Tripanosomiasis en el embarazo
Abstract: Chagas Disease, caused by Trypanosoma cruzi is a frequent infection mainly in America, however, it has currently taken an important epidemiological role due to the congenital transmission. Mothers infected with T. cruzi have a risk between 1-12% to transmit the infection to the fetus, which will have repercussions such as risk of premature birth, premature membrane rupture and polyhydramnios, low birth weight, anemia, lymphadenopathy, hepatosplenomegaly, jaundice, skin hemorrhages, pneumonitis, myocarditis, meningoencephalitis in newborns. The screening must be done to all pregnant women of Latin American origin, to people who have lived in endemic areas and women whose mothers come from South America; any serological test can be used. Prenatal care in infected patients will be the same as in an uninfected patient and follow-up with strict ultrasound will be added. This article will present an overview of the diagnosis, tracking and epidemiological aspects of Chagas Disease in pregnant women.
Resumen: La enfermedad de Chagas, causada por Trypanosoma cruzi, es una infección frecuente principalmente en América, sin embargo, actualmente ha desempeñado un importante papel epidemiológico debido a la transmisión congénita. Las madres infectadas con T. cruzi tienen un riesgo entre el 1 y el 12% de transmitir la infección al feto, lo que tendrá repercusiones como el riesgo de parto prematuro, ruptura prematura de membranas y polihidramnios, bajo peso al nacer, anemia, linfadenopatía, hepatosplenomegalia, ictericia, hemorragias cutáneas, neumonitis, miocarditis, meningoencefalitis en recién nacidos. El tamizaje para esta enfermedad debe realizarse a todas las mujeres embarazadas de origen latinoamericano, a las personas que han vivido en áreas endémicas y a las mujeres cuyas madres provienen de Sudamérica; para ello puede utilizarse cualquier prueba serológica. La atención prenatal en pacientes infectadas será la misma que en una paciente no infectada y se agregará un seguimiento con ultrasonido estricto. Este artículo presentará una descripción general del diagnóstico, el seguimiento y los aspectos epidemiológicos de la enfermedad de Chagas en mujeres embarazadas.
Keywords: Trypanosoma cruzi, Chagas Disease, congenital transmission, pregnancy infection.
Palabras clave: Trypanosoma cruzi, Enfermedad de Chagas, transmisión congénita, infección en el embarazo.
Epidemiología
Se estima que a nivel mundial hay entre 7,5 y 10 millones de personas infectadas por Trypanosoma cruzi (Garcia M, Woc-Colburn L, Aguilar D, et al. 2015), causando entre 40 000 y 50 000 muertes al año (Eblasc L, Núñez V, Cruceyra B, et al. 2011; Ballesteros G, Cuevas T, Jiménez B, et al. 2018). Las áreas endémicas de tripanosomiasis son las zonas continentales del norte, centro y sur de América (excepto las islas del Caribe) (López M, Goncé A. 2014, Palmezano J, Plazas L, Rivera K, et al. 2015).
Según la OMS, en América Latina hay 1 125 000 mujeres en edad fértil infectadas por T.cruzi (Carlier Y, Truyens C. 2015); los países con mayor prevalencia en este grupo de edad son Brasil, México, Argentina y Bolivia. La prevalencia de esta enfermedad en mujeres embarazadas en América Latina es de 0.7-54%. Hay estudios que muestran que Bolivia (el país con la prevalencia más alta de Chagas en todo el mundo) tiene una prevalencia del 22% en la población de mujeres embarazadas (Picado A, Cruz I, Redard-Jacot M, et al. 2018, Howard E, Xiong X, Carlier Y, et al. 2013).
La transmisión vertical oscila entre 1-12% (González M, Rivera M, Camaño I, et al. 2013; Castillo C, Carillo I, Libisch G, et al. 2018; Alarcón A, Mackenzie M, Montgomery S, et al. 2016; Pan American Health Organization. 2017) y se ha informado en países como México, que se transmite hasta en un 20% (Montes-Rincón L, Galaviz-Silva L, González-Bravo F, et al. 2016). Esto se traduce en una incidencia de tripanosomiasis congénita de 8 668-15 000 casos por año en promedio en estos países latinoamericanos, de los cuales el 50% de estos nuevos casos se encuentran en México, Argentina y Colombia (Pan American Health Organization. 2017; Carlier Y, Truyens C. 2015).
La transmisión vertical está adquiriendo un papel importante a nivel epidemiológico (Martins-Melo F., Silveira M., Novaes A. et al. 2014), debido a que puede extenderse fácilmente en el tiempo (a lo largo del período fértil de una mujer y a través de generaciones) (Carlier Y, Truyens C. 2015), y extenderse fácilmente a países no endémicos como un resultado de la migración de personas infectadas que viven en América Latina; particularmente a Estados Unidos, Canadá, Australia, Europa (principalmente España) y Japón (Castillo C, Carillo I, Libisch G, et al. 2018; Martins-Melo F., Silveira M., Novaes A. et al. 2014; Sicuri E, Muñoz J, Posada E, et al. 2011).
Mecanismos de transmisión
Existe una amplia variedad de mecanismos de transmisión, los cuales son: penetración transcutánea, transfusión sanguínea, vía oral (ingestión de triatomas), transmisión vertical (Salazar-Schettino P, Bucio-Torres M, Cabrera-Bravo M, et al. 2016) y otras formas tales como, accidentes de laboratorio y trasplantes de órganos (Miguel C, Mendes N, Costa T, et al. 2017). Teniendo como primera causa la penetración transcutánea, como segunda la transfusión sanguínea y la transmisión congénita como tercera (Schmunis GA. 2007).
La transmisión congénita se presenta en 1 a 12%. A pesar de su bajo porcentaje de transmisión, es responsable del 22% de los nuevos casos en todo el mundo (González M, Rivera M, Camaño I, et al. 2013, Castillo C, Carillo I, Libisch G, et al. 2018).
La transmisión vertical ocurre a través de la vía transplacentaria hematógena (invasión del trofoblasto, invasión de la zona marginal o pequeñas fisuras durante el parto) y otras vías de transmisión (transuterino, líquido amniótico o durante la lactancia) (Carlier Y, Truyens C. 2015; Norman F, López-Vélez R. 2013).
Hay ciertos factores que se han encontrado que fomentan la transmisión. La primera es la fase de enfermedad de la madre. La transmisión puede ocurrir en cualquier etapa de la enfermedad; sin embargo, el riesgo aumenta cuando la madre está en la fase aguda o en una fase crónica agudizada. Ésto está relacionado con el nivel de parasitemia que la madre porta, en una fase aguda, el número de parásitos en sangre será mayor, lo que hace que sea más probable que se transmita (Carlier Y, Truyens C. 2015).
Otro factor importante es el trimestre del embarazo, principalmente cuando la infección aparece en el segundo y tercer trimestre, entre las semanas 22 y 37. Ésto se debe a que los espacios placentarios intervellosos se encuentran cerrados secundario al taponamiento que el trofoblasto endovascular hace sobre las arteriales espirales. Es importante recordar que el flujo sanguíneo materno es constante después de 12 semanas de gestación. (Álvarez-Hernández D, Franyuti-Kelly G, Díaz-López-Silva R, et al. 2018)
Es bien sabido que una deficiencia inmunitaria, tanto innata como adaptativa, aumenta el riesgo de transmitir la infección al producto (Carlier Y, Truyens C. 2015). Se ha demostrado que la coinfección con VIH aumenta el riesgo de transmisión, así como la coinfección con Plasmodium viviax (Álvarez-Hernández D, Franyuti-Kelly G, Díaz-López-Silva R, et al. 2018).
La edad materna, mayor de 30 años, también está involucrada en este fenómeno, a mayor edad mayor es el riesgo de transmisión (Martins-Melo F., Silveira M., Novaes A. et al. 2014).
La primiparidad es un factor que influye en el riesgo de transmisión de esta parasitosis. Debido a que libera una mayor cantidad de cortisol y menos IFN gamma, lo que contribuye a una respuesta inmunitaria deficiente (Carlier Y, Truyens C. 2015).
Fisiopatología de la infección congénita
A nivel tisular, se han observado diferencias histopatológicas que pueden explicar las repercusiones en el embarazo. Se han encontrado granulomas, cambios inflamatorios, necrosis de las vellosidades coriónicas y trombosis vascular en placentas de fetos abortados; es importante destacar que la madre no transmitió la infección al feto. En las placentas de niños nacidos no infectados, sólo se observó una ligera inflamación sin infiltración de linfocitos. Mientras que, en las placentas de los niños nacidos infectados se observaron coriamnioitis, corionitis, reorganización de la matriz extracelular, fusinitis, infiltración de parásitos en la zona marginal, destrucción y necrosis del trofoblasto, edema de cordón con infiltrado linfocítico y calcificaciones (Eblasc L, Núñez V, Cruceyra B, et al. 2011; Álvarez-Hernández D, Franyuti-Kelly G, Díaz-López-Silva R, et al. 2018).
Repercusiones en el embarazo
Bajo peso al nacer, anemia, linfadenopatía, hepatoesplenomegalia, ictericia, hemorragias cutáneas, neumonitis, miocarditis, meningoencefalitis pueden ocurrir en un recién nacido infectado. No obstante, es más frecuente que los bebés nazcan asintomáticos, este cuadro clínico se presenta en el 80% de los casos (González M, Rivera M, Camaño I, et al. 2013).
Tamizaje y diagnóstico de embarazadas con Chagas
- Si son positivos, se confirmará con otra prueba serológica (con un principio diferente o alguna prueba que use un antígeno diferente), se informará a la paciente y se reflejará en su historia clínica. Después del parto, el recién nacido debe ser estudiado (González M, Rivera M, Camaño I, et al. 2013).
- Si la prueba ELISA es negativa, no es necesario confirmar, se informará al paciente y se reflejará en la historia clínica (González M, Rivera M, Camaño I, et al. 2013)
- Si las pruebas de inmunocromatografía o IFI son negativas, la confirmación se realizará con otra prueba (González M, Rivera M, Camaño I, et al. 2013)
- En caso de resultados discordantes, se recomienda usar otra prueba serológica diferente como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), los ensayos de radioinmunoprecipitación, los ensayos de inmunotransferencia que utilizan antígenos recombinantes y los análisis de transferencia western que utilizan antígenos secretados por tripomastigoto (TESA-blot). (González M, Rivera M, Camaño I, et al. 2013; Carlier Y, Truyens C. 2017).
Seguimiento de la mujer embarazada con tripanosomiasis
La atención prenatal en pacientes embarazadas con serología positiva para Chagas será la misma que en una paciente no infectada y se agregará un seguimiento con ultrasonido estricto, en busca de signos de restricción de crecimiento y signos fetales comunes del grupo TORCH. Se debe enfatizar que la mayoría de los casos debido a la transmisión vertical son asintomáticos, la ausencia de signos ecográficos prenatales o al nacer no descarta la infección (Faustino R, Chedraui P. 2010; Bern C, Martin D, Gilman R. 2011; González M, Rivera M, Camaño I, et al. 2013).
Síntomas cardíacos:
- Arritmias y afectación del sistema de conducción cardíaca: palpitaciones, síncope, mareos.
- Insuficiencia cardíaca congestiva: disnea, intolerancia al ejercicio, edema periférico.
- Otros: fenómenos tromboembólicos, dolor torácico típico. (Carmo M, Beaton A, Acquatella H, et al. 2018).
- Esofágico: diafagia, disfagia progresiva, regurgitación y odinofagia por aspiración.
- Pérdida de peso.
- Colónico: estreñimiento, dolor abdominal agudo (vólvulo, isquemia) (Pinazo M, Cañas E, Elizalde J, et al. 2010).
Después del parto, remita a la madre infectada con Chagas a un centro de referencia para iniciar el tratamiento (González M, Rivera M, Camaño I, et al. 2013).
Conclusiones
La siguiente revisión invita a tomar conciencia del importante papel epidemiológico que está asumiendo la transmisión vertical en la tripanosomiasis, siendo el tercer mecanismo de transmisión más frecuente en los países endémicos y la primera causa en los países no endémicos. Además, intentamos ofrecer un panorama sobre cómo diagnosticar, tratar y controlar el embarazo de una mujer infectada con Trypanosoma cruzi. Lo que se ha recopilado hasta ahora es de suma importancia para el enfoque del embarazo con la enfermedad de Chagas, sin embargo, todavía hay áreas para profundizar y comprender a detalle los mecanismos de infección incluso para encontrar un tratamiento que se pueda usar durante el embarazo sin repercusiones para el feto. Se espera que este artículo sea útil para el mejor manejo de las pacientes embarazadas con esta infección.
Referencias
1. Garcia M, Woc-Colburn L, Aguilar D, et al. 2015. Historical Perspectives on the Epidemiology of Human Chagas Disease in Texas and Recommendations for Enhanced Understanding of Clinical Chagas Disease in the Southern United States. Negl Trop Dis. 9: 1-15.
2. Eblasc L, Núñez V, Cruceyra B, et al. 2011. Enfermedad de Chagas y embarazo [Chagas Disease and pregnancy]. Rev Chil Obstet Ginecol. 76: 162 – 168.
3. Ballesteros G, Cuevas T, Jiménez B, et al. 2018. Chagas disease: an overview of diagnosis. J Microbiol Exp. 6:151‒157.
4. López M, Goncé A. 2014. Protocolo: Enfermedad de Chagas y Gestación [Protocol: Chagas Disease and Gestation]. Hospital Clinic Barcelona, Unidad de Infecciones Perinatales, Servicio de Medicina Materno-Fetal.
5. Palmezano J, Plazas L, Rivera K, et al. 2015. Enfermedad de Chagas: realidad de una patología frecuente en Santander, Colombia [Chagas Disease: reality of a frequent pathology in Santander,Colombia]. MéD UIS. 28: 81-90.
6. Carlier Y, Truyens C. 2015. Congenital Chagas disease as an ecological model of interactions between Trypanosoma cruzi parasites, pregnant women, placenta and fetuses. Acta Tropica. 151:103–115.
7. Picado A, Cruz I, Redard-Jacot M, et al. 2018. The burden of congenital Chagas disease and implementation of molecular diagnostic tools in Latin America. BMJ Glob Health. 3: 1-7.
8. Howard E, Xiong X, Carlier Y, et al. 2013. Frecquency of the congenital transmission of Trypanosoma cruzi: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 121: 22-33.
9. González M, Rivera M, Camaño I, et al. 2013. Recomendaciones para el diagnóstico, seguimiento y tratamiento de la embarazada y del niño con enfermedad de Chagas [Recommendations for the diagnosis, follow-up and treatment of the pregnant woman and the child with Chagas disease]. Enferm Infecc Microbiol Clin. 31: 535–542.
10. Castillo C, Carillo I, Libisch G, et al. 2018. Host-parasite interaction: changes in human placental gene expression induced by Trypanosoma cruzi. Parasites and Vectors. 11: 1-13.
11. Alarcón A, Mackenzie M, Montgomery S, et al. 2016. Diagnosis and Treatment of Congenital Chagas Disease in a Premature Infant. J Pediatr Infecc Dis Soc. 5: 28-31.
12. Pan American Health Organization. 2017. EMTCT Plus: Framework for elimination of mother-to-child transmission of HIV, Syphilis, Hepatitis B, and Chagas. Suppl:14-23.
13. Montes-Rincón L, Galaviz-Silva L, González-Bravo F, et al. 2016. Trypanosoma cruzi seroprevalence in pregnant women and screening by PCR and microhaematocrit in newborns from Guanajuato, Mexico. Acta Tropica. 164: 100-106.
14. Martins-Melo F., Silveira M., Novaes A. et al. 2014. Systematic Review. Prevalence of Chagas disease in pregnant women and congenial transmission of Trypanosoma cruzi in Brazil: a systematic review and meta-analysis. Trop Med and Int Health. 19: 943-957.
15. Sicuri E, Muñoz J, Posada E, et al. 2011. Economic evaluation of Chagas disease screening of pregnant Latin American women and of their infants in a non endemic areas. Acta Tropica. 118: 110-117.
16. Salazar-Schettino P, Bucio-Torres M, Cabrera-Bravo M, et al. 2016. Enfermedad de Chagas en México [Chagas Disease in Mexico]. Rev Fac Med UNAM. 59: 6-16.
17. Miguel C, Mendes N, Costa T, et al. 2017. Chagas Disease and Transfusion Transmission: A Review. SM Trop Med J. 2: 1012
18. Schmunis GA. 2007. Epidemiology of Chagas disease in non endemic countries: the role of international migration. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz. 102: 75-86.
19. Norman F, López-Vélez R. 2013. Chagas disease and breast-feeding. Emerg Infect Dis. 19 : 1561-1566.
20. Álvarez-Hernández D, Franyuti-Kelly G, Díaz-López-Silva R, et al. 2018. Chagas disease: current perspectives on a forgotten disease. Rev Med Hosp Gen Méx. 81: 154-164.
21. Sánchez-Vega J, Romero A, Cabrera H. 2014. Chagas disease (America trypanosomiasis) threatens the Americas. Acad J of Parasitol Microbiol Res. 2: 13-20.
22. Pan American Health Organization. 2010. Guía de Atención Clínica de la enfermedad de Chagas 2010 [Clinical Care Guide for Chagas Disease 2010]. Supple: 37-39
23. Cencig S, Coltel N, Truyens C. 2013. Fertility. Gestation Outcome and Parasie Congenital Transmissibility in Mice Infected with TcI, TcII and TcVI Genotypes of Trypanosoma cruzi. Neglected Trop Dis. 7 : 1-11.
24. Sicuri E, Muñoz J, Pinazoa M, et al. 2011. Economic evaluation of Chagas disease screening of pregnant Latin American women and of their infants in a non endemic area. Acta Trop. 118 :110–117.
25. Oliveira I, Ciruela P, Plasencia A. 2011. The current screening programme for congeniral transmission of Chagas disease in Catalonia, Spain. Euro Surveill. 16 : 1-6.
26. Castellanos Y, Cucunbá Z, Florez A, et al. 2014. Reproducibility of serological test for the diagnosis of Trypanosoma cruzi infection in pregnant women in an endemic area of Santander, Colombia. Biomédica. 34 :198-206.
27. Cucunubá Z, Valencia-Hernández C, Puerta C, et al. 2017. First Colombian consensus on congenital Chagas and clinical approach for women of child-bearing age diagnose with Chagas. Rev Infectio. 21: 255-266
28. Carlier Y, Truyens C. 2017. Maternal-fetal transmission of Trypanosoma cruzi. In: Telleria J, Tibayrenc M, eds. American trypanosomiasis-Chagas disease. One hundred years of research. Pages 687-722 in Oxford (UK): Elsevier.
29. González-Tomé M, López-Hortelano M, Fregonese L. 2018. Challenges and opportunities in the vertical transmision of Chagas disease. An Pediatr. 88:119-121.
30. Faustino R, Chedraui P. 2010. Chagas disease in pregnancy: a non-endemic problem in globalized world. Arch Gynecol Obstet. 282 :595–599.
31. Okumura M, Aparecida-dos-Santos V, Camargo M, et al. 2004. Prenatal diagnosis of congenital Chagas disease (American trypanosomiasis). Prenat Diagn. 24: 179–181.
32. Bern C, Martin D, Gilman R. 2011. Acute and congenital Chagas disease. Adv Paras. 75:19–47.
33. Carmo M, Beaton A, Acquatella H, et al. 2018. Chagas Cardiomyopathy: An Update of Current Clinical Knowledge and Management. Am Heart Assoc. 138: 169-209.
34. Pinazo M, Cañas E, Elizalde J, et al. 2010. Diagnosis, management and treatment of chronic Chagas gastrointestinal disease in areas where Trypanosoma cruzi is not endemic. Gastroenterol Hepatol. 33 : 191-200
35. Norman F, López-Vélez R. 2014. Mother-to-child transmission of Trypanosoma cruzi Infection (Chagas disease): a neglected problem. Trans R Soc Trop Med Hyg. 108 : 388-390.
36. Bisio M, Altcheh J, Lattner J, et al. 2013. Benznidazole Treatment of Chagasic Encephalitis in Pregnant Woman with AIDS. Emerg Infect Dis. 19:1490-1492.
37. Forsyth C, Hernández S, Olmedo W. 2016. Safety Profile of Nifurtimox for Treatment of Chagas Disease in the United States. Clin Infect Dis. 63: 1056-1062.
38. Garcia-Bournissen F, Altcheh J, Panchaud A, et al. 2009. Is use of nifurtimox for the treatment of Chagas disease compatible with breast feeding? A population pharmacokinetics analysis. Arch Dis Child. 95: 224-228.
39. Brutus L, Castillo H, Bernal C, et al. 2010. Detectable Trypanosoma cruzi parasitemia during pregnancy and delivery as a risk factor for congenital Chagas disease. Am J Trop Med Hyg. 83: 1044–1047.
José Trinidad Sánchez-Vega 1,2 , Angélica Almanza-Mackintoy 1,2, Grecia Nicole Almanza-Mackintoy 1,2
1 Laboratorio de Parasitología, Departamento de Microbiología y Parasitología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), Ciudad de México, México.
2 Miembro del Programa Apoyo y Fomento a la Investigación Estudiantil (AFINES), Facultad de Medicina UNAM, Ciudad de México, México.
Dr. José T. Sánchez Vega
Jefe Laboratorio de Parasitología
Ala de investigación 1er. Piso
Departamento de Microbiología y Parasitología
Facultad de Medicina
Universidad Nacional Autónoma de México
Angélica Almanza-Mackintoy
Avenida Universidad No. 3000, Col. Universidad Nacional Autónoma de México, Delegación Coyoacán, Mexico City, C.P. 04510
Tel. 044-55-40-55-34-32 Tel Laboratorio. 01 (55) 56-23- 23-80
ORCID
Sánchez-Vega JT: 0000-0003-0644-3315
Almanza-Mackintoy A: 0000-0003-0342-3466
Almanza-Mackintoy GN: 0000-0002-2412-4222