Asma y rinitis alérgica

El asma constituye una de las enfermedades respiratorias crónicas mas frecuentes que se presentan tanto en niños como adultos, en cuyo desarrollo inciden diferentes factores que van desde los hereditarios hasta los ambientales sin dejar de nombrar a los alimentarios y a pesar del desarrollo de numerosos tratamientos y estrategias preventivas, la incidencia continúa en ascenso afectando no sólo la calidad de vida sino incrementando los costos de salud.

La encuesta ISAAC: Estudio sobre asma y alergias en niños de 13 y 14 años⁽¹⁾, aporta datos a nivel mundial sobre la prevalencia de asma, rinoconjuntivitis alérgica y eczema tópico. El análisis de datos permitió conocer que la prevalencia del asma se encuentra en valores entre 1,6 % en Indonesia a 30,6% en U.K. En Latinoamérica la prevalencia varió entre un 10% a 20%. En Venezuela la prevalencia varió 20 – 30%, representando la cuarta causa de consulta ambulatoria.

The Global Burden of Asthma analizó la incidencia de sibilancia y asma en niños entre 13 y 14 años de distintas regiones del mundo, observándose una gran variación en la región latinoamericana. La incidencia del asma es muy alta en países como Perú, Costa Rica y Brasil y muy baja en países como México. No obstante, la incidencia total del asma en América Latina es de 10% en niños entre 13 y 14 años.
Pocos estudios epidemiológicos han sido realizados en adultos, parcialmente a causa de la dificultad de separar asma de enfermedad pulmonar obstructiva crónica. No obstante los estudios que han sido reportados sugieren una prevalencia similar: Asma  16% y sibilancias 28,8%.⁽²⁾

La rinitis alérgica y el eczema comparten una etiología común con asma y frecuentemente coexisten en un mismo individuo y dentro de la familia. Su prevalencia es alta, así en rinitis alérgica esta entre 5 – 16% y eczema entre 12 a 26%.

A pesar de que la rinitis alérgica  nunca conlleva un tratamiento de por vida, alcanza una morbilidad considerable. Síntomas típicos incluyen estornudos, rinorrea, congestión nasal, enrojecimiento de ojos con la principal complicación de disfunción de la trompa de eustaquio y sinusitis.

La inflamación en la vía aérea

Fase de sensibilización
Existe una fuerte relación entre el asma y la IgE. La IgE es producida por los linfocitos B bajo la influencia de IL4 y 13. La fracción Fc de bandas de IgE tienen afinidad por los receptores de los mastocitos y basófilos circulantes.
Diversos alergenos pueden unirse a la porción Fb de la IgE permitiendo un entrecruzamiento y agregación de sus receptores. Esto conduce a la activación de los mastocitos y liberación de mediadores químicos responsables de la reacción inmediata que ocurre dentro de los 5 a 15 minutos.⁽³⁾

Fase efectora

Respuesta alérgica temprana
Una vez completado el proceso de sensibilización, los mastocitos y basófilos expresan IgE unido a sus receptores FcE de alta afinidad. Nuevos contactos a los alergenos permiten que los segmentos antigénicos se unan a la porción Fab de dos moléculas de IgE que recubren la membrana del mastocito provocando su degranulación y producción de sustancias vasoactivas, tales como histamina, quininas, prostaglandinas, leucotrienos factor activador de plaquetas las cuales provocan vasodilatación, aumento de la permeabilidad y edema.

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Además de la respuesta vascular se provoca estimulación de las terminaciones nerviosas, siendo el reflejo axónico responsable del prurito y estornudos. Por otro lado las prostaglandinas, histamina y LTC4 estimula la producción de moco. Esta respuesta inmediata aparece pocos minutos después del contacto con el alergeno y dura entre dos y cuatro horas.

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Respuesta alérgica retardada
Los mastocitos sensibilizados también secretan citocinas y factor de crecimiento beta. La acción de estos provoca:

1. Estimulación de medula ósea.
2. Quimioatracción.
3. Diapédesis de los eosinófilos desde el espacio vascular hasta la mucosa nasal y sinusal.
4. Estimulo o activación de las células inflamatorias y de la mucosa.

[su_spacer size=”30″]Representación del papel de la alergia  en varias enfermedades

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Relación vías aéreas superiores e inferiores

La relación entre alergia de vías respiratorias superiores e inferiores muestra que de cada 100 pacientes con rinitis alérgica, cerca de 40 presentan síntomas de asma; así mismo, de cada 100 asmáticos, 80 tienen síntomas nasales. En la población general, la incidencia de rinitis es de 10 al 50% y de asma del 5 -15 %. El estudio ARIA (Rinitis Alérgica y su impacto en el Asma) dejó demostrada la estrecha relación entre Rinitis y Asma tanto que la evolución bronquial depende del adecuado manejo de las vías aéreas superiores.

El concepto de la “vía única” se ha validado al observar que un estimulo alérgico selectivo a nivel bronquial, es capaz de generar una respuesta a nivel nasal y en muchas ocasiones los pacientes refieren previo a la crisis asmática, un episodio de vías aéreas superiores bien de origen bacteriano, viral o alérgico.

Rinitis Alérgica

La rinitis alérgica se describe como una condición inflamatoria de la mucosa nasal caracterizada por síntomas nasales anteriores: prurito, estornudos, rinorrea y enrojecimiento. Los síntomas son periódicos y relacionados a la presencia de alergenos o cambios climáticos, en individuos que son sensibles. La sensibilización al alergeno es comúnmente a los ambientales como pólenes, o a alérgenos intradomiciliarios como pelo de animales (gatos, perros), hongos. No todas las rinitis tienen una base alérgica, como algunas formas de rinitis crónica que son explicadas sobre un disturbio neurovascular o neuroglandular. Las formas alérgicas y no alérgicas de rinitis pueden también estar asociadas con hiperreactividad nasal, describiéndose como un incremento de la sensibilidad de la mucosa nasal a irritantes y estímulos no específicos como cambio de temperatura y olores fuertes. La inducción de hiperreactividad nasal puede conducir a síntomas persistentes de bloqueo nasal y secreción por algún tiempo después de remover el agente etiológico, por ejemplo infección del tracto respiratorio superior.

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Tratamiento de rinitis y Asma

A pesar del gran arsenal de drogas disponibles para el tratamiento del asma, diversas investigaciones sugieren que el tratamiento disponible para muchos pacientes en numerosos casos es subóptimo, a pesar del uso de broncodilatadores y anti-inflamatorios esteroideos por lo que es importante recordar el papel de la IgE en la patogénesis del asma y considerando la naturaleza inflamatoria surge el desarrollo de anticuerpos monoclonales anti IgE.

Farmacoterapia de rinitis

1. Humectantes: lavados nasales con solución salina que actualmente está disponible comercialmente o en todo caso de preparación casera. Esto con finalidad de disminuir o eliminar secreciones.
2. Antihistamínicos: Conocidos como antagonistas de los receptores H1 de histamina; se dispone actualmente de un gran arsenal de ellos prefiriéndose los de segunda generación como desloratadina, loratadina y cetirizina.
3. Antihistamínicos tópicos como la levocabastina, azelastina.
4. Descongestionantes sistémicos, que producen vasoconstricción a nivel de la mucosa nasal mejorando la obstrucción y disminuyendo la rinorrea posterior. Entre ellos los de mayor uso pseudoeferina y fenilpropanolamina. Se recomienda su uso por periodos cortos. Es de hacer notar que la desloratadina posee efectos descongestionantes y no amerita la adición de descongestionantes como los antes mencionados.
5. Vasoconstrictores tópicos.
6. Esteroides tópicos que actúan como vasoconstrictores y disminuyen permeabilidad vascular, además minimizan los efectos colaterales.
7. Bloqueantes de los receptores de leucotrienos como montelukast, zafirlukast y pranlukast, estos medicamentos inhiben la acción inflamatoria de los cisteinil leucotrienos disminuyendo en forma importante las manifestaciones clínicas del asma, rinitis alérgica y alergia cutánea.

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Asma

La definición mas ampliamente aceptada engloba datos clínicos, histológicos y funcionales: “El asma es un proceso crónico inflamatorio de las vías aéreas en el que juegan papel muchas células y productos celulares. La inflamación crónica da lugar a una hiperrespuesta bronquial que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión toráxica, tos especialmente en la noche y en las primeras horas de la mañana.
Hiperrespuesta bronquial se define como una respuesta exagerada del bronquio que responde con obstrucción  ante estimulos físicos, químicos, infecciosos, inmunológicos o farmacológicos.

Tratamiento del asma

• Medidas higiénico-ambientales.
• Tratamiento farmacológico ( ver tabla).
• La  vía  de  administración  de  medicamentos  es  la   inhalatoria.
• Es importante tratar adecuadamente las crisis asmáticas referir a especialista para su correcta clasificacion y por ende tratamiento de mantenimiento.
• Inhibidores de la IgE
• Inmunoterapia. No obstante, este tipo de terapéutica esta sujeta a un alto grado de controversia. Esta contraindicada en asma severa. Se puede recomendar en otros tipos de asma que no repondan a tratamiento farmacológico.

La mas utilizada es la que emplea alergenos derivados de ácaros, hongos, pelos de gato, perro.

Factores del Huésped

• Genéticos.
• Predisposición genética a la Atopia.
• Predisposición genética a la hiperreactividad.
• Obesidad.

Factores Ambientales

• Alergenos:
  • Domiciliarios: animales domésticos (perro, gato), cucarachas, alergenos, hongos, polvo.
  • Extradomiciliarios: Pólenes, hongos, polvo.
  • Infecciones predominantemente virales.
• Sensibilizadores ambientales:
  • Humo de tabaco.
  • Contaminación ambiental.
  • Alimentos.
  • Medicamentos.

Diagnostico y Clasificación del Asma
Puntos claves

• El diagnostico clínico de asma esta basado en síntomas como disnea, sibilancias, tos y opresión torácica.
• Mediciones de la función pulmonar (espirometría o medición de flujo respiratorio pico), proporciona una evaluación de la severidad de la limitación del flujo aéreo, su reversibilidad, variabilidad y confirma el diagnostico de asma.
• Realización de pruebas alérgicas pueden ayudar a  identificar factores de riesgo que causan síntomas en cada individuo.
• Mediciones extras pueden ser requeridas para diagnóstico de asma en menores de 5 años, en personas ancianas y asma ocupacional.
• En pacientes con síntomas consistentes con asma pero  con función pulmonar normal, el test de hiperreactividad puede ayudar a establecer el diagnóstico.
• El asma se clasifica por severidad y duración en:
  • Intermitente.
  • Persistente leve.
  • Persistente moderada.
  • Persistente severa.

El asma puede cambiar en el tiempo y depende no solo de la severidad sino de la respuesta a tratamiento.

• Clasificación y manejo clínico de asma por niveles de control es recomendado.

Control clínico del asma es definido como:

• Ausencia de síntomas diarios.
• No limitaciones de actividades diarias, incluyendo ejercicio.
• Ausencia de síntomas nocturnos o despertares a causa de asma.
• No necesidad de tratamiento.
• Función pulmonar normal o cerca de lo normal.
• Ausencia de exacerbaciones.

Tratamiento del Asma

Inmunoterapia con alergenos: Consiste en administrar cantidades gradualmente crecientes de uno extracto alergénico a un sujeto alérgico para provocar hiposensibilización  / desensibilización al alergeno y modificar el curso natural de la enfermedad.
Inhibidores de la IgE: El omalizumab una IgG que se une a la IgE impidiendo su unión al receptor celular de mastocitos/basófilos_■

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