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Abstract: Chagas Disease, caused by Trypanosoma cruzi is a frequent infection mainly in America, however, it has currently taken an important epidemiological role due to the congenital transmission. Mothers infected with T. cruzi have a risk between 1-12% to transmit the infection to the fetus, which will have repercussions such as risk of premature birth, premature membrane rupture and polyhydramnios, low birth weight, anemia, lymphadenopathy, hepatosplenomegaly, jaundice, skin hemorrhages, pneumonitis, myocarditis, meningoencephalitis in newborns. The screening must be done to all pregnant women of Latin American origin, to people who have lived in endemic areas and women whose mothers come from South America; any serological test can be used. Prenatal care in infected patients will be the same as in an uninfected patient and follow-up with strict ultrasound will be added. This article will present an overview of the diagnosis, tracking and epidemiological aspects of Chagas Disease in pregnant women.

Resumen: La enfermedad de Chagas, causada por Trypanosoma cruzi, es una infección frecuente principalmente en América, sin embargo, actualmente ha desempeñado un importante papel epidemiológico debido a la transmisión congénita. Las madres infectadas con T. cruzi tienen un riesgo entre el 1 y el 12% de transmitir la infección al feto, lo que tendrá repercusiones como el riesgo de parto prematuro, ruptura prematura de membranas y polihidramnios, bajo peso al nacer, anemia, linfadenopatía, hepatosplenomegalia, ictericia, hemorragias cutáneas, neumonitis, miocarditis, meningoencefalitis en recién nacidos. El tamizaje para esta enfermedad debe realizarse a todas las mujeres embarazadas de origen latinoamericano, a las personas que han vivido en áreas endémicas y a las mujeres cuyas madres provienen de Sudamérica; para ello puede utilizarse cualquier prueba serológica. La atención prenatal en pacientes infectadas será la misma que en una paciente no infectada y se agregará un seguimiento con ultrasonido estricto. Este artículo presentará una descripción general del diagnóstico, el seguimiento y los aspectos epidemiológicos de la enfermedad de Chagas en mujeres embarazadas.

Keywords: Trypanosoma cruzi, Chagas Disease, congenital transmission, pregnancy infection.

Palabras clave: Trypanosoma cruzi, Enfermedad de Chagas, transmisión congénita, infección en el embarazo.

Epidemiología

Se estima que a nivel mundial hay entre 7,5 y 10 millones de personas infectadas por Trypanosoma cruzi (Garcia M, Woc-Colburn L, Aguilar D, et al. 2015), causando entre 40 000 y 50 000 muertes al año (Eblasc L, Núñez V, Cruceyra B, et al. 2011; Ballesteros G, Cuevas T, Jiménez B, et al. 2018). Las áreas endémicas de tripanosomiasis son las zonas continentales del norte, centro y sur de América (excepto las islas del Caribe) (López M, Goncé A. 2014, Palmezano J, Plazas L, Rivera K, et al. 2015).

Según la OMS, en América Latina hay 1 125 000 mujeres en edad fértil infectadas por T.cruzi (Carlier Y, Truyens C. 2015); los países con mayor prevalencia en este grupo de edad son Brasil, México, Argentina y Bolivia. La prevalencia de esta enfermedad en mujeres embarazadas en América Latina es de 0.7-54%. Hay estudios que muestran que Bolivia (el país con la prevalencia más alta de Chagas en todo el mundo) tiene una prevalencia del 22% en la población de mujeres embarazadas (Picado A, Cruz I, Redard-Jacot M, et al. 2018, Howard E, Xiong X, Carlier Y, et al. 2013).

La transmisión vertical oscila entre 1-12% (González M, Rivera M, Camaño I, et al. 2013; Castillo C, Carillo I, Libisch G, et al. 2018; Alarcón A, Mackenzie M, Montgomery S, et al. 2016; Pan American Health Organization. 2017) y se ha informado en países como México, que se transmite hasta en un 20% (Montes-Rincón L, Galaviz-Silva L, González-Bravo F, et al. 2016). Esto se traduce en una incidencia de tripanosomiasis congénita de 8 668-15 000 casos por año en promedio en estos países latinoamericanos, de los cuales el 50% de estos nuevos casos se encuentran en México, Argentina y Colombia (Pan American Health Organization. 2017; Carlier Y, Truyens C. 2015).

La transmisión vertical está adquiriendo un papel importante a nivel epidemiológico (Martins-Melo F., Silveira M., Novaes A. et al. 2014), debido a que puede extenderse fácilmente en el tiempo (a lo largo del período fértil de una mujer y a través de generaciones) (Carlier Y, Truyens C. 2015), y extenderse fácilmente a países no endémicos como un resultado de la migración de personas infectadas que viven en América Latina; particularmente a Estados Unidos, Canadá, Australia, Europa (principalmente España) y Japón (Castillo C, Carillo I, Libisch G, et al. 2018; Martins-Melo F., Silveira M., Novaes A. et al. 2014; Sicuri E, Muñoz J, Posada E, et al. 2011).

Mecanismos de transmisión

Existe una amplia variedad de mecanismos de transmisión, los cuales son: penetración transcutánea, transfusión sanguínea, vía oral (ingestión de triatomas), transmisión vertical (Salazar-Schettino P, Bucio-Torres M, Cabrera-Bravo M, et al. 2016) y otras formas tales como, accidentes de laboratorio y trasplantes de órganos (Miguel C, Mendes N, Costa T, et al. 2017). Teniendo como primera causa la penetración transcutánea, como segunda la transfusión sanguínea y la transmisión congénita como tercera (Schmunis GA. 2007).

La transmisión congénita se presenta en 1 a 12%. A pesar de su bajo porcentaje de transmisión, es responsable del 22% de los nuevos casos en todo el mundo (González M, Rivera M, Camaño I, et al. 2013, Castillo C, Carillo I, Libisch G, et al. 2018).

La transmisión vertical ocurre a través de la vía transplacentaria hematógena (invasión del trofoblasto, invasión de la zona marginal o pequeñas fisuras durante el parto) y otras vías de transmisión (transuterino, líquido amniótico o durante la lactancia) (Carlier Y, Truyens C. 2015; Norman F, López-Vélez R. 2013).

Hay ciertos factores que se han encontrado que fomentan la transmisión. La primera es la fase de enfermedad de la madre. La transmisión puede ocurrir en cualquier etapa de la enfermedad; sin embargo, el riesgo aumenta cuando la madre está en la fase aguda o en una fase crónica agudizada. Ésto está relacionado con el nivel de parasitemia que la madre porta, en una fase aguda, el número de parásitos en sangre será mayor, lo que hace que sea más probable que se transmita (Carlier Y, Truyens C. 2015).

Otro factor importante es el trimestre del embarazo, principalmente cuando la infección aparece en el segundo y tercer trimestre, entre las semanas 22 y 37. Ésto se debe a que los espacios placentarios intervellosos se encuentran cerrados secundario al taponamiento que el trofoblasto endovascular hace sobre las arteriales espirales.  Es importante recordar que el flujo sanguíneo materno es constante después de 12 semanas de gestación. (Álvarez-Hernández D, Franyuti-Kelly G, Díaz-López-Silva R, et al. 2018)

Es bien sabido que una deficiencia inmunitaria, tanto innata como adaptativa, aumenta el riesgo de transmitir la infección al producto (Carlier Y, Truyens C. 2015). Se ha demostrado que la coinfección con VIH aumenta el riesgo de transmisión, así como la coinfección con Plasmodium viviax (Álvarez-Hernández D, Franyuti-Kelly G, Díaz-López-Silva R, et al. 2018).

La edad materna, mayor de 30 años, también está involucrada en este fenómeno, a mayor edad mayor es el riesgo de transmisión (Martins-Melo F., Silveira M., Novaes A. et al. 2014).

La primiparidad es un factor que influye en el riesgo de transmisión de esta parasitosis. Debido a que libera una mayor cantidad de cortisol y menos IFN gamma, lo que contribuye a una respuesta inmunitaria deficiente (Carlier Y, Truyens C. 2015).

Fisiopatología de la infección congénita

La interacción entre el huésped y los patógenos es el factor más importante para que una infección tenga éxito. La invasión del patógeno a través de las barreras primarias, la evasión de las defensas, la replicación del patógeno en el huésped, la capacidad inmunológica del huésped para controlar y eliminar el patógeno son ejemplos de interacción entre el huésped y el agente. (Castillo C, Carillo I, Libisch G, et al. 2018)

La contaminación del feto se produce debido al paso de parásitos a través de la vía hematógena transplacentaria, en la que hay invasión del trofoblasto velloso, invasión de la zona marginal y se ha identificado que durante las contracciones del parto, se abren brechas en la pared uterina facilitando el paso de  parásitos. Existen otras vías que ocurren con menos frecuencia, como la transmisión oral debido a la ingestión de líquido amniótico infectado y la penetración transuterina de los parásitos, puede haber contagio incluso después del parto, durante la lactancia materna (Eblasc L, Núñez V, Cruceyra B, et al. 2011; lvarez-Hernández D, Franyuti-Kelly G, Díaz-López-Silva R, et al. 2018; Sánchez-Vega J, Romero A, Cabrera H. 2014).

La infección del tejido es relevante durante el progreso de esta enfermedad. La presencia del parásito causa daños en los tejidos, así como la respuesta inmune que deja fibrosis y disfunción del tejido. El efecto de la infección parasitaria en este tejido en particular (placenta) es importante para comprender la fisiopatología de la transmisión congénita para obtener un diagnóstico, pronóstico y tratamiento de la enfermedad (lvarez-Hernández D, Franyuti-Kelly G, Díaz-López-Silva R, et al. 2018).

Hay cuatro escenarios diferentes de interacciones entre el parásito y la placenta que pueden explicar la transmisión de la tripanosomiasis:

a) Una enorme cantidad de parásitos en el espacio intervelloso desborda las defensas placentarias, lo que conduce a una ruptura de la barrera trofoblástica, la transmisión de grandes cantidades de tripomastigotes libres, así como a células infectadas con amastigotes. Durante esta situación, el daño placentario es importante y tiene efectos patológicos más que protectores después de la liberación de TNF que contribuye a la degradación del trofoblasto, lo que induce mortalidad fetal y neonatal. La vascularización placentaria se ve afectada por la alta producción de mediadores inflamatorios, como las especies reactivas de oxígeno, nitrógeno y peroxinitrito.

b) En el contexto de cantidades moderadas de parásitos, las defensas innatas están sólo ligeramente activadas. T. cruzi, que es parcialmente deficiente en PAMP (Patrones Moleculares Asociados a Patógenos), difícilmente puede estimular el TLR (Receptor Tipo Toll) que se encuentra en el trofoblasto, todo esto se traduce como un déficit de éstos para inducir la ruptura de la barrera trofoblástica. Debido a ésto, la transmisión se produce de otra manera, en este caso por la zona marginal, que está invadida, y aquellos que son capaces de sobrevivir a la defensa mesenquimatosa, pueden propagarse fácilmente por infecciones sucesivas de fibroblastos y macrófagos dentro del corion. Los miocitos se infectan además de las células endoteliales que recubren los vasos fetales incrustados en la placa coriónica o el cordón umbilical obtiene un acceso a la circulación fetal. Este escenario ocurre cuando la parasitemia materna alcanza un umbral sin ser demasiado alto, lo que corresponde a infecciones congénitas leves de T. cruzi que se observan con mayor frecuencia en el 5% de los bebés infectados vivos nacidos de mujeres con infección crónica.

c) La transmisión de parásitos (ya sea tripomastigotes libres o células infectadas con amastigotes) ocurre en el momento del parto, cuando las rupturas de la placenta o desgarros aparecen normalmente después de las contracciones de parto, lo que induce microtransfusiones; esta transmisión es independiente de la activación de las defensas innatas y puede evitarse después del parto por cesárea; sin embargo, los estudios no han mostrado una diferencia significativa en comparación con las tasas de transmisión en los partos vaginales y por cesárea; esto significa que la mayoría de las transmisiones iniciales se producen antes de la entrega, pero no excluye una posible transmisión adicional más tarde durante el parto.

d) No hay transmisión de parásitos o interrupción de la barrera trofoblástica o inflamación. Las defensas innatas de la placenta no se activan por la baja cantidad de parásitos sanguíneos, lo que puede afectar al 95% de las mujeres embarazadas con infección crónica, lo que finalmente provoca una parasitemia débil y da a luz a recién nacidos no infectados. (Carlier Y, Truyens C. 2015)

A nivel tisular, se han observado diferencias histopatológicas que pueden explicar las repercusiones en el embarazo. Se han encontrado granulomas, cambios inflamatorios, necrosis de las vellosidades coriónicas y trombosis vascular en placentas de fetos abortados; es importante destacar que la madre no transmitió la infección al feto. En las placentas de niños nacidos no infectados, sólo se observó una ligera inflamación sin infiltración de linfocitos. Mientras que, en las placentas de los niños nacidos infectados se observaron coriamnioitis, corionitis, reorganización de la matriz extracelular, fusinitis, infiltración de parásitos en la zona marginal, destrucción y necrosis del trofoblasto, edema de cordón con infiltrado linfocítico y calcificaciones (Eblasc L, Núñez V, Cruceyra B, et al. 2011; Álvarez-Hernández D, Franyuti-Kelly G, Díaz-López-Silva R, et al. 2018).

Repercusiones en el embarazo

La infección por T.cruzi causa diferentes resultados en el embarazo. En el primer trimestre puede causar abortos y en el segundo y tercer trimestres aumenta el riesgo de parto prematuro, ruptura prematura de membranas y polihidramnios. Sin embargo, se ha visto que la infección no tiene ningún efecto sobre la fertilidad de la mujer (Cencig S, Coltel N, Truyens C. 2013).

Bajo peso al nacer, anemia, linfadenopatía, hepatoesplenomegalia, ictericia, hemorragias cutáneas, neumonitis, miocarditis, meningoencefalitis pueden ocurrir en un recién nacido infectado. No obstante, es más frecuente que los bebés nazcan asintomáticos, este cuadro clínico se presenta en el 80% de los casos (González M, Rivera M, Camaño I, et al. 2013).

Tamizaje y diagnóstico de embarazadas con Chagas

Es muy importante establecer el diagnóstico de la enfermedad de Chagas en la mujer embarazada para un seguimiento estricto durante el mismo, para determinar a los recién nacidos que deben realizar estudios de diagnóstico, aplicar un tratamiento temprano tanto para la madre como para el recién nacido mejorando la evolución de la enfermedad, reduciendo el impacto de las complicaciones crónicas y previniendo posibles casos congénitos en embarazos posteriores (Pan American Health Organization. 2010), así como disminuir la propagación de la infección por T.cruzi en áreas no endémicas. Se ha demostrado que detectar a toda esta población tiene una relación costo-beneficio más alta que no haciéndolo (Sicuri E, Muñoz J, Pinazoa M, et al. 2011). 

El examen debe realizarse a todas las mujeres embarazadas de origen latinoamericano (sin contar las islas del Caribe), a las personas que han vivido en áreas endémicas durante periodos prolongados, a mujeres cuyas madres provengan de Sudamérica, incluso si no nacieron en un área endémica. La detección debe realizarse durante el primer trimestre del embarazo, si no se puede aplicar en este momento, se realizará en cualquier período de gestación, incluido el momento del parto (Oliveira I, Ciruela P, Plasencia A. 2011). Para el tamizaje, se puede utilizar cualquier prueba serológica, como el Ensayo Inmunoabsorbente Ligado a Enzimas (ELISA), Inmunofluorescencia Indirecta (IFI) o Inmunocromatografía (Castellanos Y, Cucunbá Z, Florez A, et al. 2014; González M, Rivera M, Camaño I, et al. 2013).

La prueba ELISA y la IFI se usan generalmente como pruebas para el diagnóstico de infección en la fase indeterminada y crónica de la infección. Cuando se usa la prueba IFI como prueba de referencia, la sensibilidad de la prueba ELISA puede ser superior (Castellanos Y, Cucunbá Z, Florez A, et al. 2014). La sensibilidad de ELISA es de 97-100%, con una especificidad de 96-100% (González M, Rivera M, Camaño I, et al. 2013). La inmunocromatografía tiene una sensibilidad del 92%, con una especificidad del 99-100%. La IFI tiene una sensibilidad de 93-100% y una especificidad de 99-100% (Cucunubá Z, Valencia-Hernández C, Puerta C, et al. 2017).  Se prefiere el uso de ELISA debido a su sensibilidad, costo y simplicidad.Se ha demostrado que la sensibilidad de las pruebas serológicas mejora si se usan cepas locales de T.cruzi como antígeno. (Castellanos Y, Cucunbá Z, Florez A, et al. 2014).Al realizar las pruebas serológicas, podemos obtener la siguiente variedad de resultados:

  • Si son positivos, se confirmará con otra prueba serológica (con un principio diferente o alguna prueba que use un antígeno diferente), se informará a la paciente y se reflejará en su historia clínica. Después del parto, el recién nacido debe ser estudiado (González M, Rivera M, Camaño I, et al. 2013).
  • Si la prueba ELISA es negativa, no es necesario confirmar, se informará al paciente y se reflejará en la historia clínica (González M, Rivera M, Camaño I, et al. 2013)
  • Si las pruebas de inmunocromatografía o IFI son negativas, la confirmación se realizará con otra prueba (González M, Rivera M, Camaño I, et al. 2013)
  • En caso de resultados discordantes, se recomienda usar otra prueba serológica diferente como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), los ensayos de radioinmunoprecipitación, los ensayos de inmunotransferencia que utilizan antígenos recombinantes y los análisis de transferencia western que utilizan antígenos secretados por tripomastigoto (TESA-blot). (González M, Rivera M, Camaño I, et al. 2013; Carlier Y, Truyens C. 2017).

Se debe tomar en cuenta que en la fase crónica de la enfermedad, la PCR puede dar falsos positivos; por lo tanto, un resultado negativo no descarta la infección, sólo un resultado positivo es útil (González M, Rivera M, Camaño I, et al. 2013).  Además, puede haber falsos positivos en el neonato debido a la combinación de la sangre de la madre (González-Tomé M, López-Hortelano M, Fregonese L. 2018).Las mujeres embarazadas tienen más probabilidades de obtener resultados de PCR positivos debido a la inmunosupresión relativa durante el embarazo (Sicuri E, Muñoz J, Pinazoa M, et al. 2011). Un resultado positivo de la PCR (relacionado con el nivel de parasitemia) se asocia con el riesgo de transmisión vertical.Debe recordarse que la serología positiva para Chagas no siempre significa infección congénita (Faustino R, Chedraui P. 2010).

El diagnóstico prenatal de infección fetal se puede realizar mediante la identificación del organismo o la detección de sus antígenos o genoma en los compartimentos fetales (líquido amniótico, sangre fetal o líquido ascítico) o la detección de anticuerpos específicos en la sangre fetal o líquido amniótico. No se recomienda la detección de infección fetal, ya que rara vez se detecta a pesar de la presencia de la infección (González-Tomé M, López-Hortelano M, Fregonese L. 2018; Okumura M, Aparecida-dos-Santos V, Camargo M, et al. 2004).

Seguimiento de la mujer embarazada con tripanosomiasis

La atención prenatal en pacientes embarazadas con serología positiva para Chagas será la misma que en una paciente no infectada y se agregará un seguimiento con ultrasonido estricto, en busca de signos de restricción de crecimiento y signos fetales comunes del grupo TORCH. Se debe enfatizar que la mayoría de los casos debido a la transmisión vertical son asintomáticos, la ausencia de signos ecográficos prenatales o al nacer no descarta la infección (Faustino R, Chedraui P. 2010; Bern C, Martin D, Gilman R. 2011; González M, Rivera M, Camaño I, et al. 2013).

Las pacientes seropositivas sin compromiso cardiaco deben continuar con el embarazo y tener un parto, la infección por T.cruzi no es criterio para realizar una cesárea planificada. Las mujeres embarazadas con manifestaciones cardiacas graves deben estudiarse y tratarse para prevenir la insuficiencia cardiaca (Rivera M, Camaño I, et al. 2013; Rivera M, Camaño I, et al. 2013).En una mujer puérpera con factores de riesgo para Chagas, se debe realizar una historia clínica indagando los síntomas que puedan sugerir un compromiso cardíaco o gastrointestinal (González M, Rivera M, Camaño I, et al. 2013).El comportamiento es hacer un seguimiento estricto del embarazo y la condición clínica derivada de la afectación cardíaca. Deben ser reevaluados desde un punto de vista cardiovascular.Síntomas cardíacos:

  • Arritmias y afectación del sistema de conducción cardíaca: palpitaciones, síncope, mareos.
  • Insuficiencia cardíaca congestiva: disnea, intolerancia al ejercicio, edema periférico.
  • Otros: fenómenos tromboembólicos, dolor torácico típico. (Carmo M, Beaton A, Acquatella H, et al. 2018).

Síntomas gastrointestinales:

  • Esofágico: diafagia, disfagia progresiva, regurgitación y odinofagia por aspiración.
  • Pérdida de peso.
  • Colónico: estreñimiento, dolor abdominal agudo (vólvulo, isquemia) (Pinazo M, Cañas E, Elizalde J, et al. 2010).

Conclusiones

La siguiente revisión invita a tomar conciencia del importante papel epidemiológico que está asumiendo la transmisión vertical en la tripanosomiasis, siendo el tercer mecanismo de transmisión más frecuente en los países endémicos y la primera causa en los países no endémicos. Además, intentamos ofrecer un panorama sobre cómo diagnosticar, tratar y controlar el embarazo de una mujer infectada con Trypanosoma cruzi. Lo que se ha recopilado hasta ahora es de suma importancia para el enfoque del embarazo con la enfermedad de Chagas, sin embargo, todavía hay áreas para profundizar y comprender a detalle los mecanismos de infección incluso para encontrar un tratamiento que se pueda usar durante el embarazo sin repercusiones para el feto. Se espera que este artículo sea útil para el mejor manejo de las pacientes embarazadas con esta infección.

Autores

José Trinidad Sánchez-Vega 1,2 , Angélica Almanza-Mackintoy 1,2, Grecia Nicole Almanza-Mackintoy 1,2

1 Laboratorio de Parasitología, Departamento de Microbiología y Parasitología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), Ciudad de México, México.2 Miembro del Programa Apoyo y Fomento a la Investigación Estudiantil (AFINES), Facultad de Medicina UNAM, Ciudad de México, México.

Autor de correspondencia

Angélica Almanza-Mackintoy

Laboratorio de Parasitología, Departamento de Microbiología y Parasitología, Facultad de Medicina UNAM.

Avenida Universidad No. 3000, Col. Universidad Nacional Autónoma de México, Delegación Coyoacán, Mexico City, C.P. 04510

Email: angie.almack@gmail.com

Tel. 044-55-40-55-34-32   Tel Laboratorio. 01 (55) 56-23- 23-80

ORCID

  • Sánchez-Vega JT: 0000-0003-0644-3315
  • Almanza-Mackintoy A: 0000-0003-0342-3466
  • Almanza-Mackintoy GN: 0000-0002-2412-4222

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