Evidencia de baja calidad para apoyar o rechazar el tratamiento con gabapentina y carbamazepina

Antecedentes

El dolor es un síntoma frecuente en el síndrome de Guillain-Barré (SGB); sin embargo, es frecuente que no sea diagnosticado e inapropiadamente tratado. En años recientes, se han conducido ensayos clínicos sobre tratamientos analgésicos farmacológicos en personas con esta entidad nosológica. Esta es una versión actualizada de una revisión Cochrane publicada en el número 10 de 2013.

Objetivos

Evaluar la eficacia y seguridad de los tratamientos farmacológicos en personas con dolor asociado con el GBS, durante las fases aguda y convaleciente -tres meses o más después del inicio del GBS.

Estrategia de búsqueda

Se realizó la búsqueda en Cochrane Neuromuscular Disease Group Specialized Register, CENTRAL, MEDLINE and EMBASE, con fecha límite de 3 de noviembre de 2014. Adicionalmente en ClinicalTrials.gov y the World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform.

Criterios de selección

Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) y cuasi-ECAs en participantes con SGB confirmado, que evaluaran el dolor como criterio de valoracióni primario o secundario. Para incluir ensayos cruzados, se exigía un adecuado período de reposo farmacológicoii entre las fases ad hoc.
Recolección y análisis de los datos

En forma autónoma, dos autores de la revisión analizaron los títulos y resúmenes de los estudios identificados, seleccionaron los estudios para su inclusión, extrajeron los datos elegibles, hicieron el doble chequeo de los datos para la debida exactitud y analizaron el riesgo de sesgo de cada estudio.

Principales resultados

Se incluyeron tres ECAs con seguimiento a corto plazo, los cuales incorporaron 277 pacientes aleatorizados todos en fase aguda del SGB. El riesgo de sesgo de los estudios, globalmente, fue incierto debido a insuficiente información. Ninguno de los ECAs reportó el criterio de valoración primario seleccionado por esta revisión: número de pacientes con un autorreporte de alivio del dolor de 50 % o más.

Un ECA de bajo tamaño de muestra investigó regímenes de 7 días comparando gabapentina contra placebo. El dolor fue evaluado en una escala de 0 (ausencia de dolor) a 10 (máxima intensidad de dolor). Entre los 18 participantes, los promedios del puntaje más bajo de dolor en el día séptimo se encontró en los pacientes asignados a gabapentina comparado con el mismo día en los pacientes en fase de placebo (Diferencia de media -3,61; IC 95% -4,12 a -3,10) (muy baja calidad de la evidencia). En relación con los eventos adversos, no hubo diferencias significativas en la incidencia de nausea (Riesgo Relativo (RR) 0,50; IC 95% 0,05 a 5,04) o constipación (RR 0,14; IC 95% 0,01 a 2,54).

Un segundo estudio con 36 participantes comparó gabapentina, carbamazepina y placebo, durante un período de siete días. Los pacientes asignados al grupo gabapentina tuvieron una mediana en el puntaje del dolor significativamente menor, durante todos los días del tratamiento, cuando se comparó con el placebo y la carbamazepina (P < 0,05). No hubo diferencias entre las medianas del puntaje de dolor entre la carbamazepina y el placebo entre el día 1 y el día 3; pero, sí lo fue a favor de la carbamazepina, desde el día 4 hasta el final del estudio (P < 0,05) (evidencia de muy baja calidad). A no ser por sedación, no hubo reporte de efectos adversos sobre los fármacos activos.

Un ECA con 223 participantes, quienes también recibieron inmunoglobulina intravenosa, comparó un régimen de tratamiento de cinco días de duración con metilprednisolona contra placebo que no encontró diferencias significativas en el número de pacientes que desarrollaron dolor (RR 0,89; IC 95 % 0,68 a 1,16), número de participantes en quienes se redujo el dolor (RR 0,95, IC 95 % 0,63 a 1,42) o número de participantes con incremento del dolor (RR 0,85, IC 95 % 0,52 a 1,41) (Baja calidad de la evidencia). Este estudio no reportó si había habido eventos adversos.

Conclusiones de los autores

Desde la última versión de esta revisión, no se han incorporado nuevos estudios. Aunque se asume que el control del dolor asociado con el SGB es esencial y su tratamiento es fundamental, esta revisión no aporta evidencia suficiente para apoyar el uso de alguna intervención farmacológica en personas con dolor asociado con SGB. Aunque se encontraron reducciones con el uso de gabapentina y carbamazepina comparadas con el placebo, la evidencia es limitada y su calidad es muy baja. Se requieren ECAs con suficiente tamaño de muestra y bien diseñados para evaluar la eficacia y seguridad de intervenciones potenciales para tratar esta entidad clínica. Adicionalmente, son necesarias intervenciones para el tratamiento del dolor en la fase convaleciente del SGB.

Comentarios

La ausencia de prueba no es prueba de ausencia, lo que significa que no se puede rechazar o apoyar el uso de las intervenciones. Este limbo es causado por la ausencia de potencia estadística: inapropiado tamaño de muestra para determinar si verdaderamente hay o no diferencias entre los grupos de comparación. La ética en ensayos clínicos, y en cualquier investigación, comienza con el diseño apropiado de los mismos.

Las actualizaciones de las revisiones sistemáticas demuestra que el conocimiento debe ser reconstruido periódicamente. Es una norma dentro de La Colaboración Cochrane.

• ⁱ NT: se ha preferido la expresión “criterio de valoración” para la palabra «outcome», según la recomendación del Diccionario crítico de dudas inglés-español de medicina, del Dr. Fernando Navarro.
• ⁱⁱ NT: se ha preferido la expresión «periodo de reposo farmacológico» para la palabra «washout», según la recomendación del Diccionario crítico de dudas inglés español de medicina, del Dr. Fernando Navarro.

Autores y referencia

Liu J, Wang LN, McNicol ED. Pharmacological treatment for pain in Guillain-Barré syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 4. Art. No.: CD009950. DOI: 10.1002/14651858.CD009950.pub3.