Más difícil todavía: tratar una glomerulonefritis rápidamente progresiva grave en el seno de una neumonía por COVID-19

Este caso ilustra la dificultad que las infecciones por COVID-19 suponen en los pacientes con vasculitis activas. El paciente pasó por un periplo de ingresos y estudios previos sin finalizar e incomparecencias repetidas en parte justificadas por la inestabilidad de la situación de urgencia sanitaria en la que nos desenvolvemos. Inicialmente se sospechó enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID), después tuberculosis y finalmente vasculitis de gran vaso pese a disponer de una determinación de p-ANCA positiva. Pierde el seguimiento y en el momento del ingreso encontramos un fracaso renal agudo grave de data incierta en el contexto de infección COVID-19 positiva con neumonía bilateral. Además, desarrolla hepatopatía aguda que contraindica el uso de tocilizumab y la propia naturaleza de la infección vírica contraindica el uso de ciclofosfamida y rituximab en un momento de infección por SARS-COVID-19 en fase 1.

Por todo ello decidimos iniciar un tratamiento secuencial que contempló en un primer tiempo la corticoterapia, complementada con inmunoglobulinas IV y en un segundo tiempo el tocilizumab, que nos pareció el fármaco más adecuado por conjugar su efecto positivo sobre la tormenta de citocinas desarrolladas en el SARS-CoV-19 y su eficacia comprobada en vasculitis ANCA positivo1,2. Una vez que se produjo la seroconversión, iniciamos rituximab a dosis plena con buena evolución global.

La literatura es parca sobre la actitud a seguir en casos similares. La aortitis en casos de vasculitis p-ANCA está descrita suficientemente3-5. No es una superposición de vasculitis de gran y pequeño vaso, sino una parte de su espectro de manifestaciones clínicas que puede aparecer antes o a la vez que la vasculitis de pequeño vaso típica. Se produce una estenosis de los vasa vasorum debido a hiperplasia de la íntima disminuye el número de fibras elásticas en la media y evoluciona hacia estenosis como efecto tardío. Se han referido casos junto con enfermedades de Wegener y poliangiítis microscópica pero no con granulomatosis eosinofílica con poliangiítis. Chirinos et al.6 recogen los 13 casos publicados hasta el 2002 de afectación de gran vaso (aortitis) en vasculitis ANCA (+), con un rango de edad entre 27-71 años, edad media 44,7 años, ratio V/M: 1,1. Un 76% cursaron con síntomas constitucionales, el 38% artralgias y pérdida de peso, el 46% afectación de la vía aérea superior, el 53% HTA, el 53,8% proteinuria en rango de 1,8-4,5g/d, el 76,9% hematuria, 8 biopsiados de los que 7 tenían datos de GN pauciinmune y 5 proliferación extracapilar, el 46% púrpura, el 30% afectación ocular (conjuntivitis, escleroqueratitis necrosante con úlceras corneales y espiescleritis) y el 23% clínica digestiva (dispepsia y dolor abdominal).

El uso de tocilizumab en vasculitis p-ANCA está avalado por diversas publicaciones previas a la era COVID1,2. Takenaka et al.1 describen a una mujer japonesa de 47 años con vasculitis p-ANCA, paquimeningitis hipertrófica, hemorragia alveolar y aortitis que no respondió a prednisolona y ciclofosfamida, pero sí a tocilizumab a dosis de 400mg/mes que se mantuvo durante un año. No es el único caso7–11. Sakai et al. describen 2 casos más y repasan la literatura encontrando 17 casos hasta 2017, tratados mediante tocilizumab de los que en 15 (88,2%) se consiguió remisión completa con la asociación de tocilizumab 8mg/kg/mes durante un año junto con prednisolona 1mg/kg/día/durante 2 semanas con descenso progresivo hasta suspender en 24 semanas.

No hay claras recomendaciones sobre cuál es la mejor estrategia ante un paciente con vasculitis e infección activa por COVID-19. Las guías inglesas1 dejan entrever que rituximab es preferible a ciclofosfamida pero sin una justificación de peso. En algunos casos descritos, el tratamiento inmunosupresor no aumentó aparentemente la gravedad de la COVID-1912–14. Lo explican por la acción deplecionante de rituximab sobre las células B periféricas, incluyendo las B de memoria y la modulación de la respuesta citotóxica dependiente de anticuerpos, la dependiente de complemento y la apoptosis, pero no las células B precursoras que no expresan CD20. Sí afirman que puede minimizar la respuesta inmunógena tras vacunación. Por el contrario, otros artículos15–17 sugieren que puede inducir complicaciones graves o alargar la viremia. Para evitar esto se sugiere complementar con plasma fresco el tratamiento en pacientes que hayan recibido fármacos deplecionantes de células B18,19.

En el paciente que presentamos la pauta secuencial utilizada consiguió controlar la vasculitis, no sin riesgos. El proceso de curación del COVID-19 se enlenteció y la RT-PCR se mantuvo positiva durante 35 días, lo que demuestra la complejidad de estos casos y la dificultad que plantean a la hora de priorizar estrategias terapéuticas.