La leptospirosis

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La leptospirosis es la enfermedad zoonótica bacteriana que afecta humanos y animales más común en todo el mundo. Las ratas son los reservorios primarios, las cuales excretan grandes cantidades de bacterias en la orina, contaminando todo el medio que habitan. Los humanos se infectan por consumo o exposición a las aguas y alimentos contaminados y contraen una enfermedad sistémica, que puede variar desde un simple resfrío, hasta una enfermedad severa, con disfunción hepática y renal.

La leptospirosis es la enfermedad zoonótica bacteriana que afecta humanos y animales más común en todo el mundo. También es conocida como la fiebre de los pantanos o del fango. Esta enfermedad es causada por varias especies del género Leptospira, un microorganismo con forma de espiral (espiroquetas) que morfológica y fisiológicamente son muy uniformes, pero que serológica y epidemiológicamente son muy diversas.

Se han descrito ocho especies patógenicas: Leptospira borgpetersenii, L. inadae, L. kirshneri, L. meyeri, L. noguchii, L. santarosae, L. weilee y L. interroganss sensu stricto, siendo esta última de mayor importancia, pues puede producir algunas sustancias como hemolisinas, hemaglutininas y enzimas que le confieren mayor patogenicidad. Asimismo, L. interrogans se ha dividido en 23 serogrupos y más de 200 serovares, con base en su composición antigénica.

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Las ratas y los ratones son los reservorios primarios (huéspedes de mantenimiento) de esta bacteria, en los cuales se produce una infección renal crónica, con excreción de grandes cantidades de bacterias en la orina, contaminando todo el medio que habitan. Los animales domésticos más afectados son los caninos, bovinos, porcinos y equinos.

La leptospirosis en los animales es frecuentemente subclínica; la bacteria puede persistir por largos períodos en los túbulos renales de estos, estableciendo una relación simbiótica sin evidencia de enfermedad o cambios patológicos en sus riñones. Como resultado, los animales que sirven de reservorio pueden diseminar altas concentraciones de bacterias en su orina, sin mostrar evidencias clínicas de enfermedad.

Puede presentarse tanto en zonas rurales como urbanas, en todas las edades y estaciones del año como consecuencia de las características del reservorio animal.
Las bacterias generalmente mueren al estar expuestas al calor, la luz, detergentes, o desinfectantes, pero pueden permanecer viables en aguas alcalinas o en suelos húmedos.

Causas, incidencia y factores de riesgo

La leptospirosis es un enfermedad causada por exposición a esta bacteria que se puede encontrar en los climas más cálidos en las aguas dulces que han sido contaminadas por la orina de los animales. Los humanos se infectan por consumo o exposición a las aguas y alimentos contaminados. En general no se transmite de persona a persona.
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La bacteria, ayudada por su movilidad (posee dos flagelos), entra por las mucosas o por medio de pequeñas abrasiones en la piel, por lo que las infecciones también pueden ocurrir al nadar, trabajar o jugar en aguas contaminadas. Ocasionalmente puede incluso penetrar a través de la piel intacta o después de la mordedura de animales contaminados. La ingestión de comida y aguas contaminadas es la vía más importante y la ruta de infección, se cree ocurre a través de la mucosa de la boca y del esófago, ya que la leptospira no puede sobrevivir el ambiente ácido del estómago.

La leptospirosis fue reconocida inicialmente como una enfermedad ocupacional de los trabajadores de las alcantarillas en 1883. En 1886, Weil describió las manifestaciones clínicas en 4 hombres con ictericia severa (coloración amarillenta de la piel y mucosas), fiebre y hemorragias con deterioro renal. Su agente causal fue descrito por Inada en Japón en 1916.

La exposición ocupacional es responsable del 30-50% de los casos humanos. Los principales expuestos son trabajadores de granjas, veterinarios, dueños de tiendas de mascotas.
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Las ratas infectadas pueden contaminar las cloacas. Una inmersión parcial o total en aguas o pantanos contaminados puede ser suficiente para permitir la infección. Los lecheros pueden ser salpicados en la cara, causando su infección a través de la conjuntiva ocular.

Algunos de los factores de riesgo son:

• Exposición ocupacional: agricultores, rancheros, trabajadores de los mataderos, cazadores, veterinarios, dueños de tiendas de mascotas, leñadores, plomeros, mineros, personas que trabajan en las alcantarillas, personas que trabajan en lecherías y arrozales, así como el personal de tropa militar.
• Actividades recreativas: nadar en aguas dulces, hacer canotaje, kayaking y ciclomontañismo.
• Exposición en el hogar: perros mascota infectados, ganado doméstico infectado, sistemas de recolección de aguas de lluvia e infestación por roedores infectados.

La bacteria llega a la sangre y después de un período promedio de 1 a 2 semanas, causa una enfermedad sistémica (generalizada), que puede llevar a disfunción (mal funcionamiento) hepática y renal. En el hombre, esta varía desde un simple resfrío hasta una enfermedad severa, que se conoce como Enfermedad de Weil (leptospirosis ictérica), es la forma más grave de la enfermedad la cual consiste en un fallo hepático-renal agudo con severas hemorragias, hipotensión y mortalidad de 5 a 10%, siendo sus signos y síntomas continuos y no bifásicos.
En la fase inicial de la enfermedad, las leptospiras invaden todos los órganos del cuerpo, manifestándose con la aparición brusca de escalofríos y fiebre de 39 a 40O, junto con intensos dolores musculares (mialgias) y de cabeza.
Hemorragias pulmonares. Los grupos musculares más afectados son característicamente los de la pantorrilla y región lumbar. Los dolores de cabeza son persistentes y generalmente no ceden con los analgésicos comunes. La pérdida de peso, las náuseas y los vómitos son también signos comunes de esta enfermedad.

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El compromiso de los pulmones es habitual y se manifiesta con tos y dolor torácico. A nivel neurológico ocasiona trastornos de la conciencia, alucinaciones e incluso parálisis de algunos nervios.

Es muy característico que los ojos se afecten, en donde las conjuntivas se tornan de un color rojo intenso. Esta fase de la enfermedad dura de 4 a 7 días. También pueden invadir más internamente hasta el humor acuoso, donde pueden persistir por meses, llevando ocasionalmente a uveítis crónica o recurrente.
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Posteriormente, las personas pueden recuperarse completamente; pero también es posible que luego de unos días sin ningún tipo de síntomas, aparezcan nuevamente manifestaciones clínicas de una segunda etapa. Puede haber fiebre, aunque menos elevada e intensos dolores musculares y molestias gastrointestinales.

En los casos graves aparece ictericia, hemorragias, anemia, insuficiencia renal, fiebre continua, alteraciones de la conciencia y compromiso del músculo cardíaco. La leptospirosis sin ictericia casi nunca es mortal y cuando esta aparece la mortalidad es del 5% en menores de 30 años y de 30% en mayores de 60 años.

A pesar de la posibilidad de presentar complicaciones severas, la mayoría de las veces la enfermedad es autolimitada y no fatal. Se considera que solamente un 5-10% de las personas con leptospirosis padecen su forma severa, la cual tiene mal pronóstico. En cerca del 90% de los casos, la infección se resuelve sin mayores consecuencias, pero en los casos severos se puede producir hepatitis, hemorragias, uremia y meningitis. El cuadro clínico depende de alguna manera del tipo particular de Leptospira involucrado.

Historia clínica

• La infección por leptospirosis tiene manifestaciones clínicas muy variadas; como resultado, es frecuentemente mal diagnosticada.
• El período de incubación es usualmente de 7-12 días, con un rango de 2-20 días.
• Aproximadamente el 90% de los pacientes presentan una forma anictérica (no presentan ictericia) de la enfermedad y apenas un 5-10% desarrollan la forma severa, con ictericia, también conocida como Enfermedad de Weil.
• La evolución natural de la enfermedad cursa con 2 fases distintas, la septicémica y la inmune; durante un breve período de 1-3 días entre las dos fases, el paciente muestra mejoría clínica.[su_spacer size=”10″]
  • La primera etapa es llamada septicémica o leptospirémica en vista que la bacteria puede ser aislada en cultivos: hemocultivos, cultivo de líquido cefalorraquídeo (LCR) y de la mayoría de los tejidos.[su_spacer size=”10″]
    • Durante esta etapa, de 4-7 días de duración, el paciente desarrolla una enfermedad no específica similar a un catarro, de severidad variable.
    • Se caracteriza por fiebre, escalofríos, debilidad y mialgias, afectando principalmente los músculos de pantorrillas, región lumbar y abdomen.
    • Otros síntomas son dolor de garganta, tos, dolor torácico, hemoptisis (expectoración de sangre proveniente de la tráquea, los bronquios o los pulmones), exantema, cefalea frontal, fotofobia, confusión mental, así como otros síntomas de meningitis.
    • Durante los siguientes 1-3 días de mejoría que siguen a la primera fase, la curva de temperatura cae y el paciente se siente relativamente asintomático. La fiebre reaparece nuevamente indicando el inicio de la segunda etapa de la enfermedad.[su_spacer size=”10″]
  • La segunda etapa es llamada inmune o leptospirúrica por la circulación de anticuerpos que pueden ser detectados y porque se puede aislar la bacteria de la orina,  aunque no de la sangre ni del LCR.[su_spacer size=”10″]
    • Se produce como consecuencia de la respuesta inmunológica corporal a la infección y dura 0-30 días ó más.
    • Se ve el compromiso específico de cada órgano afectado, los cuales incluyen: meninges, hígado, riñones y ojos.
    • Síntomas inespecíficos tales como fiebre y mialgias pueden ser menos severos que en la primera etapa, los cuales persisten entre pocos días a pocas semanas.
    • La mayoría de los pacientes (77%) presentan cefalea intensa y pobremente controlada por analgésicos; esta por lo general anuncia el inicio de la meningitis.
    • Enfermedad anictérica: la meningitis aséptica es el síndrome clínico más importante observado en el estadio inmune anictérico:[su_spacer size=”10″]
      • Síntomas meníngeos se presentan en el 50% de los pacientes. Parálisis de nervios craneales, encefalitis y cambios de la conciencia son menos comunes.
      • Los síntomas son inespecíficos.
      • La meningitis puede mantenerse pocos días, aunque ocasionalmente puede durar entre 1-2 semanas.
      • La muerte es excepcional.[su_spacer size=”10″]
    • Enfermedad ictérica: Las leptospiras pueden ser aisladas de la sangre por 24-48 horas después de aparecer la ictericia. También se puede presentar dolor abdominal con diarrea o constipación (30%), hepatoesplenomegalia (aumento de tamaño de hígado y bazo), náuseas, vómitos y anorexia.
    • De las alteraciones oculares la uveítis (2-10%) puede desarrollarse temprana o tardíamente, incluso hasta 1 año posterior al inicio de la enfermedad. Iridociclitis y coriorretinitis son otras complicaciones tardías que pueden persistir por años. La hemorragia subconjuntival es la complicación ocular más común de la leptospirosis, presentándose en cerca del 92% de los pacientes. Las leptospiras pueden estar presentes en el humor acuoso.
    • Alteraciones renales tales como azotemia, piuria, hematuria, proteinuria y oliguria son vistas en el 50% de los pacientes.
    • Manifestaciones pulmonares ocurren en un 20-70% de los pacientes.
    • Adenopatías, exantemas y dolores musculares también son vistos.[su_spacer size=”10″]
      • Los síndromes clínicos no son específicos del serotipo de bacteria infectante, aunque algunas manifestaciones pueden ser vistas más comúnmente con algunos serotipos.
      • Síndrome de Weil[su_spacer size=”10″]
    • Esta severa forma de leptospirosis se manifiesta principalmente por ictericia intensa, disfunción (mal funcionamiento) renal, necrosis hepática, disfunción pulmonar y trastornos hemorrágicos.
    • Se presenta al final de la primera etapa y empeora en la segunda, aunque la condición del paciente se puede deteriorar súbitamente en cualquier momento. Frecuentemente la transición entre las etapas no es clara.
    • La fiebre puede ser elevada durante la segunda etapa.
    • Los criterios para determinar quien desarrollará el síndrome de Weil no están bien definidos.
    • Las manifestaciones pulmonares incluyen tos, disnea, dolor torácico, expectoración hemoptóica, hemoptisis y falla respiratoria.
    • Disfunción vascular y renal acompañadas de ictericia se desarrollan 4-9 días posterior al inicio de la enfermedad y la ictericia puede persistir por semanas.
    • Los pacientes con ictericia severa tienen mayor probabilidad de presentar falla renal, hemorragias y colapso cardiovascular. Puede hallarse hepatomegalia y dolor a la palpación en el cuadrante superior derecho del abdomen.
    • Se puede presentar necrosis tubular aguda oligúrica o anúrica durante la segunda semana debido a hipovolemia y disminución de la perfusión renal.
    • También se pueden presentar falla multiorgánica, rabdomiolisis, síndrome de dificultad respiratoria del adulto, esplenomegalia (20%), insuficiencia cardíaca congestiva, miocarditis y pericarditis.
    • El síndrome de Weil tiene una mortalidad de 5-10%. Los casos más severos llegan a una tasa de mortalidad de 20-40%. La mortalidad es usualmente alta en pacientes mayores.[su_spacer size=”10″]
  • La leptospirosis puede presentarse con un exantema macular o maculopapular, dolor abdominal simulando una apendicitis aguda o con un aumento generalizado de ganglios linfáticos, simulando una mononucleosis infecciosa. También puede presentarse como una meningitis aséptica, encefalitis o incluso como fiebre de origen desconocido.
  • La leptospirosis debe ser considerada cuando un paciente se presenta con una enfermedad similar a un catarro con meningitis aséptica o mialgias desproporcionadamente severas.

Diagnóstico

Para llegar al diagnóstico diferencial, es necesario un buen interrogatorio que abarque los antecedentes personales de 15 a 20 días anteriores a la presentación de la enfermedad.

Leptospira vista al microscopio de campo oscuro. Las técnicas para el diagnóstico de laboratorio de leptospirosis se pueden dividir en dos grandes grupos:

• Las que evidencian al agente, tales como la observación al microscopio en campo oscuro y contraste de fases, la inmunofluorescencia directa, las tinciones de plata en tejidos fijados, la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y el aislamiento.
• Las que ponen en evidencia los anticuerpos producidos: ELISA, técnica de aglutinación de microcápsula (MCAT), la prueba de microaglutinación (MAT) y, más recientemente, el Lepto-Dipstick^®.

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Con respecto a las técnicas del primer grupo, tenemos que el microscopio de campo oscuro puede detectar estas bacterias tanto en tejidos como en fluidos corporales, principalmente en orina. Los anticuerpos fluorescentes pueden ser utilizados en el análisis de muestras como fluidos corporales, secciones de tejidos, homogeneizados, e impresiones de órganos.

La amplificación del ADN usando la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) se ha convertido en una excelente técnica diagnóstica, debido a la rapidez con que provee el resultado y a su alta sensibilidad.

Debido a que el examen directo no siempre es confiable y a que los cultivos son caros, laboriosos y toman mucho tiempo, la serología es el método práctico para el diagnóstico de esta enfermedad.

Entre las que ponen en evidencia los anticuerpos producidos, destacan la prueba de microaglutinación (MAT, microagglutination test) y más recientemente las de ELISA, Lepto-Dipstick® y la técnica de aglutinación de microcápsula (MCTAT), todas con la capacidad de detectar anticuerpos IgM, permitiendo un diagnóstico temprano de la enfermedad, con la ventaja adicional de detectar anticuerpos anti-leptospiras, independientemente del serogrupo infectante.

Hallazgos en los exámenes de laboratorio clínico

• Con una enfermedad leve, se pueden encontrar elevada la VSG y leucocitosis periférica, aunque con rango muy amplio (3.000-26.000 x 103/μL) con desviación a la izquierda de la fórmula leucocitaria.
• Las aminotransferasas pueden estar elevadas hasta 200 U/L en el 40% de los casos; la bilirrubina y la fosfatasa alcalina pueden también estar elevadas.
• La creatinquinasa o creatinfosfoquinasa (CPK) se encuentra elevada en aproximadamente el 50% de los pacientes.
• El examen del LCR, cuando es afectado el sistema nervioso, predominan inicialmente leucocitos polimorfonucleares que luego son reemplazados por monocitos; las proteínas pueden estar normales o elevadas, mientras que los niveles de glucosa permanecen normales. Si bien la presión es normal, la punción lumbar alivia la cefalea.
• El análisis de orina es frecuentemente anormal: proteinuria puede estar presente y en el sedimento pueden hallarse leucocitos, eritrocitos, cilindros hialinos y granulares.
• El aislamiento del organismo de la sangre es exitoso en el 50% de los casos. Los hemocultivos pueden ser negativos si se realizan muy temprano o muy tarde: Las leptospiras no se detectan en la sangre hasta 4 días después del inicio de los síntomas (7-14 días post-exposición). Una vez que el sistema inmune se activa, los hemocultivos se hacen nuevamente negativos.
• Las leptospiras pueden ser aisladas del LCR dentro de los primeros 10 días de la enfermedad.
• Los cultivos de orina se vuelven positivos durante la segunda semana de la enfermedad y permanecen así hasta por 30 días.
• En los casos de Enfermedad de Weil puede observarse:
  • Trombocitopenia (disminución de las plaquetas) leve (en cerca del 50%), la cual es frecuentemente acompañada por falla renal.
  • Leucocitosis marcada.
  • Azotemia y falla renal.
  • Elevación del tiempo de protrombina.
  • Elevación aguda de CPK en cerca de un 50% de los pacientes, aunque las transaminasas están sólo modestamente elevadas.

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Tratamiento

Se pueden administrar antibióticos a criterio del médico tratante y es de vital importancia mantener una buena hidratación.

Pronóstico

El pronóstico es generalmente bueno, aunque los casos complicados que no se tratan oportunamente sí ocasionan la muerte.

Prevención

La enfermedad se evita a través de la buena higiene. Para prevenir esta enfermedad se deben evitar las áreas de aguas estancadas, especialmente en los climas tropicales. El uso de botas y guantes cuando se trabaja en condiciones de riesgo son también importantes. El control de roedores y la prevención de contaminación con la orina de animales infectados en áreas en las que viven, trabajan o juegan los humanos, también ayudan a minimizar el riesgo de transmitir esta enfermedad_■
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Referencias

• Green-McKenzie, Judith: Leptospirosis. http://www.emedicine.com/emerg/topic856.htm

• Leptospirosis: Enciclopedia médica en español:  http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001376.htm

• Muñoz Ch, M. Leptospirosis: http://cariari.ucr.ac.cr/~gacetapc/Leptospirosis.html

• Leptospirosis: http://www.latinsalud.com/articulos/00473.asp

• Meites, E. et al. Reemerging Leptospirosis, California. http://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol10no3/03-0431-G2.htm

• LEPTO Dipstick assay: http://www.kit.nl/biomedical_research/html/dipstick_leptospirosis.asp

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