23.- Virus de inmunodeficiencia humana
25.- Prevención de accidentes durante el desarrollo del niño

La Fiebre Hemorrágica Venezolana es una patología considerada como problema de salud pública en los estados Portuguesa y Barinas por su importante incidencia y letalidad en estas regiones. Alcanza cifras de casi dos centenares de fallecidos desde su aparición y por la distribución de su reservorio y su agente transmisor puede emerger en los restantes estados llaneros del país en cualquier momento dada la semejanza epidemiológica de estas regiones. Sólo la investigación de la enfermedad en esas zonas podrá evitar su la presencia a lo largo del tiempo.

Desde su aparición en 1989, la enfermedad ha sido documentada por un grupo de investigadores del estado Portuguesa dirigido por la Dra. Nuris de Manzione con expertos del Instituto Nacional de Higiene, además del apoyo Internacional de la Universidad de Yale de EE. UU, así como de científicos de la República de Argentina, quienes tienen más de 50 años en el proceso de investigación de una enfermedad de características similares. Se ha logrado hasta la actualidad una avanzada caracterización de la patología en sus diferentes aspectos, clínicos epidemiológico y de diagnóstico etiológico, con diferentes técnicas de laboratorio; así como en la búsqueda de un esquema de tratamiento que pueda disminuir su letalidad promedio que es de 30%.

Toda la información recaudada sobre la Fiebre Hemorrágica Venezolana mediante la vigilancia epidemiológica establecida obliga su difusión, y evitar que sigan falleciendo trabajadores de nuestros campos, el grupo poblacional en edad productiva más afectado a lo largo de la historia de la enfermedad.

Zygodontomys Brevicauda, Ratón de la caña de azúcar

Antecedentes históricos

A partir de septiembre de 1989, empezaron a consultar al hospital Dr. Miguel Oraá de Guanare (Edo. Portuguesa), pacientes, en su mayoría agricultores, procedentes del municipio Guanarito, con manifestaciones clínicas caracterizadas por fiebre, postración, cefalea, odinofagia y manifestaciones hemorrágicas diversas (gingivorragias, hematemesis, epistaxis), seguidas en muchos casos por manifestaciones neurológicas. Dichos pacientes fallecieron en estado catalogado como shock séptico. De las dos primeras víctimas de la afección, se tomaron muestras de autopsia para la investigación etiológica, y se aisló un agente viral que para el momento no se pudo identificar.

En octubre de ese mismo año, se desarrolló por primera vez en Venezuela, una severa epidemia de dengue hemorrágico causado por los virus dengue tipos 1, 2 y 4 con predominio del serotipo 2. Inicialmente se atribuyeron las muertes ocurridas en el Edo. Portuguesa a esta etiología. Con la declinación de la epidemia de dengue hemorrágico en abril de 1990, siguieron ingresando casos similares a los antes descritos en el hospital Dr. Miguel Oraá, pacientes con características epidemiológicas muy particulares: grupo etario predominante entre 14 y 49 años, sexo masculino, de ocupación agricultores y procedentes del municipio Guanarito, lo cual llevó a reiniciar los estudios del agente etiológico en el Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel”.

Los estudios de laboratorio descartaron agentes infecciosos como dengue, fiebre amarilla, hepatitis virales, leptospirosis, rickettsiosis y otros, pero había evidencias del aislamiento viral en cultivos celulares a partir de la sangre y tejidos de las víctimas de la enfermedad. En febrero de 1991 en Yale Arbovirus Research Unit de la Universidad de Yale, EUA, se identificó el virus aislado como un nuevo miembro de la familia Arenaviridae Complejo Tacaribe, al que se le dio el nombre de virus Guanarito y a la entidad nosológica resultante como Fiebre Hemorrágica Venezolana (FHV) (28, 35). De acuerdo al clasificador internacional de enfermedades (CIE) la FHV le corresponde CIE 10A86.1.
En los años siguientes, los estudios ecológicos, virológicos y en animales de experimentación, permitieron identificar al Zygodontomys brevicauda como el roedor reservorio natural del virus Guanarito, con amplia distribución geográfica en los llanos centro-occidentales de Venezuela.

Estos estudios también permitieron la identificación de nuevos agentes virales tales como el virus Pirital (familia Arenaviridae) y el Caño Delgadito (familia Bunyaviridae, género Hantavirus) que afectan a los roedores de la especie Sigmodon alstoni.

Hasta el presente no se han implicado a estos virus como agentes patógenos para el humano. Los estudios ecológicos permitieron mejorar el conocimiento sobre la diversidad de especies de roedores existentes y sus hábitats naturales en estas regiones.

Los estudios epidemiológicos retrospectivos indican que posiblemente el virus Guanarito ha existido en la población de roedores por muchos años, sin embargo antes de 1989 los casos de FHV pueden haber sido esporádicos debido a la baja concentración de habitantes en el medio rural del municipio Guanarito, estado Portuguesa.

La incorporación de nuevas tierras a la actividad agrícola y la migración al medio rural produjeron cambios ecológicos favorables para el aumento de la población de roedores silvestres y, como consecuencia, del riesgo humano para adquirir la infección por patógenos transmitidos por roedores y cambios en el patrón epidemiológico de las enfermedades tales como se ha observado con la FHV.

Características y distribución del roedor  reservorio de la fiebre hemorrágica venezolana

El arenavirus Guanarito está distribuido en los llanos Centro-occidentales del país donde es prevalente el Zygodontomys brevicauda (Zb), o ratón de la caña de azúcar. Esta especie está clasificada dentro del orden Rodentia, género Zygodontomys y puede distinguirse de otras especies por una combinación de características morfológicas.

La variación de caracteres cualitativos revela divergencia de poblaciones y patrones de distribución geográfica. La distribución del Zb se extiende desde el litoral del pacífico al este de Costa Rica, cruza Panamá, Colombia, Venezuela y las Guayanas al norte de Brasil.

Los tres primeros estados, donde se han identificado casos confirmados de FHV, se consideran dentro del área endémica de esta enfermedad, y los estados Cojedes y Apure representan áreas de riesgo. Estas áreas endémicas y de riesgo se muestran el siguiente mapa.

Distribución de áreas endémicas y de riesgo

Distribución de áreas endémicas y de riesgo

Otras especies de roedores presentes en la región de los llanos son: Sigmodon alstoni (Sa), Ratus ratus, Proechemys guairae, Orizomys fulvescens y Heteromys anomalus. Estas especies son susceptibles a la infección por virus Guanarito, pero son hospederos finales, por lo tanto tienen poca importancia en la transmisión del virus al humano.

Hábitat Natural del Zygodontomys brevicauda

El ZB habita en sabanas, matorrales espinosos, arbustos, pastizales, campos agrícolas, y otros tipos de hábitats naturales abiertos, en América Central y del Sur. Pueden encontrarse en elevaciones por debajo de los 100 mts y hasta 1.300 m. Tiene hábitos nocturnos estrictamente terrestres y aparentemente omnívoros.

Se reproduce durante todo el año a pesar de la dramática estacionalidad de las lluvias. El Zb junto con el Sa son las especies de roedores más abundantes en la región de los llanos centro-occidentales y se encuentran asociados con una gran variedad de hábitats, sin embargo ellos son especialmente abundantes en campos de cultivo de maíz, sorgo, algodón y en la maleza que bordea los cultivos.

La densidad poblacional de las especies varía entre los tipos de hábitats o las diferentes categorías de cultivo, por ejemplo, los cultivos de subsistencia proporcionan el hábitat ideal para ciertas especies de roedores porque con frecuencia ofrecen una amplia variedad de frutas y semillas y fuentes de agua cercanas. El hábitat a lo largo de carreteras, caminos y bordes de cultivos también son refugios ideales para una diversidad de especies, en especial para Zb y Sa, mientras que los espacios peri domésticos son dominados por Ratus ratus.

La densidad poblacional presenta fluctuaciones estacionales típicas con incremento durante la estación de sequía, alcanza máximos niveles al final de la estación y luego disminuye durante la estación de lluvia con desaparición casi total. La densidad de población de Zb también presenta fluctuaciones cíclicas significativas y máxima densidad poblacional cada 4 ó 5 años que se correlacionan con los ciclos endémicos y epidémicos de la FHV.

Epidemiología

Desde la emergencia en 1989 hasta octubre de 2010 se han registrado 728 casos con 171 defunciones, lo que representa una letalidad de 23% en el periodo. Hasta el presente año se han producido tres brotes epidémicos con un incremento en el número de casos en cada brote y disminución de los periodos inter-epidémicos. La población más afectada está entre 15 y 49 años de edad, sexo masculino y ocupación agricultor.

La procedencia de los casos en su totalidad es del área rural, sus pobladores o personas que han estado en ella antes de enfermar. Los municipios del estado Portuguesa con mayor ocurrencia de casos son Guanarito, Papelón, Guanare, San Genaro de Boconcito y Esteller. En el estado Barinas los municipios más afectados son Rojas, Sosa, Alberto Arvelo y Obispo.

Los estudios sobre los mecanismos de transmisión indican que el arenavirus se transmite al hombre por exposición a las excreciones y secreciones de roedores infectados (orina, heces, saliva o sangre). La infección ocurre por penetración del virus a través de aerosoles de polvo contaminados, mordeduras, excoriaciones u otras soluciones de continuidad de la piel.

guanaritoB9-TABLA1

Manifestaciones clínicas signos y síntomas iniciales

La Fiebre Hemorrágica Venezolana tiene un comienzo insidioso, con manifestaciones inespecíficas. Se distinguen dos fases, una primera entre el inicio y el cuarto día de evolución del cuadro en la cual paciente presenta:

  • Fiebre.
  • Malestar general.
  • Cefalea.
  • Artralgias.
  • Mialgias.
  • Vómito.
  • Diarrea.
  • Leucopenia y trombocitopenia con valores cercanos a lo normal (3er día).

Luego en el curso de la enfermedad a partir del cuarto día se pueden agregar:

  • Petequias.
  • Equímosis.
  • Leucopenia y trombocitopenia acentuada.
  • Gingivorragia y/o epistaxis fundamentalmente.
  • Dolor abdominal principalmente en epigastrio y en el hipocondrio derecho, puede haber distensión abdominal.
  • Toque del estado neurológico: irritación, agitación, agresividad, y también puede observarse temblor fino en las extremidades superiores.

En los pacientes que cursan con una evolución tórpida hacia la gravedad las manifestaciones clínicas se hacen más severas:

  • Sangramiento por los sitios de venopunción.
  • Tos, taquipnea, tiraje, distrés respiratorio o signos de dificultad respiratoria.
  • Hemorragias profusas por orificios naturales.
  • Hematemesis, melena, metrorragia, convulsiones tónico clónicas generalizadas, estupor, coma y se puede producir el fallecimiento.

Fisiopatología y respuesta inmune

Los mecanismos mediante los cuales se produce la enfermedad y su control en el humano, tanto por el virus Guanarito como por los otros arenavirus, son en gran parte desconocidos. Investigaciones realizadas en pacientes con FHA y con Fiebre de Lassa han revelado la patogénesis de la infección por los arenavirus se atribuye al daño directo del virus sobre el sistema sanguíneo.

Los estudios clínicos y experimentales demuestran que los arenavirus se multiplican en las células en el tejido linfoide causando viremia prolongada, producen efecto citopático directo en macrófagos y polimorfonucleares, lo que resulta en la activación de factores plasmáticos y alteración de la permeabilidad capilar.

Otros mecanismos pueden contribuir a la patogénesis de la enfermedad, por ejemplo en pacientes con FHV y FHA se encuentran altos niveles de interferón, lo que demuestra una correlación entre estos títulos y la evolución de la enfermedad, pero sin establecerse aún el papel que desempeña en el daño tisular.

Durante el proceso infeccioso en la FHA se produce una profunda alteración del funcionamiento de las poblaciones de linfocitos B, subpoblaciones CD4 y CD8.

Estas anormalidades desaparecen durante la convalecencia, alrededor de la quinta semana, periodo durante el cual comienza a detectarse la respuesta inmune humoral específica para estos virus. La respuesta inmune humoral en las arenavirosis sudamericanas tienen las siguientes características: los anticuerpos FC o los fluorescentes aparecen a las 3 ó 4 semanas.

Diagnóstico

El diagnóstico de la FHV puede establecerse usando los siguientes criterios: historia epidemiológica, signos y síntomas iniciales y alteraciones hematológicas. Se consideran como diagnóstico diferencial otras fiebres hemorrágicas como dengue, fiebre amarilla, hepatitis, leptospirosis, fiebre tifoidea, fiebre hemorrágica con síndrome renal etc.

El diagnóstico etiológico específico de FHV puede realizarse mediante el aislamiento e identificación del virus en cultivos celulares o la amplificación parcial del ARN viral por la técnica de transcripción reversa y reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR).
El aislamiento viral se realiza en cultivo de células Vero-E6. El virus Guanarito puede identificarse por Inmunofluorescencia indirecta, (IFI), utilizando líquido ascítico hiperinmune contra el virus. El virus puede aislarse a partir de suero, sangre o tejidos en los casos fatales.

El diagnóstico serológico se realiza por la determinación de anticuerpos clases específicas tipo IgG e IgM para el virus Guanarito utilizando la técnica de Inmunofluorescencia indirecta cuantitativa (IFI) o ensayo inmunoenzimático ELISA).

Tratamiento antiviral

La FHV no tiene actualmente un tratamiento específico, es necesario establecer un manejo de soporte fundamentado en las características clínicas y las alteraciones hematológicas de la enfermedad tales como corrección de líquidos y electrolitos, expansores plasmáticos y derivados sanguíneos y otros que el paciente requiera.

En la actualidad se aplica un protocolo clínico terapéutico de Ribavirina IV para demostrar su eficacia en los pacientes con FHV. La Ribavirina ha tenido actividad antiviral contra el virus Junín y Guanarito in vitro.

También se ha demostrado efectividad antiviral de esta droga en el tratamiento de una infección por virus Sabia.

Vigilancia epidemiológica

La vigilancia epidemiológica es una actividad fundamentada en la recolección de la información, análisis e interpretación que permita el monitoreo de eventos relacionados con la salud pública que constituyan riesgo de enfermarse y/o morir.

La información generada permite tomar las medidas de control para minimizar o evitar el riesgo. La vigilancia epidemiológica en la Fiebre Hemorrágica Venezolana se desarrolla con los siguientes criterios:

  1. Vigilancia clínico-epidemiológica de casos febriles hemorrágicos en áreas endémicas o de riesgo para la detección temprana de casos sospechosos o probables.
  2. La investigación epidemiológica sistemática de casos de FHV.
  3. Estudio de la dinámica poblacional del Zb en áreas endémico-epidémicas.
  4. Monitorear las tendencias de morbi-mortalidad de la FHV intervenir y medir su impacto.
  5. Establecer el diagnóstico etiológico de enfermedades febriles hemorrágicas prevalentes en el área endemo-epidémica.

Definición de casos

Caso sospechoso
Paciente con cuadro febril indeterminado, residente de un área rural endémica de Fiebre Hemorrágica Venezolana (FHV) (Portuguesa, Barinas y Guárico), de un área de riesgo (Apure y Cojedes) o que la haya visitado en los últimos 21 días.

Conducta de acuerdo al nivel de atención médica

Consultorio popular
Seguimiento clínico durante 48 horas del inicio de la fiebre, para observar la persistencia de la fiebre. Si se agregan síntomas como malestar general, cefalea, mialgias y artralgias referir a la red hospitalaria.

Red hospitalaria
Si el paciente reside en el área urbana se evaluará diariamente la condición clínica y de laboratorio durante una semana a partir del inicio de síntomas. Si el caso procede del área rural dispersa se procede a hospitalizar hasta completar una semana a partir del inicio de síntomas dependiendo de la evolución del cuadro:

  1. Evaluación clínica diaria, en busca de signos y síntomas probables.
  2. Exámenes del laboratorio: hematológica completa y recuento plaquetario, cada 24 horas o de acuerdo a criterio médico.
  3. Toma de muestra de sangre al ingreso para obtención de suero y coágulo.
  4. Llenar formulario epidemiológico para caso sospechoso de FHV (Ficha de Investigación epidemiológica para SÍNDROMES FEBRILES ICTERO-HEMORRÁGICOS)

Caso probable

Paciente procedente de un área rural endémica de FHV (Portuguesa, Barinas y Guárico) de un área de riesgo (Apure y Cojedes), o que la haya visitado en los últimos 21 días, con un cuadro febril de comienzo insidioso, que además presente uno o más de los siguientes síntomas: malestar general, cefalea, artralgias, mialgias, dolor abdominal, disfagia, odinofagia, vómitos, diarrea, con o sin alguna manifestación hemorrágica tales como: gingivorragia, epistaxis, petequias, equimosis, etc., y que al laboratorio presente leucopenia y trombocitopenia, sin causa presumible de infección bacteriana.

Conducta que se debe seguir

  1. Hospitalizar al paciente.
  2. Registrar la información al ingreso y diariamente en el formulario Clínico- Epidemiológico Nº FHV 01 parte A, tomar muestra hemática al ingreso, al tercer día durante la hospitalización y al egreso. Luego a los 30 y 60 días de la convalecencia.
  3. Manejo de paciente de acuerdo a esquema normado.
  4. Llevar a cabo la investigación epidemiológica del caso y registrar la información en el formulario Clínico-Epidemiológico

Notificación obligatoria

La Fiebre hemorrágica Venezolana es una enfermedad de notificación obligatoria, por lo tanto todo Caso Probable debe ser notificado de manera inmediata al Servicio de Epidemiología Hospitalaria, el cual a su vez debe notificar a Epidemiología Distrital, quien a su vez reporta a Epidemiología Regional que luego reporta al Centro de Investigaciones de Virosis Hemorrágicas y Enfermedades Transmisibles (CIVIHET), Guanare Estado Portuguesa y a la Dirección de Vigilancia Epidemiológica del Ministerio de Salud (MS).

Esta información debe reportase en Telegrama Semanal.

Caso confirmado

Casos que cumplen con el criterio de caso probable de FHV en el cual se realizó confirmación virológica mediante el aislamiento e identificación del virus Guanarito y/o la amplificación parcial del ARN viral por la técnica de RT-PCR y/o diagnóstico serológico mediante la demostración del incremento cuatro o más veces el nivel de anticuerpos IgG específicos para el virus Guanarito por la técnica de IFI o ELISA.

Se consideran también casos de fiebre hemorrágica, los casos probables con pérdida de seguimiento por fallecimiento o cambio de residencia.

Manejo clínico de pacientes hospitalizados

  • Hidratación oral si el paciente lo tolera.
  • Hidratación parenteral si es necesario, ajustada a su peso corporal, preferiblemente con soluciones isotónicas al 0,9 % o soluciones de Ringer. Agregar soluciones glucosadas, según la necesidad de cada paciente, es recomendable evitar el uso de soluciones endovenosas tipo solucel (R), por sus efectos colaterales sobre la función plaquetaria.
  • Administración endovenosa (EV) de concentrado globular en caso de hemoglobina (HB) menor a 9gr %, o de acuerdo a criterio médico.
  • Administración endovenosa de plasma fresco congelado (10 ml x Kg. de peso corporal), en pacientes con alteración severa del TP, TPT o de acuerdo a criterio médico.
  • Administración endovenosa de concentrado plaquetario en pacientes con trombocitopenia menor a 50.000 x mm³, 1 unidad x cada 10 Kg. de peso corporal o de acuerdo a criterio médico.
  • Administración endovenosa de sangre completa en pacientes con Hb menor 9 gr.% más trombocitopenia inferior a 50.000 y/o alteraciones severas del TP o TPT o de acuerdo a criterio médico.
  • Administración de protectores gastrointestinales vía oral (sucralfato) 10 cc tres veces al día (TID) media hora antes de cada comida y antes de dormir.

Criterios de egreso

  • Hospitalización hasta el decimoquinto día de evolución de la enfermedad.
  • Ausencia de manifestaciones clínicas.
  • Normalización de parámetros de laboratorio.
  • Toma de muestra de suero antes del egreso.

Medidas de prevención para reducir el riesgo de infección por virus guanarito

Las medidas profilácticas recomendadas en la prevención de las fiebres hemorrágicas por arenavirus tienen como puntos comunes lograr la interrupción de la transmisión del virus desde los roedores a los humanos, de persona a persona, y del material de laboratorio infectado al personal que realiza los estudios. El control de roedores mediante la eliminación de los mismos, fue una medida efectiva para la disminución de la FHB. Sin embargo con el Mastomis nataliensys ha tenido resultados poco efectivos en la fiebre de Lassa, a pesar de que este roedor tiene hábitos domésticos. El control ecológico del Calomys musculinus en Argentina ha sido difícil.

Una alternativa es la sustitución de cultivos para controlar la población de este roedor.

En la FHV los estudios realizados indican que el hombre está en riesgo de infección tanto en la casa como en los campos de siembra. El control de roedores silvestres en tan amplias extensiones geográficas agrícolas, no es factible y tampoco aconsejable porque conduciría a un grave desequilibrio ecológico, por lo tanto las recomendaciones van dirigidas especialmente a reducir la probabilidad de que el Zygodontomys brevicauda (Zb) incursione en ambientes domésticos y peridomésticos. Debido a que no existen normas específicas para la prevención de esta patología y el control del roedor reservorio del virus Guanarito, las medidas generales de prevención y control pueden agruparse de la siguiente manera:

  1. Manejo de hábitats.
  2. Saneamiento de ambientes doméstico y peridoméstico.
  3. Medidas de protección personal para el trabajador del campo.
  4. Educación y participación comunitaria.
23.- Virus de inmunodeficiencia humana
25.- Prevención de accidentes durante el desarrollo del niño
Dr. Héctor Paredes Vargas