Dengue árbol de decisiones para su diagnóstico y tratamiento

El dengue es una enfermedad viral transmitida por el zancudo Aedes aegypti. Se estima que ocurren unos 50 millones de infecciones por dengue anualmente y aproximadamente 2.5 billones de personas viven en países donde el dengue es endémico.

Existen 4 serotipos del virus del dengue (DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4). Venezuela forma parte de los países andinos, subregión constituida además por Bolivia, Colombia, Ecuador y Perú. En Colombia, Perú y Venezuela los 4 serotipos del virus han sido identificados.

El dengue tiene un amplio espectro de manifestaciones clínicas de evolución impredecible. La mayoría de los casos sigue un curso autolimitado y leve, sin embargo una pequeña proporción de pacientes progresa hacia una enfermedad severa caracterizada por extravasación de plasma con o sin hemorragia. En estos casos la rehidratación endovenosa es la terapia de elección; pudiendo reducir la tasa de fatalidad a menos de 1% de los casos severos.

Manejo clínico

El dengue es una infección sistémica y dinámica. Tiene un amplio espectro clínico que incluye manifestaciones severas y no severas. Luego del período de incubación, la enfermedad comienza de manera abrupta y es seguida de 3 fases clínicas: fase febril, fase crítica y fase de recuperación (Tabla 1).

A pesar de ser una enfermedad compleja en sus manifestaciones clínicas, el manejo es relativamente sencillo, de bajo costo y muy eficaz en la reducción de la mortalidad siempre y cuando sea instituido de manera correcta , en corto plazo y sin demoras.

La clave es el reconocimiento y diagnóstico temprano de la enfermedad y la comprensión de los problemas clínicos que se presentan durante las diferentes fases de la enfermedad. El triaje y toma de decisiones son críticos en determinar la evolución de la enfermedad. Diagnósticos diferenciales deben ser considerados (Tabla 2).

Fase febril

Los pacientes generalmente desarrollan fiebre alta de inicio súbito. Esta fase febril dura generalmente entre 2 y 7 días y está acompañada de enrojecimiento facial, eritema, dolores musculares generalizados, dolores articulares y cefalea. Algunos pacientes presentan dolor de garganta e inyección conjuntival. Es común la presencia de anorexia, náuseas y vómitos.

En esta fase es difícil distinguir el dengue de otras enfermedades febriles. Una prueba del torniquete positiva en esta fase, hace del dengue un diagnóstico probable. Es importante el monitoreo para reconocer signos de alarma y otros parámetros clínicos (Tabla 3) para reconocer la progresión de la enfermedad a su fase crítica.

Manifestaciones hemorrágicas leves pueden verse durante esta fase como: petequias y sangramiento de mucosas (nariz y encías). Sangramiento vaginal masivo en mujeres en edad fértil y sangrado gastrointestinal pueden ocurrir durante esta fase sin embargo no es común.

El tamaño del hígado suele estar aumentado pocos días después del inicio de la fiebre. El contaje blanco disminuye de manera progresiva y es el signo de laboratorio más temprano y debe alertar al médico de la posibilidad de dengue como diagnóstico probable.

Fase crítica

Comienza alrededor del momento en que la fiebre disminuye, cuando la temperatura corporal cae a 37.5 – 38° C o menor y permanece en estos niveles, generalmente entre el tercer y séptimo día de la enfermedad. En ese momento es cuando ocurre el aumento de la permeabilidad capilar en paralelo con un aumento de los niveles del hematocrito en sangre. Esto marca el comienzo de la fase crítica. Este periodo de extravasación plasmática dura generalmente entre 24 a 48 horas.

La leucopenia progresiva es seguida de una rápida disminución del contaje plaquetario que precede la extravasación de plasma. Aquellos pacientes que no tengan aumento de la permeabilidad capilar, mejorarán, mientras que aquellos que experimenten aumento en la permeabilidad capilar empeorarán a consecuencia de una pérdida del volumen de plasma. El grado de extravasación de plasma es variable. La presencia de efusiones pleurales y ascitis pueden ser detectables dependiendo en el grado de extravasación plasmática que ocurra y de la terapia de fluidos. En estos casos, una radiografía de tórax y un ultrasonido abdominal pueden ser herramientas útiles para el diagnóstico. Generalmente el grado en que aumenta el nivel de hematocrito refleja la severidad de la extravasación plasmática.

El shock puede ocurrir cuando un volumen crítico de plasma se pierde. Está generalmente precedido de signos de alerta. La temperatura corporal puede ser subnormal cuando ocurre el shock. Cuando éste es prolongado hay hipoperfusión de órganos con deterioro progresivo, acidosis metabólica y coagulación intravascular diseminada. Esto puede conllevar a hemorragia severa lo que causa disminución de los niveles de hematocrito en casos muy severos. En estos casos en lugar de leucopenia el nivel de leucocitos puede aumentar en pacientes con hemorragias severas. Hepatitis, encefalitis o miocarditis pueden ocurrir con o sin sangramiento.
Aquellos pacientes que mejoran luego de que la fiebre decrece son clasificados como dengue no severo. Algunos pacientes progresan a la fase crítica sin que la fiebre disminuya y en estos pacientes los cambios de laboratorio deben usarse para señalar el comienzo de la fase crítica y de extravasación plasmática. Aquellos pacientes que experimenten deterioro clínico manifestarán signos de alerta. Éstos constituyen el llamado dengue con signos de alerta (Tabla 4). Los casos de dengue sin signos de alerta generalmente se recuperan con terapia de rehidratación endovenosa temprana. Algunos casos pueden deteriorarse hacia un dengue severo.

Fase de recuperación

Si el paciente se recupera luego de las 24-48 horas de la fase crítica, una reabsorción gradual de los fluidos del compartimiento extravascular se lleva a cabo entre las siguientes 48-72 horas. El estado general mejora, con recuperación del apetito, resolución de los síntomas gastrointestinales, estabilización del estado hemodinámico y diuresis. Algunos pacientes experimentan erupción cutánea y/o prurito generalizado. La bradicardia y cambios en el electrocardiograma son comunes durante esta etapa. El hematocrito se estabiliza y el contaje blanco comienza a subir una vez que disminuye la fiebre. Sin embargo, la recuperación plaquetaria ocurre más tarde que la del contaje blanco. Distrés respiratorio por efusión pleural masiva y ascitis pueden ocurrir en cualquier momento si la terapia de fluidos endovenosa es excesiva. Durante la fase crítica y la fase de recuperación, la terapia de fluidos excesiva puede causar edema pulmonar y/o insuficiencia cardíaca congestiva, al igual que agravar la ascitis y los derrames pleurales. Los problemas clínicos que pueden presentarse en las diferentes fases del dengue están resumidos en la Tabla 1.

Dengue severo

El dengue severo es definido por uno o más de los siguientes criterios: 1) extravasación de plasma que conduce a un estado de shock (shock por dengue) con o sin acumulación de fluidos, con o sin distrés respiratorio, 2) y/o hemorragia severa, 3) y/o afectación de órganos diana. A medida que la permeabilidad vascular progresa en el dengue, la hipovolemia empeora y resulta en shock. Generalmente esto ocurre alrededor del momento en que la fiebre decrece, durante el cuarto y quinto día de enfermedad y está precedido de signos de alerta. Durante las etapas iniciales del shock, los mecanismos compensatorios mantienen la tensión sistólica en rangos normales, con presencia de taquicardia y vasoconstricción periférica, con reducción de la perfusión de la piel resultando en extremidades frías y retraso del tiempo de llenado capilar. La presión arterial diastólica se acerca a la sistólica y la presión de pulso se acorta. Generalmente los pacientes con shock por dengue permanecen conscientes y lúcidos. La inexperiencia médica al encontrar una tensión arterial sistólica normal puede conducir al mal juicio del estado crítico del paciente. Finalmente, ocurre una descompensación del estado y ambas presiones arteriales caen abruptamente. El prolongado shock hipovolémico y la hipoxia pueden conllevar a un deterioro multiorgánico y con un curso clínico extremadamente difícil.

El paciente está en shock si la diferencia en presiones sistólica y diastólica es menor o igual a 20 mmHg o si hay signos de hipoperfusión capilar (extremidades frías, prolongación del llenado capilar o pulso rápido).
Los pacientes con dengue severo pueden tener anormalidades de coagulación, sin embargo éstas no son suficientes para causar hemorragias severas. Cuando una hemorragia severa ocurre, generalmente está asociada a shock profundo y la combinación entre la trombocitopenia, hipoxia y acidosis, conllevan a fallo multiorgánico y coagulación intravascular diseminada.

Las hemorragias masivas pueden ocurrir también sin la presencia de un estado de shock prolongado si el paciente ha ingerido medicamentos como ácido acetilsalicílico, ibuprofeno o corticoesteroides. Manifestaciones inusuales incluyen falla hepática y encefalopatía y pueden estar presentes aun en ausencia de extravasación plasmática severa o shock. Cardiomiopatías y encefalitis también se han reportado en algunos casos de dengue. Sin embargo, la mayoría de las muertes por dengue ocurren en pacientes en shock profundo, particularmente en situaciones complicadas por administración excesiva de fluidos.

Dengue severo debe ser considerado en pacientes que habiten en un área con riesgo de dengue y que presenten un cuadro febril de 2-7 días más una de las siguientes manifestaciones:

1. Evidencia de extravasación plasmática:
   1. Hematocrito alto o elevación progresiva.
   2. Efusiones pleurales o ascitis.
   3. Compromiso circulatorio o shock (taquicardia, extremidades frías, tiempo de llenado capilar mayor de 3 seg. Pulso débil o indetectable, disminución de la presión de pulso, en casos de shock tardío, presión arterial no detectable.
2. Hemorragia significativa.
3. Nivel de conciencia alterado (letargia, coma, convulsiones).
4. Alteraciones gastrointestinales severas (vómitos persistentes, dolor abdominal severo, ictericia).
5. Alteraciones multiorgánicas (falla hepática aguda, insuficiencia renal aguda, encefalopatía o encefalitis, cardiomiopatía)

Manejo

La reducción de la mortalidad por dengue requiere de un proceso organizado y del reconocimiento temprano de la enfermedad. La mayoría de los pacientes con dengue se recuperan sin requerir admisión hospitalaria, mientras que algunos pueden progresar a enfermedad más severa requiriendo asistencia médica hospitalaria. Un triaje simple y efectivo y una adecuada toma de decisiones permite identificar a aquellos pacientes con riesgo de desarrollar enfermedad severa y que necesitarán asistencia hospitalaria.

Referencias

• WHO. Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment and prevention and control 2009
• Buchy P., Yosan S, Peeling RW, Hunsperger E. (2007) Laboratory tests for the diagnosis of dengue virus infection Report of the Scientific Working Group on Dengue Meeting 1-5 October 2006, Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases UNICEF/UNDP/World Bank and WHO
• Hunsperger E, Yoksan S, Buchy P, Nguyen VC, Sekaran SD, Enria DA, Pelegrino JL, Vázquez S, Artsob H, Drebot M, Gubler D, Halstead SB, Guzmán MG, Margolis HS, Nathanson CM, Rizzo NR, Bessoff KE, Kliks S, Peeling RW. (2009) Evaluation of commercially available dengue IgM tests by a WHO/PDVI Laboratory Network, EID 15(3):436-440
• CDC Outbreak Notice Update: Dengue, Tropical and Subtropical Regions, http://wwwn.cdc.gov/travel/contentDengueTropicalSubTropical. aspx
• Pan American Health Organization. www.paho.org/English/AD/DPC/CD/denguecases-1) 2007