173.- Tratamiento exitoso de la hepatitis C en una paciente con trasplante renal sin manifestaciones de rechazo agudo durante terapia antiviral

Objetivo

Describir un caso clínico de paciente femenino quien recibió trasplante renal y presento complicación con infección por el virus de hepatitis C en el periodo pos-trasplante.

Introducción

La hepatitis C es una enfermedad causada por el virus de hepatitis C (VHC) que es un ARN de la familia Flaviviridae, con múltiples genotipos y elevada frecuencia a mutación. Se estima que el 3% de la población mundial está infectada por este virus ⁽¹⁾ La mayoría son asintomáticas y cuando aparecen son síntomas inespecíficos: fatiga, nauseas, fiebre y mialgias. El tratamiento se basa en el uso de Interferón Pegilado y Ribavirina, siendo las recaídas muy poco frecuentes. ⁽²⁾ En pacientes con trasplante renal la infección por VHC es una de las causas de disfunción del injerto y de mortalidad en esta población por lo que de ahí su importancia de iniciar tratamiento pre-trasplante ⁽³⁾. Existe consenso en la necesidad de tratar con Interferón a los pacientes en lista de espera para trasplante renal y hepatitis C, con la finalidad de controlar la lesión hepática e inhibir la replicación viral previa al trasplante y prevenir las glomerulonefritis asociadas al VHC. En los pacientes con trasplante renal que reciben inmunosupresión se debe hacer mención especial, debido a que la terapia antiviral para hepatitis C los resultados son pocos satisfactorios en términos de seguridad y eficacia ya a que se asocia a pérdida del injerto por rechazo del órgano trasplantado ⁽⁴⁾.

Caso clínico

Femenino de 51 años de edad portadora de enfermedad renal crónica secundaria a glomerulonefritis crónica en hemodiálisis, en quien las valoraciones pre-trasplante serológicas para hepatitis C y B fueron negativas. Recibió trasplante renal de donante fallecido en el 2009 con un tiempo de Isquemia fría de: 19 horas y 40 minutos. La función hepática de la paciente era absolutamente normal. El tratamiento de inducción para disminuir la respuesta inmunológica del receptor se hizo en base a: Basiliximab, Esteroides, Mofetil de Micofenolato y Azatioprina. A las 48 horas presenta rechazo agudo ameritando administración de bolos de Metilprednisolona 1gr diario por 3 días y Timoglobulina evolucionando satisfactoriamente, con niveles de enzimas hepáticas entre límites de la normalidad: AST: 13 UI/L ALT: 10 UI/l. Dos años luego del trasplante renal, cursa con elevación de las enzimas hepáticas ALT: 186UI/L y AST: 180UI/L. La paciente estaba asintomática por lo que se solicita serología para hepatitis B (negativa), hepatitis C y PCR (Reacción en Cadena de la Polimerasa) para VHC que reportan positividad. El tratamiento de mantenimiento para el trasplante renal era en base a: Rapamune 1mg/día, Prednisona 5mg/día, y Azatioprina 50mg/día, la cual se suspende por la disfunción hepática (ver cuadro Nº 1). Se indica tratamiento con Interferón Pegilado 2alfa durante 3 meses y Ribavirina durante 2 años por indicación de la Hepatóloga.

Tabla N° 1.

Figura N° 1.

Resultados

Resolución de infección por virus de hepatitis C con mejoría del funcionalismo hepático y sin manifestaciones de rechazo agudo durante la administración del tratamiento antiviral con Interferón Pegilado 2alfa y Ribavirina. Función renal conservada: creatinina: 1,2mg/dl urea: 32mg/dl proteinuria: negativa Tasa de filtración glomerular: 46ml/min ALT: 13.2UI/L AST: 16.4UI/L. PCR para hepatitis C negativo (Figura 1).

Discusión

Si bien la positividad del VHC en pacientes en hemodiálisis, actualmente no contraindica el trasplante renal, no es menos cierto que la sobrevida de los pacientes trasplantados renales e infectados por el VHC es menor que en aquellos pacientes sin infección por el VHC ⁽⁵⁾. Aroldi A et al, demuestran así mismo que la presencia del VHC reduce en forma significativa la sobrevida a largo plazo tanto de los pacientes como del injerto renal, siendo la insuficiencia hepática la segunda causa de muerte en estos pacientes ⁽⁶⁾. Behzad- Behbahani A et al, observan en su trabajo que no existe disfunción renal en el primer año post-trasplante renal en pacientes infectados por el virus de hepatitis C, pero señalan que a largo plazo la pérdida del injerto es posible ⁽³⁾. De acuerdo a las KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes), se sugiere que los pacientes trasplantados renales infectados por el VHC deben ser tratados con Interferón combinado con Ribavirina, teniendo presente que el uso de Interferón en pacientes trasplantados renales se asocia con un incremento en el riesgo de rechazo. ⁽⁷⁾

El virus de hepatitis C, también ha sido implicado en la patogenia de la glomerulonefritis tanto en los riñones nativos como en los riñones trasplantados. ⁽⁷⁾

Conclusión

Se presenta el caso de una paciente trasplantada de riñón procedente de donante fallecido quien en su evolución postrasplante fue tratada con Interferón y Ribavirina por Hepatitis C sin manifestaciones de rechazo renal ni de enfermedad glomerular del injerto renal ya que no existe ni retención azoada, ni proteinuria y negativización de infección por VHC demostrada por reacción en cadena de la Polimerasa (PCR).

Bibliografía

Romero SG. Hepatitis C y B en pacientes con insuficiencia renal crónica y trasplante renal. Historia natural y decisiones terapéuticas. GEN.2012;66:6369
Brochot E, Riachi G, Plantier JC, Guillermard C, Vabret A, Mathurin P, et al. Kinetics of relapse after pegylated interferon and ribavirin therapy for chronic hepatitis C. J Med Virol.2013;85:1191-1198
Behzad- Behbahani A, Mojiri A, Tabei SZ, Farhadi-Andarabi A, Pouransai R, Yaghobi R, Rahsaz M, et al. Outcome of hepatitis B and C virus infection on graft function after renal transplantation. Transplant Proc. 2005; 37(7): 3045-3047
Romero S G. hepatitis C y B en pacientes con insuficiencia renal crónica y trasplante renal. Historia natural y decisiones terapéuticas. Revista GEN. 2012;66:6369
Mathurin P, Mouquet C, Poynard T, Sylla Ch, Benalia H, Fretz C, et al. Impact of hepatitis B and C virus on kidney transplantation outcome. Hepatology 1999; 29:257-263
Aroldi A, Lampertico P, Montagnino G, Lunghi G, Passerini P, Villa M, et al. Natural history of hepatitis C virus infection in adult renal graft recipients. Transplant Proc 2005 Mar; 37 (2): 940-941
Kidney disease: Improving global outcomes (KDIGO): KDIGO clinical practice guidelines for the prevention for the prevention, diagnosis, evaluation, and treatment of hepatitis in chronic kidney disease. Kidney Int.2008; (Suppl 109):S1- S99