigo según la forma de presentación

1. ¿Es un vértigo debutante de reciente aparición?
2. ¿Obliga al paciente a suspender su actividad diaria?
   • Si la respuesta es SÍ, ubique en  VÉRTIGO AGUDO INCAPACITANTE
   • Si la respuesta es NO, continúe con 3 y 4
3. ¿Es un vértigo de reciente aparición, SIMILAR a algún episodio previo?
4. ¿Entre los episodios padecidos estuvo asintomático?
   • Si la respuesta es SÍ, ubique en VÉRTIGO AGUDO RECURRENTE
   • Si la respuesta es NO, continúe con 5
5. ¿Es un vértigo de al menos un mes de aparición y aún persiste inestable?
   • Si la respuesta es SÍ, ubique en  INESTABILIDAD PERSISTENTE (VÉRTIGO “CRÓNICO”)

La obtención del dato: forma de presentación del síntoma vértigo, a través del interrogatorio propuesto, nos resultará de gran orientación para precisar  las posibilidades diagnósticas y limitar sólo a un grupo de entidades nosológicas que se presentan con esas características.

A través de la historia natural de las enfermedades que cursan con vértigo vestibular periférico, la presencia o ausencia de síntomas audiológicos (tinnitus, hipoacusia, hiperacusia), síntomas neurológicos y otros síntomas asociados como cefalea y/o plenitud que puede referir el paciente como sensación de oído tapado, sensación de peso en la cabeza o embotamiento, nos aproximaremos a la enfermedad específica lo cual nos permitirá diseñar  el plan diagnóstico y terapéutico.

Enfermedades más frecuentes que cursan con vértigo vestibular periférico

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Vértigo Agudo Incapacitante

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Neuronitis vestibular

También llamada, por algunos autores, neuropatía vestibular aguda ya que el término neuronitis implica un proceso inflamatorio/infeccioso, no siempre demostrado.⁽⁷⁾  y por otros, neuritis dada la evidencia de lesión en el nervio más que en las células ganglionares.⁽⁶⁾ Cursa con un solo síntoma primario: vértigo, acompañado del complejo neurovegetativo (náuseas, palidez sudoración).

Es de comienzo brusco en pacientes sin antecedentes otológicos ni síntomas asociados y que por lo general, no vuelven a mostrar síntomas vestibulares,⁽³⁾ una vez superada la enfermedad. La afectación ocurre de manera aislada en la primera neurona vestibular y origina una hiporreflexia o arreflexia vestibular, unilateral, aun cuando existen descritos casos bilaterales.^(3,8) Se manifiesta clínicamente con vértigo acompañado de un significativo cortejo neurovegetativo (palidez, sudor frío, náuseas y vómitos), que se incrementa con los movimientos de la cabeza en cualquier sentido. Al no estar afectada la rama coclear del VIII par, no existen síntomas audiológicos como tinnitus e hipoacusia. Existe conservación de la conciencia, sin embargo debido a la gran inestabilidad e intolerancia a la vía oral, resulta incapacitante para el desempeño laboral, por lo tanto se indica reposo hasta que el tratamiento logre controlar las náuseas y vómitos, hecho que ocurre en un promedio de tres a cinco días.

El vértigo tiende a desaparecer a los quince días y persiste una sensación de inestabilidad que puede acompañar al paciente por un promedio de tres meses, mientras sucede la adaptación por el fenómeno de compensación el cual puede ser ayudado con rehabilitación vestibular. La preservación de la audición debe ser confirmada a través de una audiometría tonal, ya que podría confundirnos con una crisis aguda de vértigo de un primer ataque de Enfermedad de Menière. De la misma forma debemos ser exhaustivos en el interrogatorio y exploración otoneurológica,  ya que la sola aparición de síntomas neurológicos asociados, diferentes a la afectación del componente vestibular del VIII par, debe hacernos replantear el diagnóstico.⁽⁶⁾

La demostración a las pruebas calóricas de una hiporreflexia y un estudio audiológico normal, confirma el diagnóstico. El tratamiento va dirigido a los síntomas con la incorporación de esteroides debido al proceso inflamatorio.

Laberintitis

El término laberintitis lo reservamos para referimos a aquellos cuadros clínicos que presentan compromiso del oído interno como consecuencia de un proceso infeccioso a partir del oído medio,⁽⁹⁾  por lo tanto el antecedente se constituye en la clave para orientar el diagnóstico e instaurar tratamiento para la infección, de inmediato.⁽¹⁰⁾

Vértigo agudo recurrente

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Vértigo Posicional Paroxístico Benigno (VPPB)

Descrita como la forma más frecuente de vértigo vestibular periférico, se produce únicamente cuando el paciente coloca la cabeza en una posición determinada.⁽¹⁵⁾  La duración del episodio de vértigo cesa, en promedio, antes del minuto y la recurrencia viene dada por la aparición del síntoma con movimientos cefálicos similares. Por tratarse de una patología que compromete exclusivamente el laberinto posterior, específicamente algún canal semicircular, no existen síntomas audiológicos, lo cual permite realizar el diagnóstico diferencial con otros cuadros que cursan con vértigo recurrente.

Su nombre reúne los datos necesarios para comprenderlo y facilitar su manejo ya que Vértigo es el síntoma cardinal, único (ausencia de hipoacusia y/o tinnitus), aunque podrían estar presente manifestaciones neurovegetativas; Posicional por la característica de ser desencadenado en una posición especifica de la cabeza, generalmente al incorporarse o levantarse de la cama por la mayor afectación del canal semicircular posterior,⁽⁶⁾ Paroxístico por la forma abrupta en que aparece y desaparece (segundos) y Benigno porque no reviste patología del SNC, es una condición que puede revertirse en un 85% de los pacientes, con algunas maniobras realizadas en el consultorio mientras que el 15% restante, tiende a mejorar antes de las 4 semanas,  por el carácter autolimitado de la enfermedad.

Enfermedad de Menière

Cuando Prosper Menière describió en 1861  la enfermedad, incluyó el vértigo episódico, es decir cuadros recurrentes de sensación “irreal” de movimiento con conservación de la conciencia, lo cual la ubica en esta categoría (agudo recurrente). También mencionó la presencia de hipoacusia y tinnitus (síntomas audiológicos), que permiten diferenciarla de otros cuadros con vértigo recurrente. La plenitud es una sensación de oído tapado que se explica por el incremento de la presión endolinfática por lo que hoy se usa indistintamente el término Hidrops endolinfático como equivalente para describir la enfermedad. (Committee on hearing and equilibrium 1995).

El vértigo tiene una duración promedio de 20 minutos y se desencadena independientemente de los movimientos de la cabeza, aunque estos pueden incrementar la percepción del síntoma, como sucede en cualquier tipo de  vértigo. Esto no debe confundirse con el síntoma del VPPB que aparece con movimientos cefálicos en un solo sentido. Otras diferencias con VPPB es la presencia de síntomas audiológicos, la duración del episodio y el cese espontáneo.

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Síndrome de Tumarkin

Por tratarse de un cuadro en pacientes con Enfermedad de Menière que puede presentarse en más de una ocasión, se ubica en esta categoría. Fue descrito por Tumarkin en 1936⁽¹¹⁾  como crisis otolíticas de Tumarkin o drop attacks (DA) solo en pacientes conocidos con enfermedad de Meniere o incluso como la primera manifestación de la misma.⁽¹²⁾ Consiste en una caída brusca, sin pródromo previo ni pérdida de conciencia, de segundos de duración.^(12,13) La mayor parte de los pacientes que presentan crisis otolíticas de Tumarkin no precisan tratamiento ya que habitualmente se produce una remisión espontánea de las mismas, raramente repite aunque la enfermedad de Menière continúe con su progresión habitual.⁽¹²⁾ Como se han descrito casos de pacientes con DA en ausencia de Enfermedad de Menière, resulta pertinente descartar otras causas (cardíacas, metabólicas, etc).⁽¹⁴⁾

Migraña Vestibular

Para algunos autores como Carmona⁽⁶⁾ el principal diagnóstico diferencial en cuadros que cursan con vértigo recurrente, debe hacerse con la Migraña vestibular, “ya que es la primera causa de vértigo recurrente” según Furman y Marcus⁽¹⁵⁾ y porque “los síntomas vestibulares ocurren como parte de la crisis migrañosa y no como un desorden comórbido aislado”.⁽¹⁵⁾  El dolor, la descripción ocasional del aura, estudios audiológicos normales y antecedentes de cinetosis (prevalente en más del 50% de los pacientes)⁽¹⁵⁾ pueden ser orientadores, sin embargo la migraña vestibular debe ser siempre un diagnóstico de exclusión⁽⁶⁾  Diferentes  especialistas proponen una prueba terapéutica con flunarizina 10 mgs OD por 15 días como herramienta útil en la conducción de estos pacientes, sin dejar de lado una evaluación exhaustiva que incluya estudios por imagen.

Fístula perilinfática

Es la comunicación anormal entre el espacio perilinfático que rodea el laberinto membranoso y el oído medio,⁽⁶⁾  o la fosa craneal media si se trata del recientemente descrito Síndrome de Dehiscencia del Canal Semicircular Superior (SDCSS), en pacientes que presentaban vértigo y nistagmus inducido por presión asociado a un adelgazamiento de la pared del canal semicircular superior.⁽¹⁶⁾

Los síntomas pueden ser vestibulares puros o coexistir con tinnitus e/o hipoacusia desencadenado por esfuerzos o sonidos, lo cual genera su característica de recurrente. Cuando el vértigo se desencadena ante la exposición a un sonido intenso, se conoce como fenómeno de Tullio, descrito por el biólogo italiano Pietro Tullio en 1929 ^(17,18)  El diagnóstico se basa en el interrogatorio, sin embargo las técnicas de imágenes juegan un rol importante en la certificación del cuadro. El tratamiento es esencialmente quirúrgico.

Vértigo “Crónico” o Inestabilidad Persistente

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Tumores del ángulo pontocerebeloso

El schwannoma vestibular es el representante más frecuente en esta categoría seguido del meningioma, colesteatoma y los quistes aracnoideos.⁽³⁾  Cualquiera que sea, cursa con vértigo discreto con exacerbaciones que tiende a convertirse en inestabilidad tolerable con el transcurrir del tiempo, lo cual suele interpretar el paciente como una falsa mejoría.

La hipoacusia y el tinnitus ocurren siempre, en mayor o menor grado y en algún momento de la evolución. Si no se hace el diagnóstico en etapa inicial, el compromiso de otros pares craneales y de áreas vecinas (cerebelo) se hace evidente con la simple observación del paciente, momento en el cual, el trastorno del equilibrio pasa a un plano de interés menor.

De allí la recomendación de descartar la presencia de lesiones retrococleares, a través de una Resonancia Magnética de conducto auditivo interno y ángulo pontocerebeloso, en pacientes con síntomas audiológicos unilaterales sin explicación aparente.

Enfermedad desmielinizante

La esclerosis múltiple es la más frecuente y estudiada de las enfermedades  desmielinizantes y más del 10% de los pacientes comienza con crisis vertiginosas.⁽¹⁹⁾ Por ello ante pacientes que consultan con inestabilidad de larga data se hace imperativo la Resonancia Magnética Cerebral para realizar diagnóstico precoz de estas alteraciones y orientar los diagnósticos diferenciales (LOE de fosa posterior entre otros).

Conclusión

El vértigo es un síntoma que puede estar presente en enfermedades de diversa índole, la mayoría de ellas, son de carácter benigno y solo unas pocas podrían poner en juego la vida del paciente. Las características de presentación como la aparición abrupta o sórdida, bajo condiciones específicas desencadenantes; la recurrencia y la presencia o ausencia de los síntomas asociados como tinnitus, hipoacusia, cefalea, focalización neurológica orientan hacia algunas patologías específicas.

El entrenamiento y la sistematización del interrogatorio, permiten obtener los datos suficientes para disponer de una sospecha diagnóstica al alcance tanto de médicos de atención primaria como de especialistas de diversas ramas. Esta sospecha debe ser complementada con la exploración integral y los paraclínicos pertinentes, según lo requiera cada paciente en particular teniendo presente el adagio que no existen enfermedades sino enfermos. Sugerimos poner en práctica esta propuesta para que sirva de punto de partida al encantamiento que produce introducirse en el estudio de pacientes con vértigo y otras afecciones otoneurológicas.