Dermatitis atópica, por contacto y eccema

La dermatitis atópica (DA) es una de las enfermedades que componen la tríada atópica, junto con el asma y la rinitis, descrita inicialmente por Besnier en 1892.

La DA se caracteriza por una dermatitis pruriginosa asociada con resequedad cutánea, prurito y curso crónico intermitente. Con la evolución crónica, la piel puede aumentar su grosor a expensas de la epidermis produciendo liquenificación y además puede haber fisuras, hiperpigmentación y lesiones de rascado.

El diagnóstico de la DA es eminentemente clínico y por ello es necesario considerar las diferentes formas clínicas según la edad en el cual se presenta:

1. Del Lactante: Aparece en los primeros dos años de edad (con frecuencia entre los 6-9 meses), se presenta como pápulas pequeñas confluentes eritematosas y muy pruriginosas, con localización en la cara, las mejillas, el cuero cabelludo y puede afectar a otras regiones corporales (frecuente en zonas extensoras), tiende a respetar la zona peribucal. También puede observarse un resalte perifolicular.
2. Infantil: Durante esta etapa las lesiones van adquiriendo las características de la DA del adulto, tienden a localizarse hacia los pliegues flexurales, aumenta la resequedad y puede observarse signos generales de atopía como son los pliegues de Dennis-Morgan (pliegue infraorbital único o doble). Otra manifestación cutánea observada con frecuencia es la Pityriasis alba.
3. Del Adulto: Lesiones eritematosas pápulo-vesiculares pruriginosas crónicas o recurrentes con localización predominante en los pliegues flexurales, aun cuando puede afectar la cara, el tórax y las manos. El dermografismo blanco y aumento en la sudoración pueden ser otras manifestaciones de la enfermedad.

Criterios Diagnósticos (son de gran ayuda)

Mayores (idealmente debe cumplir 4 de ellos):

1. Prurito,
2. Forma y distribución característica,
3. Evolución crónica o recidivante,
4. Inicio a temprana edad,
5. Historia familiar de atopía.

Menores: Ictiosis, IgE sérica elevada, IgE específica, dermatitis de las manos o pies, queilitis, dermatitis del área del pezón, susceptibilidad a la infección, acentuación perifolicular, hiperlinearidad palmar y la descamación crónica en el cuero cabelludo.

La patogénesis de  la Dermatitis Atópica se considera de base inmunológica alérgica con gran importancia del factor genético. El predominio de la respuesta Th2 (linfocitos productores de IL-4, IL-5 y otras citocinas) frente a algunos antígenos (alergenos) juega un papel primordial.

Entre los factores desencadenantes se mencionan:

• Los detergentes, irritantes de contacto,
• Factor emocional,
• Alergenos alimentarios,
• Aeroalergenos
• Agentes infecciosos (S. aureus).

Control de la Dermatitis Atópica

Para disminuir el prurito y el rascado:

• Evítese el uso de productos irritantes en la piel y jabones alcalinos.
• Use ropa con tela de algodón suave y fresco.
• Manténganse  las uñas cortas, limadas y limpias.
• Combata los ácaros del polvo casero.
• Secado de la piel por contacto suave (aposición), evitando el frotado.
• Antihistamínicos orales.

Para mantener la piel húmeda:

• Baño diario o interdiario, sin la ducha.
• Uso de crema hidratante después del baño y 2 ó 3 veces adicionales en el día.
• El uso de esteroides tópicos es lo mas común , se puede comenzar por esteroides de mediana a alta potencia por 3 días y luego continuar con baja potencia, lo menos posible en cara y pliegues. También puede usarse Tacrolimus y Pimecromulo. En casos severos se emplean esteroides sistémicos, ciclosporina A. Es una enfermedad crónica,dígaselo a ,los familiares. Para el uso de medicamentos, siempre plantearse  riesgo y beneficios.

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Dermatitis atópica,  nótese piel engrosada (liquenificada, con excoriaciones; en sitio predilecto de esta dermatosis)

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Infecciones cutáneas: Trate las infecciones por S. aureus Existen además otros medicamentos  como el tacrolimus tópico.

Esta enfermedad individualizada hace  muchos años se presenta en todos los grupos etarios, pero es mas frecuente en la infancia puede estar localizada o generalizada y los pliegues flexurales son la predilección de su ubicación. La historia familiar o personal de asma,rinitis o fiebre del heno es frecuente. La característica mas común es el prurito; todos tienen una hiperreactividad a los estimulos ambientales como irritantes y alergenos y producción exagerada de IgE.

La evolución es variable, generalmente por brotes, pero a veces continua su sintomatología.

El prurito es el síntoma principal, pero la localización de las lesiones en pliegues flexurales y su tendencia a la cronicidad son inductores diagnósticos; pero orientan y ayuda: la historia familiar de atopía, pruebas positivas de reactividad, dermografismo blanco, cataratas subcapsulares, piel seca, Pityriasis alba, queratosis folicular  palidez facial, IgE elevada, alteraciones del sudor.

Dermatitis por contacto

Cada día la piel está en contacto con nuevas sustancias y elementos que desencadenan respuestas variadas. Un tercio de las enfermedades de la piel observadas en consultas dermatológicas, primariamente o por consecuencia de tratamientos, son debidas a sustancias que son aplicadas en ella. Las dermatitis por contacto tienen relevancia en las enfermedades profesionales. Pueden ser divididas en dos grandes grupos: Irritativo y tipo alérgico.  Las primeras son por el efecto directo de sustancias que producen la reacción inflamatoria; aunque casi todas las sustancias aplicadas en la piel pueden causar irritación, ésta depende de la concentración o el tiempo de exposición.

Sustancias como álcalis o ácidos, productos de limpieza, algunas plantas o animales pueden causar fenómenos irritantes primarios. En segundo lugar está la dermatitis alérgica, que es la forma como la piel, ya sensibilizada (previamente expuesta), reacciona ante el alergeno, es lo que se conoce como eccema de contacto.

Las lesiones pueden ser muy localizadas o generalizadas; agudas, con rezumamiento, o crónicas donde predomina  la descamación. Casi siempre existe eritema y prurito.
Para el diagnóstico es necesario un buen interrogatorio y los mejores diagnósticos los logran aquellos pacientes y médicos que investigan y analizan las causas.

Histopatológicamente no existe ayuda, sólo orientación y ésta es variable de acuerdo al estadio clínico. Las pruebas de parche, aplicación por 48 horas de sustancias previamente seleccionadas en la espalda, pueden demostrar la respuesta que va desde eritema hasta vesiculización. Es importante correlacionarlas luego con el oficio, hábitos o aplicación ocasional.

El tratamiento inicia con el diagnóstico, eliminación de la sustancia productora, educación del paciente y dependiendo de la extensión y características (aguda o crónica).

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Dermatitis de contacto, Sobre lesiones del abdomen aplicaron producto antiséptico, produciendo irritación, eritema e inflamación

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Eczema y exulceraciones

Constituye un amplio y a veces mal definido grupo de enfermedades; sin embargo tiene en común el eritema (piel roja), vesículas, costras y descamación. Puede ser producido por una dermatitis alérgica de contacto debido a una reacción de inmunidad celular tardía y el eccema constitucional o dermatitis atópica.

Es necesario precisar la causa para saber el tratamiento y el pronóstico. En líneas generales importa para el diagnóstico: La  historia familiar de asma o rinitis, cuadros similares, evolución por brotes o continuo, antecedentes  personales  de trabajo, hobbies, aplicación de medicamentos, otros.

El tratamiento sintomático pretende calmar el prurito, lo cual puede lograrse con antihistamínicos  orales.
En casos agudos: donde generalmente hay rezumamiento las compresas  húmedas son útiles.

Los esteroides tópicos son empleados en sus diversas presentaciones y concentraciones según sea el caso. A veces es difícil dilucidar la etiología, se emplean combinaciones de esteroides con antibióticos y antimicóticos por cortos periodos_■

Bibliografia

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• Dermatología Rondón Lugo  Reynaldo Godoy editor 1995
• Conde-Salazar L y Ancona A. Dermatología Profesional. Madrid: Aula Médica, 2004
• Mathias CG. Occupational dermatoses. J Am Acad Dermatol 1988; 19:1107-1114
• Concepto y clasificación de las dermatosis profesionales, Luis Conde-Salazar Gómez y Felipe Heras Mendaza. Dermatología Ibero Americana. Editor Antonio Rondón Lugo www.antoniorondonlugo Capitulo 11.