Terapia Ocupacional; ¿Para todos igual?
Uso clínico de los aceites ozonizados y su amplio espectro de aplicaciones a nivel mundial

Resumen

Objetivo: Comparar el efecto de Esomeprazol 40 mg con Lansoprazol 30 mg, Omeprazol 20 mg, Pantoprazol 40 mg y Rabeprazol 20 mg sobre el pH intragástrico durante dosifcación única y repetida en cuatro estudios separados en pacientes con síntomas de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). 

Métodos: En cuatro estudios cruzados aleatorios, pacientes con síntomas de ERGE recibieron tratamiento una vez al día con Esomeprazol 40 mg o Lansoprazol 30 mg (estudio A), Omeprazol 20 mg (estudio B), Pantoprazol 40 mg (estudio C) y Rabeprazol 20 mg (estudio D) por 5 días. Se realizó monitoreo continuo de pH intragástrico los días 1 (excepto el estudio B) y 5. Se investigó el porcentaje de tiempo durante las 24 horas con pH intragástrico mayor de 4, la mediana de pH en 24 h y la proporción de pacientes con un pH mayor de 4 por 12 h o más y 16 h o más durante los períodos de registro de 24 h. 

Resultados: En todos los 4 estudios, Esomeprazol 40 mg OD mantuvo el pH intragástrico por encima de 4 por un tiempo promedio signifcativamente mayor del período de 24 h comparado con todos los otros inhibidores de bomba de protones (IBPs) el día 1 (Esomeprazol 40,6% versus Lansoprazol 33,4%, P = 0,0182; Esomeprazol 50,3% versus Pantoprazol 29,1%; P< 0,001; Esomeprazol 41,0% versus Rabeprazol 29,4%, P = 0,002) y día 5 (Esomeprazol 57,7% versus Lansoprazol 44,5%, P< 0,001; Esomeprazol 69,8% versus Omeprazol 43,7%, P< 0,9991; Esomeprazol 67,0% versus Pantoprazol 44,8%, P< 0,001; Esomeprazol 59,4% versus Rabeprazol 44,5%, P< 0,0001). Se reportó una mayor mediana de pH de 24 h y una mayor proporción de pacientes con pH intragástrico mayor de 4 por 12 h o más y 16 h o más con Esomeprazol 40 mg que con todos los otros IBPs en este estudio. 

Conclusión: Esomeprazol 40 mg proporciona un mayor control del ácido en más pacientes y mantiene un pH intragástrico mayor de 4 por un período más prolongado que Lansoprazol 30 mg, Omeprazol 20 mg, Pantoprazol 40 mg y Rabeprazol 20 mg en pacientes con síntomas de ERGE.

Introducción

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es un trastorno común que resulta de exposición anormal y prolongada de la luz del esófago al contenido ácido del estómago [1]. La exposición prolongada al ácido puede causar síntomas como la pirosis y la regurgitación ácida y puede llevar al desarrollo de lesiones mucosas de variadas intensidades. 

La severidad de la enfermedad se correlaciona con el grado y la duración de la exposición ácida al esófago y es altamente dependiente del pH [1, 2]. Se puede usar el umbral de un pH intragástrico de 4 para distinguir entre un reflujo agresivo o no agresivo [3]. De hecho, cuando el pH del reflujo cae por debajo de 4, los pacientes experimentan síntomas más intensos y una mayor lesión de la mucosa en el esófago [4]. 

El mantenimiento del pH intragástrico por encima del umbral de 4, por lo tanto, es un objetivo importante en el manejo efectivo de ERGE. Cada vez está más claro que la clave para controlar los síntomas y para curar la esofagitis es disminuir la duración de la exposición del esófago al reflujo ácido del estómago [4]. De hecho, las tasas de curación de la esofagitis erosiva a las 8 semanas por los agentes antisecretores se correlacionan directamente con la capacidad de mantener un pH intragástrico mayor de 4 a lo largo de la mayor parte de cada período de 24 h [1, 4]. Más aún, un control efectivo y sostenido del ácido, observado con el tratamiento con un inhibidor de bomba de protones (IBPs) resulta en resolución de los síntomas y tasas elevadas de curación esofágica [5, 6]. De hecho, los IBPs actualmente están reconocidos como el tratamiento más efectivo para ERGE [7, 8]. 

Esomeprazol, el isómero-S de Omeprazol, está sujeto a un menor metabolismo de primer paso hepático que Omeprazol y, por lo tanto, tiene una mayor biodisponibilidad sisté- mica [9]. Esta ventaja farmacocinética con Esomeprazol se traduce en una inhibición más efectiva y sostenida del pH intragástrico de 24 horas comparado con dosis estándar (20 mg) y dosis doble de Omeprazol [10, 11]. 

Los cuatro estudios reportados aquí comparan el efecto de Esomeprazol 40 mg con Lansoprazol 30 mg (estudio A) [12], Omeprazol 20 mg (estudio B) [10], Pantoprazol 40 mg (estudio C) [13] y Rabeprazol 20 mg (estudio D) [14] sobre el pH intragástrico después de una dosis única y durante dosifcación oral repetida diaria en pacientes con ERGE. 

El objetivo primario de este estudio fue comparar el porcentaje de tiempo con un pH intragástrico mayor de 4 en las 4 h iniciales después de la dosis y sobre un período de 24 h el día 1 (excepto para el estudio B) y el día 5 de cada tratamiento IBPs. Objetivos secundarios del estudio fueron comparar la mediana de pH en 24 h para cada tratamiento y la proporción de pacientes con pH intragástrico mayor de 4 por al menos 12 h y 16 h de cada 24 h el día 1 (excepto para el estudio B) y el día 5 de cada período de tratamiento en cada estudio.

Pacientes y métodos

Diseño del estudio 

Los cuatro estudios se realizaron de acuerdo con los principios éticos de la Declaración de Helsinki y cada protocolo fue aprobado por un comité ético independiente antes del comienzo del estudio. Se obtuvo consentimiento informado por escrito de todos los pacientes antes de la inclusión en cada estudio. 

Pacientes (hombres y mujeres, edades entre 20 y 60 años) que habían experimentado síntomas signifcativos de ERGE por al menos 2 días por semana por los 2 meses previos al inicio del estudio fueron enrolados en uno de los cuatro estudios aleatorios, cruzados de dos vías (n = 3) o tres vías (n = 1), de centro único. El estudio cruzado de tres vías también incluyó un brazo de tratamiento con Esomeprazol 20 mg, cuyos resultados ya han sido publicados [10].

Se excluyeron pacientes que tenían úlcera péptica activa, una historia de cirugía gástrica, trastornos anormales de la motilidad, síntomas que indicaban complicaciones de ERGE (ejemplo, melena, hematemesis) o enfermedad alérgica severa (estudios A, C y D). Además, se excluyeron pacientes que utilizaron un IBPs dentro de las 8 semanas previas a la línea basal o pacientes tratados con drogas antisecretoras o procinéticas dentro de las dos semanas antes o durante el estudio. Otros criterios de exclusión se referían a mujeres embarazadas o que lactaban. Los fumadores se excluyeron en los estudios C y D pero se incluyeron en los estudios A y B. 

Se tomó una historia médica completa y se realizó un examen físico al enrolamiento además de una evaluación serológica (estudios A, B y D) o una prueba de urea en el aliento (estudio C) para establecer el estatus Helicobacter pylori. Los pacientes que eran Helicobacter pylori positivos se excluyeron de ingresar a los estudios (excepto el estudio B, que incluyó 6 pacientes Helicobacter pylori positivos). 

No era probable que se produjera algún impacto en los resultados por diferencias en sensibilidad entre las dos pruebas para Helicobacter pylori, ya que las comparaciones sólo se hicieron dentro de cada estudio y no entre los estudios.

Mediciones de eficacia

Los pacientes elegibles eran asignados aleatoriamente en cada estudio cruzado a recibir una vez al día tratamiento oral con Esomeprazol 40 mg y Lansoprazol 30 mg (estudio A), Omeprazol 20 mg (estudio B), Pantoprazol 40 mg (estudio C) o Rabeprazol 20 mg (estudio D). Luego de una noche de ayuno, los pacientes recibieron tratamiento con el IBPs cada mañana con un vaso de agua 30 min antes del desayuno en el centro de estudio los días 1 y 2 (excepto para el estudio B) y el día 5 (bajo la supervisión del investigador) o en el hogar. El medicamento fue tomado durante 5 días, seguido por un período de lavado de al menos 13 días entre cada tratamiento cruzado. El día 5 de cada período de tratamiento, se evaluó su cumplimiento contando toda la medicación no utilizada. Se usaron antiácidos de rescate en casos de síntomas severos de reflujo excepto durante la pHmetría. 

En el centro de investigación el día 1 (excepto para el estudio B) y el día 5, inmediatamente después de la administración del medicamento, se realizó monitoreo continuo de pH intragástrico de 24h bajo condiciones estandarizadas usando un micro electrodo (Ingold M3 cristal bipolar) anexo a un registrador de datos. El equipo usado para registrar el pH fue un registrador de datos de pH Orion MMS (Medical Measurment Systems, Holanda) en los estudios A y D, un Digitrapper Mk III (Synectics AB, Suecia) en el estudio B y un Gastrograph Mk III (Medical Instruments Corporation, Solothurn, Suiza) en el estudio C. Se realizó una calibración de dos puntos del electrodo usando amortiguadores estándar antes y después de cada registro de 24h. El electrodo se insertó intranasalmente y se colocó 8-10 cm por debajo del esfínter esofágico inferior durante el registro de pH. Cada paciente tuvo un electrodo individual a lo largo del estudio y el electrodo se colocó en la misma posición durante los registros subsiguientes de pH. En los días de estudio, todas las comidas fueron estandarizadas durante el día. 

Las variables rutinarias de laboratorio de seguridad se analizaron antes y al final del estudio (2-5 días después de completar el último período de tratamiento). Todos los eventos adversos se monitorearon a lo largo del período de estudio y en la evaluación de seguimiento. Los cambios clínicamente significativos en las variables de laboratorio y cualquier evento adverso registrado eran vigilados por tanto tiempo como se considerara necesario médicamente.

Análisis estadístico

Se analizó el porcentaje de tiempo con un pH intragástrico mayor de 4 durante el período de 24h y a las 4 h después de la primera dosis, así como la mediana de pH en 24h el día 1(excepto para el estudio B) y el día 5, usando un modelo mixto de análisis de varianza, con efectos fjos para el período, secuencia y tratamiento y un efecto aleatorio para sujeto dentro de la secuencia. Se estimaron los valores promedio de pH intragástrico mayor de 4 sobre el período de 24h y a las 4 h después de la primera dosis para cada tratamiento y el promedio de pH intragástrico y las diferencias entre tratamientos con intervalos de confanza de 95% (IC 95%).  

Se calculó el área bajo la curva de actividad H+ en el tiempo por el sofware (MMS Database) en los estudios A y D. En los estudios B y C, el área se calculó después de conversión de los valores de pH a actividad H+ (actividad H+ = 10-pH) usando el método de los trapezoides. Los valores promedio para cada tratamiento y el promedio de las diferencias entre tratamientos se estimaron con IC 95%. También se investigó la proporción de pacientes con un pH mayor de 4 por al menos 12 h y 16 h durante el período de 24h el día 1 (excepto para el estudio B) y el día 5. La signifcancia estadística se calculó usando la prueba de McNemar. 

Los estudios fueron diseñados para enrolar un máximo de pacientes (estudio A: 36; estudio B: 38; estudio C: 32; estudio D: 36) para tener un conjunto de números de pacientes evaluables (estudio A: 32; estudio B: 36; estudio C: 28; estudio D: 32). Los estudios B y C se diseñaron para mostrar superioridad asumiendo una diferencia promedio verdadera en el porcentaje de tiempo con pH intragástrico mayor de 4 con un IC 95% extendiéndose a no más de 6,2% puntos y 9,3% puntos, respectivamente, de la diferencia promedio observada.

Terapia Ocupacional; ¿Para todos igual?
Uso clínico de los aceites ozonizados y su amplio espectro de aplicaciones a nivel mundial
Kerstin Rohss

European Journal of Clinical Pharmacology (2004)

Tore Lind

European Journal of Clinical Pharmacology (2004)

Clive Wilder-Smith

European Journal of Clinical Pharmacology (2004)

Eur J Clin Pharmacol

European Journal of Clinical Pharmacology (2004)