IVABRADINA

Eficiencia clínica como antiarrítmico y antianginoso

En el mundo de la medicina moderna, los avances científicos han dado lugar a tratamientos innovadores que mejoran la calidad de vida de millones de personas. Uno de estos avances es la ivabradina, un medicamento que ha revolucionado el manejo de ciertas afecciones cardíacas gracias a sus propiedades únicas. Diseñada para actuar directamente sobre el ritmo cardíaco, la ivabradina se destaca por su efecto antianginoso y antitaquicárdico, ofreciendo alivio a pacientes con problemas como la angina de pecho y lainsuficiencia cardíaca.

Farmacología

La ivabradina es un inhibidor selectivo del canal If del nodo sinusal, una estructura clave en el corazón que regula su ritmo, lo que reduce la frecuencia cardíaca sin afectar la contractilidad miocárdica ni la presión arterial. A diferencia de los betabloqueantes o los calcioantagonistas no dihidro-piridínicos, la ivabradina trabaja de manera más específica: reduce la frecuencia cardíaca sin alterar otros aspectos vitales del funcionamiento cardiovascular.

La ivabradina da lugar a una disminución de la frecuencia cardíaca a través de la inhibición selectiva y específica de la corriente If del marcapasos cardíaco que controla la despolarización diastólica del nódulo sinoauricular de Keith-Flack, y que regula la frecuencia cardíaca.

La administración de ivabradina a las dosis recomendadas da lugar a una reducción variable de la frecuencia cardiaca tanto en reposo como en esfuerzo.

Esta reducción de la frecuencia cardíaca tiene como consecuencia un menor trabajo cardíaco y un menor consumo de oxígeno por el miocardio. 

La ivabradina no afecta la conducción del impulso cardíaco a través del sistema de Purkinje, no viéndose afectadas las fibras intraauriculares, auriculoventriculares ni intraventriculares. Tampoco reduce la contractilidad del miocardio ni a la repolarización del ventrículo.

Este mecanismo la posiciona como una opción terapéutica en pacientes con Síndrome Coronario Crónico (SCC), particularmente cuando la frecuencia cardíaca elevada contribuye a la isquemia miocárdica.

Antianginoso

La angina de pecho es una condición que afecta a muchas personas, caracterizada por un dolor u opresión en el tórax debido a la falta de oxígeno en el músculo cardíaco, generalmente causada por arterias coronarias obstruidas. Este síntoma suele aparecer durante el esfuerzo físico o el estrés, cuando el corazón necesita trabajar más y no recibe suficiente flujo sanguíneo.

La ivabradina al disminuir la frecuencia cardíaca, reduce la demanda de oxígeno del corazón, permitiendo que trabaje de manera más eficiente incluso en situaciones de estrés físico. Esto no solo alivia el dolor torácico, sino que también puede mejorar la capacidad de los pacientes para realizar actividades cotidianas. Estudios han demostrado que la ivabradina es especialmente útil para quienes no toleran otros tratamientos o necesitan un enfoque complementario.

En las guías de la Sociedad Europea de Cardiología 2024, la ivabradina se menciona como parte de las terapias antianginosas personalizadas con las siguientes indi-caciones específicas: 

1. Indicación como terapia complementaria:

• Recomendación: considerar ivabradina como terapia complementaria en pacientes con SCC y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (Fracción de Eyección <40%) que no logran un control adecuado de los síntomas de angina con la terapia antianginosa inicial (clase IIa, nivel de evidencia B).
• Condiciones: debe usarse en pacientes en ritmo sinusal con una frecuencia cardíaca _>70 lpm, especialmente cuando los betablo-queantes no son tolerados o están contraindicados (por ejemplo en casos de hipotensión o broncoespasmo).
• Objetivo: Reducir la frecuencia cardíaca para aliviar la angina y mejorar la tolerancia al ejercicio, disminuyendo la demanda de oxígeno miocárdico.

2. Uso en combinación:

• La ivabradina puede combinarse con betabloqueantes o calcioantagonistas dihidropiridínicos (como amlodipino) si los síntomas persisten, pero no se recomienda su uso junto con calcioantagonistas no dihidropiridínicos ( como verapamilo o diltiazem) debido al riesgo de bradicardia excesiva.

3. Limitaciones y contraindicaciones:

• No recomendado: no se aconseja como terapia adicional en pacientes con SCC y Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo >40 % que no presentan IC clínica, ya que la evidencia de beneficio es limitada en este grupo (clase III).
• Interacciones: se desaconseja su uso con inhibidores potentes del CYP3A4 (como ketoconazol o eritromicina), debido a un mayor riesgo de toxicidad por aumento de sus niveles plasmáticos.

Evidencia que respalda su uso

• El uso de ivabradina en SCC se basa en estudios como BEAUTIFUL (2008) y SIGNIFY (2014), que evaluaron su efecto en pacientes con enfermedad coronaria estable. Aunque SIGNIFY no mostró una reducción global en eventos cardiovasculares mayores ( muerte cardiovascular o infarto no fatal), sí demostró un beneficio en la reducción de síntomas anginosos en subgrupos con angina limitante y frecuencia cardíaca elevada.

• En pacientes con SCC y disfunción sistólica, la evidencia se complementa con el estudio SHIFT (2010), que aunque se centró en insuficiencia cardíaca con Fracción de Eyección del VI ≤ 3en ritmo sinusal 5 %, mostró que la reducción de la frecuencia cardíaca con ivabradina mejora los desenlaces en pacientes sintomáticos en ritmo sinusal.

Insuficiencia Cardíaca (IC)

Su uso está aprobado para reducir el riesgo de hospitalizaciones por empeoramiento de la IC, en pacientes con IC crónica estable con Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo menor de 35 %, que estén en ritmo sinusal y frecuencia cardíaca mayor de 70 lpm, que estén recibiendo la dosis máxima tolerada de betabloqueante o que tengan contraindicación para su uso.

Controlando la taquicardia

Otro beneficio destacado de la ivabradina es su efecto antitaquicárdico. La taquicardia, o frecuencia cardíaca elevada (mayor o igual 100 lpm), puede ser un problema serio en condiciones como la insuficiencia cardíaca, donde el corazón ya está debilitado y no puede bombear sangre de manera eficiente. La taquicardia empeora como fatiga y disnea.

Esto es particularmente beneficioso para pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, ya que al optimizar la frecuencia cardíaca junto con precarga postcarga y contractilidad, se optimiza el gasto cardíaco.

La ivabradina ha demostrado su utilidad en la Taquicardia Sinusal Inapropiada (TSI) que es un síndrome clínico caracterizado por palpitaciones no paroxísticas en reposo o en las fases precoces del ejercicio, asociado con un incremento de la frecuencia sinusal desproporcionado a la necesidad fisiológica. Afecta fundamentalmente a mujeres jóvenes y sus síntomas son muy variados, incluyendo palpitaciones, mareo, presíncope, síncope, intolerancia ortostática, dolor torácico, dolor de cabeza, mialgias, disnea, fatiga, ansiedad y depresión.

En un estudio publicado en la revista JACC los autores encuentran que, bajo tratamiento con Ivabradina, de forma global los pacientes referían una eliminación de más del 70% de sus síntomas (RR: 0,25; p<0,001), con un 47% de ellos refiriendo una completa eliminación de los mismos.

Este es el primer estudio aleatorizado, doble ciego y controlado por placebo que demuestra la utilidad de la Ivabradina en la TSI.

Los autores concluyen que la Ivabradina mejoró significativamente la sintomatología asociada con la TSI y eliminó completamente los síntomas en casi la mitad de la población estudiada, sugiriendo que la Ivabradina podría ser un agente principal en el tratamiento sintomático de pacientes con TSI, sin los efectos secundarios

En conclusión

En la guías ESC 2024, la ivabradina tiene un rol definido en los sindrome coronarios crónicos.
Se posiciona como una opción complementaria (clase IIa) en pacientes con disfunción sistólica (FEVI <; 40 %) y angina persistente, especialmente cuando los betabloqueantes no son viables.
La ivabradina representa un paso adelante en el cuidado del corazón, ofreciendo una alternativa segura y efectiva para la angina de pecho o la taquicardia asociada a cardiopatías.
Su capacidad para aliviar síntomas y mejorar la calidad de vida la convierte en un recurso invaluable en la medicina actual.

Consideraciones Prácticas

BIBLIOGRAFÍA

• 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes

• BEAUTIFUL: Ivabradine for patients with stable coronary artery disease and and left-ventricular systolic dysfunction a randomized, double blind, placebo-controlled trial. The Lancet, volume 372, Issue 9641, pages 807-816.

• SHIFT (Systolic Heart Failure treatment with the If inhibitor ivabradine trial). The Lancet, Volumen 376, Número 9744, 875-885.

• SIGNIFY (Study assessing the morbidity-mortality beNEfitsof the If inhibitor ivabradine in patients with coronary artery disease). NEJM, volume 371, Issue 12, pages 1091-1099.

• Clinical Efficacy of Ivabradine in Patients With Inappropite Sinus Tachycardia: A Prospective, Randomised, Placebo-Controlled, Double Blind, Crossover Evaluation”. R Cappato et al; J Am Coll Cardiol 2012;60:1323–9

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