Rehabilitación y artroscopia de la rodilla

La artroscopia de la rodilla es una de las técnicas quirúrgicas empleadas con mayor frecuencia en la cirugía ortopédica. La mayor ventaja de ese procedimiento es la dramática reducción en el tiempo para retornar al trabajo y las actividades habituales. El abordaje por una mínima incisión evita la disminución del rango de flexo-exensión, mientras que las incisiones más amplias, como ocurre en la artrotomía, pueden empeorar la función del cuádriceps y demorar el restablecimiento de la función de la rodilla.

Los requisitos para una correcta recuperación de la rodilla luego de una artroscopia, incluyen una adecuada motivación y cooperación del paciente, así como un programa de fisioterapia flexible e individualizada.

Cuidados postoperatorios de la artroscopia de rodilla

El reposo y los ejercicios isométricos del cuádriceps deben iniciarse en las primeras horas del postoperatorio, invitando al paciente a elevar su pierna recta, acostado de espaldas en la cama unos 15 ó 20 cms durante 10 segundos aproximadamente, con un tiempo de reposo similar. Se realizan 30 repeticiones 3 ó 4 veces al día. Cuando se dificulta la contracción del músculo puede solicitarse al paciente colocado en decúbito supino, que empuje con sus pies y piernas extendidas un tope.

La inflamación puede controlarse con la aplicación de hielo durante las primeras 72 horas. En nuestra práctica habitual no inmovilizamos con yeso a nuestros pacientes y los estimulamos a sentarse en el borde de la cama, lo que conseguirá al cabo de algunos días óptimos ángulos de flexión. La marcha con bastón tipo canadiense, es posible pasadas las 24 horas en la mayoría de los casos, el mismo se colocará del lado contra lateral a la rodilla operada durante los 7 primeros días.

En sus primeras semanas después de haber controlado los signos inflamatorios y conseguido un tono muscular apropiado, indicamos los ejercicios isotónicos con peso, regularmente entre los 21 y 30 días. Para ello usamos una bolsa llena de arena (entre 3 a 5 libras de peso) sujeta el tobillo, aumentando una libra de peso progresivamente por semana, según se tolere. Aunque algunos enfermos resisten grandes pesos en relación a su preparación física, por regla, no admitimos pesos superiores a 10 libras en individuos no entrenados, evitando así un síndrome de sobreuso articular. Este ejercicio puede realizarse en el borde de una silla, con unas treinta repeticiones 3 ó 4 veces al día. En aquellos casos en que se quiera evitar movimientos en la articulación patelo-femoral se preferirá el decúbito supino. Este tratamiento se mantendrá  hasta la completa rehabilitación del paciente.

En los pacientes con debilidad del cuádriceps, Perry y col¹ sugieren que el esfuerzo se dirija además a los músculos flexores del muslo y extensores de la cadera, por su papel en la estabilidad de la rodilla, no apreciado debidamente en la clínica.

La incorporación a las actividades habituales y al deporte debe individualizarse según el grado de actividad del paciente y el estado del aparato muscular. Nosotros preferimos mantener al paciente por lo menos 1 mes en casa, salvo casos especiales. El deporte no se permite hasta que no desaparezca el derrame articular y no hayan síntomas.

Factores que impiden una correcta rehabilitación

l. Dolor postoperatorio
Éste imposibilita o dificulta los ejercicios del cuádriceps. Es nuestra práctica habitual al igual que otros autores, dejar al final de la artroscopia un anestésico intra-articular (bupivacaína) que proporcionará una analgesia post-operatoria excelente y prolongada, así como una menor disminución de la fuerza articular.

2. Hemartrosis
No suele ocurrir en ausencia de trastornos de la coagulación, por lo que se insiste en que los pacientes no deben consumir aspirina por lo menos tres semanas antes del procedimiento.

3. Debilitamiento del cuádriceps
La existencia de un cuádriceps muy debilitado antes del tratamiento quirúrgico dificulta ulteriormente los ejercicios isométricos. Los pacientes con sinovitis de vieja data presentan atrofia del cuádriceps, ya que es bien conocido que el derrame articular actúa inhibiendo la contracción muscular.^{3, 4}  En este grupo de pacientes preferimos un programa de rehabilitación antes de practicar la artroscopia. En los últimos años, hemos tenido mejores resultados estimulando a los pacientes a comenzar los ejercicios isométricos de uno a tres meses antes de la operación.

4. Lesiones residuales
Una lesión residual puede afectar la rehabilitación por dos vías fundamenta les; por un lado la sintomatología persistente (ej. restos del cuerno posterior del menisco o cuerpos libres articulares y que impiden la correcta función muscular o, por otro lado, la alteración de la biomecánica articular como pudimos ver en dos de nuestros casos, donde la presencia de un osteofito no extirpado sobre el cóndilo femoral o en la meseta tibial, alteraba los movimientos patelofemorales y la flexo-extensión respectivamente.

La liberación de adherencias en la región subcuadricipital es de vital importancia para el restablecimiento de la función del cuádriceps.⁵

5. Trauma postoperatorio temprano
Aún sin lesión significativa, puede tener una mala repercusión, ya que el paciente se torna temeroso y ello puede afectar su evolución. Es importante brindar apoyo, además pueden ayudar el hielo y los analgésicos.

6. Rodilla inestable por lesión del ligamento cruzado anterior
La pérdida de la función del ligamento cruzado anterior incrementa la posibilidad de nuevas lesiones.⁶ Uno de los mecanismos posibles en la génesis de la condromalacia es la alteración del a biomecánica articular por inhibición del cuádriceps.⁷ Teóricamente una situación similar puede ocurrir en individuos con un ligamento cruzado anterior hiperlaxo.⁸

7. Edad avanzada
En nuestra experiencia los ancianos han evolucionado igual que el resto de los pacientes, sin embargo, se ha señalado que puede haber una disminución de la respuesta del músculo al ejercicio, quizás en relación a una pérdida de fibras tipo II.⁹

Consideraciones especiales

Los cuidados postoperatorios se modificarán, teniendo en cuenta el tipo de lesión y el tratamiento artroscópico realizado. El reposo prolongado sin apoyo, es obligatorio en afecciones como la fibrosis intraarticular, en la hiperpresión lateral con una liberación del retináculo así como en los defectos condrales tratados por abrasión o multiperforación. En los dos primeros casos el reposo es de dos semanas y en el último el apoyo se difiere hasta las seis semanas.
En la sinovectomía artroscópica amplia, se permitirá el apoyo con muletas la primera semana. Si se trata de una atropatía hemofílica, coincidimos con Klein en posponer el apoyo hasta una semana después del postoperatorio.¹⁰ En la rigidez por fibrosis es conveniente iniciar los ejercicios del ángulo de movimiento en las primeras 24 horas después de la cirugía.

La inhibición del tono muscular en el muslo debe ser atendida con extrema cautela. Si no se consigue pronto elevar el tono y la fuerza muscular con ejercicios, puede indicarse estimulación eléctrica.

Consecuencias de una rehabilitación inapropiada

Ningún resultado favorable se obtendrá si existe una rehabilitación inapropiada. Cuando ocurre por defecto la inhibición y atrofia del cuádriceps conduce aun a rehabilitación tardía y en un número no despreciable de pacientes a una marcha in segura, con episodios de aflojamiento, lo cual puede causar una nueva lesión. Por otra parte, un programa poco flexible y desmesurado, con peso excesivo, puede dar por resultado un “sobreuso articular” doloroso y en el peor de los casos lesiones periarticulares.

En conclusión, la rehabilitación en la cirugía artroscópica de rodilla debe ser un programa flexible, individualizado y escalonado, reconociendo tempranamente los factores que obstaculicen su realización. Una rehabilitación inapropiada traerá consigo resultados desfavorables_■

Bibliografía

1. L Perry J. Contracture. A Historical perspective. Clin Orthop 219: 8, 1987.

2. Vazquez B. R., García P. G., Cruz V F.: Anestesia Intraarticular. Rev Mex Ortop y Traum 8(5): 210-213, 1994.

3. Spencer J. D., Rayes KC., Alexander J.: Knee Joint Effusion and Cuadriceps Reflex Inhibition in Man. Arch Phys Med Rehabil 65: 171-7, 1984.

4. Hungerford D.S., Lennox D.W.: Rehabilitation of the knee in disorders of the patellofemoral joint Relevant biomechanics. Orthop Clin North am 1 4 (2): 397, 1983.

5. Rodilla rígida. Traumatismos de la articulación de la rodilla. Editorial Jims Barcelona. 311, 1980.

6. Jhonson R.J. et al: Current Concepts Review. The treatment of injuries ofthe Anterior Cruciate Ligamen t. J Bone J Surg 74 A(1): 140-152, 1992.

7. Checa G.A., AguiJar R.F., Pereda C. O.: Lesión del ligamento Cruzado Anterior y la Condromalacia Rótulo femoral Rev Cub Ortop Traumatol, 1995

8. Richmond J.C., Gladstone J., Mac Gillivray J. Continuos Passive Motion After Arthroscopically Assisted Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Comparison of short-versus long-term use Arthroscopy 7(1): 39-44, 1991.

9. Rothschild B. M.: Age-related changes in skeletal muscle. Geriatric Medicine 5 (4): 87-95, 1986.

10. Klein K. S.: Long term follow-up pf arthroscopy synovectomy for chronic hemophilic synovitis Arthroscopy 3 (4): 233, 1987.

Revista Archivos de Reumatología VOL 9 N° 1 /2000 Se publica con autorización de la
Sociedad Venezolana de Reumatología