Resumen

El objetivo de la investigación es identificar la flora bacteriana en cultivos de bilis, de pacientes sometidos a colecistectomía convencional electiva que ingresaron con cuadro de litiasis vesicular asintomática. Se realizó una investigación de tipo prospectivo, transversal y observacional, en una muestra de 54 pacientes que acudieron a la consulta de Cirugía General del Hospital “Dr. Adolfo Pons “ del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS) Maracaibo-Venezuela. Resultados: Se incluyeron 54 pacientes, con edad promedio de 40.2 años. La incidencia de bactibilia fue de 11.1%. Las bacterias aisladas en la bilis fueron: Escherichia coli (5.5%), Pseudomona spp. (3.7%), Enterobacter cloacae (1.8%). Conclusión: Los hallazgo de bacterias en los cultivos de bilis vesicular en pacientes sintomáticos, no son sinónimo de cuadros graves, ni de lesiones severas, ni de infección de la vía biliar, como la evolución de una colelitiasis biliar no es predecible.

Palabras claves: Litiasis vesicular, bactibilia, colecistectomía convencional.

Introducción

La litiasis vesicular es una enfermedad frecuente en la población general, sobre todo en pacientes adultos, y de predominio en el sexo femenino¹, está tiene una incidencia de 10% en la población de países occidentales y de 17% en la población de los países asiáticos¹. Los factores de riesgo asociados a la colelitiasis son: raza, obesidad, género femenino, edad, dieta baja en fibra, pérdida rápida de peso, multiparidad, cáncer, medicamentos, nutrición parenteral, estrógenos, entre otros^1,2. La prevalencia de litiasis vesicular es muy alta, en Estados Unidos la padecen 20.5 millones de personas, es decir 6.3 millones de hombres y 14.2 millones de mujeres. El 20% de las personas mayores de 65 años son portadores de litos vesiculares, y un millón de nuevos casos son diagnosticados cada año^1,2,3.

La presencia de infección bacteriana en la vesícula biliar de pacientes colecistectomizados, ya sea por inflamación aguda, crónica o litiasis. Aun cuando existen marcadas diferencias en la positividad de los cultivos, los que fluctúan entre el 10 al 78%, esto va a depender de una serie factores como lo son:

1. barreras mecánicas que protegen la vía biliar de infecciones: como el esfínter bilio-pancreatico (de Oddi), que impide el reflujo de contenido intestinal hacia la vía biliar;
2. uniones entre los hepatocitos que separan los canalículos biliares de los sinusoides hepáticos, protegiendo de una eventual bacteriemia. Adicionalmente, las células de Küpffer en el sinusoide hepático ayudan a mantener estéril el sistema biliar, fagocitando a los microorganismos;
3. La misma bilis posee propiedades antibacterianas que incluyen IgA y sales biliares, y
4. finalmente, el flujo unidireccional de la bilis al intestino actúa como medio mecánico físico de arrastre, lo que la mantiene libre de microorganismos.³

Por lo se ha aceptado a través del tiempo que la bilis en condiciones normales es estéril⁴. Pero, qué sucede en una vesícula biliar con litos en su interior. La bactibilia es la presencia de bacterias en bilis vesicular; para su confirmación se requiere un resultado positivo del cultivo de bilis o mucosa de la vesícula biliar. Se ha informado que ante colecistitis litiásica se encuentran bacterias en la bilis, en las paredes de la vesícula y dentro de los cálculos biliares, mientras que en las vesículas normales la presencia de bacterias es nula o escasa. Los factores que favorecen la colonización de la superficie de los litos son la b-glucoronidasa y la fosfolipasa. Las bacterias de los cálculos proporcionan un reservorio para infecciones biliares, facilitan la bacteriemia y están relacionadas con infecciones severas del tracto biliar^{3, 4}.

Casi invariablemente la mayoría de los estudios han demostrado⁵, que la flora intestinal aeróbica, específicamente Enterobacteriaceas, dan cuenta de alrededor del 80 al 100% de las infecciones de la vesícula biliar^6,7. En orden de frecuencia la mayoría de los estudios coinciden en que la Escherichia coli representa a lo menos el 50% del total de gérmenes aeróbicos aislados, le siguen los Streptococcus-Enteroccocus y Enterobacter spp. El Staphylococcus aureus aparece en porcentajes < 10%8.

La colecistectomía por vía convencional o laparoscópica constituye el método de elección para el manejo de la litiasis vesicular sintomática. Teniendo en cuenta que en nuestro medio las enfermedades hepato-biliares cada vez adquieren más importancia, consideramos esencial estudiar la relación de la colelitiasis asintomática con la identificación de flora bacteriana en cultivos de bilis vesicular, A pesar de la alta tasa de colecistectomía y la frecuencia de complicaciones infecciosas, no son numerosos los estudios bacteriológicos que se han publicado en nuestro medio. El objeto de este trabajo es determinar la presencia y frecuencia de bacterias en cultivos de bilis de la vesícula biliar en pacientes sintomáticos sometido a colecistectomía abierta.

Materiales y métodos

Este trabajo se realizó en 54 pacientes sometidos a colecistectomía convencional electiva que ingresaron con cuadro de litiasis vesicular sintomática al Servicio de Cirugía del Hospital “Dr. Adolfo Pons “ del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS) Maracaibo-Venezuela, entre enero a noviembre de 2014. Asimismo se excluyeron los pacientes que presentaron episodios de pancreatitis aguda de origen biliar, con síndrome ictérico obstructivo y los que recibieron terapia con antibióticos antes de su ingreso.

La investigación se realizó a través de un estudio prospectivo, transversal y observacional (serie de casos), en pacientes de cualquier género, con edad entre 18 y 70 años, para el estudio bacteriológico de la bilis vesicular, está se recabo mediante punción directa de vesícula biliar en el transoperatorio, mediante jeringa y aguja estéril, obteniendo una muestra de 10cc para cultivo de bilis, llevándose de inmediato al laboratorio para su cultivo y antibiograma (aproximadamente 5 minutos), una vez obtenida la muestra se realizó la colecistectomía habitual. Las muestras de bilis vesicular en el laboratorio se sembraron en medio de gelosa sangre, sal y manitol, MacConkey y Chocolate (Gram positivos/ negativos y anaerobios).

La sensibilidad in vitro a los antibióticos se realiza por método cualitativo con sensidiscos para cada tipo de antibiótico, reportándolos con antibioticograma. Se realizó una ficha en donde se recolectaron los datos aportados por la anamnesis detallada y la exploración física, durante la realización de la historia clínica de hospitalización, así mismo los estudios de imágenes y los resultados de los cultivos de bilis reportados por el laboratorio. Los valores obtenidos fueron tratados mediante un análisis centrado en número y porcentaje, haciendo distribución de frecuencia de los valores obtenidos a través de tablas.

Resultados

Se estudiaron 54 pacientes, en donde la incidencia de bactibilia fue de seis (11.1%) casos (Tabla. I). Con edad promedio de 40.2 de los cuales 44 (81.4%) casos fueron del sexo femenino y 10 (15.1%) del sexo masculino (Tabla. II).

En cuanto a la variable genero el predominio prevaleció en el sexo femenino con 44 (81.4%) en donde los cultivo de bilis fueron positivo en 6 (11.1%) de los casos pacientes, mientras que en el sexo masculino fueron 10 pacientes para un 18.5 %, de los cuales los todo los cultivos de bilis fueron negativos.
Del total de las muestras para cultivos bacteriológicos de bilis vesicular, 48 de ellas (88.8%) no presentaron desarrollo bacteriano (cultivos negativos), solo en seis (11.1%) muestras, si hubo desarrollo bacteriano con colelitiasis sintomático. La bacteria más frecuente aislada en el cultivo de bilis de vesícula biliar de los pacientes con cirugía programada, fue la Escherichia coli en tres muestras (5.5%), Pseudomona spp. en dos casos (3.7%) y Enterobacter cloacae en una muestra (1.8%).

Los microorganismos Gram negativos se informaron con sensibilidad a antimicrobianos como carbapenémicos (imipenem), aminoglucósidos (amikacina), cefalosporinas de tercera generación, también a quinolonas fluoradas (ciprofloxacina), y para Enterococos y Estreptococos, sensibilidad a la penicilina, cefalosporinas, vancomicina y clindamicina.

Discusión

La colonización bacteriana de la bilis parece ser frecuente en pacientes con obstrucción de la vía biliar ya sea con o sin signos de sepsis; sin embargo respecto a la carga de bacterias en la vía biliar, no se encuentra bien establecido el rol que desempeña en la fisiopatología o evolución de los pacientes con colelitiasis vesicular9. Lo que indica que la infección no constituye un elemento prioritario ni indispensable para desencadenar el cuadro de colecistitis. Esta afirmación apoya lo que sostienen varios autores respecto10, a que el proceso inflamatorio vesicular puede iniciarse por causas químicas (bilis sobresaturada irritante o mezclada con jugo pancreático), mecánicas (cálculo impactado en el bacinete) o ambas y que la participación bacteriana es un hecho circunstancial que, en caso de producirse, puede contribuir a agravar el padecimiento agregando un ingrediente infeccioso con todas sus implicancias. La bactibilia en paciente con cuadro de litiasis vesicular sintomática generalmente se asocia a la edad avanzada. Pero Existen algunas series de investigaciones nacionales y extranjeras que muestran un alto porcentaje de positividad de cultivos de bilis vesicular (45%), cuando existe colecistitis aguda, crónica, cáncer de vesícula entre otras.^11,12,13,14  En cambio cuando no ha comorbilidades asociadas, este porcentaje es significativamente menor, ya siempre se ha manejado y aceptado el concepto a través del tiempo de que la bilis en condiciones normales es estéril.

En la investigación desarrollada por Hernández y col5, que muestran un alto porcentaje de positividad de cultivos (35%), el germen aisló fue la Escherichia coli en el 28.5% de las muestras. Gutiérrez-Banda et al, 2013,⁷ Se incluyeron 72 pacientes, con edad promedio de 40.4 años. La incidencia de bactibilia fue de 13.9%. Las bacterias desarrolladas en la bilis fueron: Escherichia coli (60%), Streptococcus spp. (20%), Enterobacter cloacae (10%) y Citrobacter freundii (10%). En la serie de Espinoza y col10, en 52 pacientes, sometidos a colecistectomía abierta, los gérmenes aislados en los cuadros agudos son los bacilos Gram positivos y de los cuadros crónicos, los estreptococos. El sexo más susceptible es el femenino con la edad comprendida entre 30-50 años.

Asimismo D´Angelo y col11, en pacientes con colecistitis agudas con posterior estudio bacteriológico y anatomopatológico del material obtenido. La punción fue positiva en el 62,7%, con predominio de Gram negativos, más frecuente en presencia de litiasis y a mayor tiempo de evolución; sin embargo, no existió relación estricta entre la participación bacteriana, la gravedad anatomopatológico, ni la severidad evolutiva de la colecistitis. Torres y col12, en 49 pacientes consecutivos sometidos a cirugía por enfermedad litiásica de vesícula, los cultivos fueron positivos en 21 pacientes (43%), la bacteria predominante fue Escherichia coli en 48%. La frecuencia de colonización biliar en pacientes del grupo de alto riesgo fue de 67%, y de 35% en aquellos pacientes sin factores de riesgo. El recuento de colonias fue menor de 100.000 en 86% de los pacientes. Los resultados sugieren que la colonización bacteriana de la bilis podría ser mayor cuando existen factores de riesgo.

Sylvestre y col.¹³, en la bilis fue recolectada por punción de la vesícula, luego de su remoción. No se realizaron cultivos para anaerobios. En 100 muestras cultivadas resultaron positivas 14%, en las cuales el 57% de ellas desarrollaron gérmenes Gram negativos y 42% Gram positivos. Los microorganismos aislados fueron, por orden de frecuencia: Escherichia coli (28%) y Klebsiella Pneumoniae (28%), Estafilococo Coagulasa Negativo (21%), Enterococcus Faecalis (14%), Enterobacter Cloacae (7.1%) y Estreptococo spp. (7.1%). Asociación Escherichia coli – Klebsiella Pneumoniae en una de esas muestras.

Nuestros resultados no difieren significativamente de los comunicados tanto en la literatura nacional como extranjera, respecto de la positividad del cultivo en bilis vesicular, observándose marcadas variaciones en cada uno de los estudios.^{5,7,10,11,12,13} Estas variaciones pueden ser explicadas a través de una serie de consideraciones como el momento de la indicación quirúrgica, uso de antibióticos preoperatorios, frecuencia de litiasis, edad de los pacientes, entre otras. Cabe señalar que los trabajos con respecto de este tema tienen a lo menos más de una década.

En nuestra serie el mayor número de casos se reportó en los pacientes mayores de 40 años y del sexo femenino sin embargo este no se relaciona estadísticamente con el resultado del cultivo. La incidencia de cultivos positivos del total de las muestras, en 11.1% de los casos. Los gérmenes bacteriano aislado en las seis muestra fueron más frecuente fue la Escherichia coli en tres muestras (5.5%), Pseudomona spp. en un caso (1.8%) y Enterobacter cloacae en dos muestra (3.7%).

En relación a la edad, no observamos un predominio en décadas determinadas, sin embargo, los sujetos jóvenes especialmente mujeres muestran una significativa menor frecuencia de cultivos positivos. Respecto de los gérmenes aislados, no se observan diferencias con otras series nacionales o extranjeras. La E coli y el Streptococcus-Enterococcus representan el 75% de los gérmenes presentes en la bilis vesicular.

Sin embargo hay que dejar bien claro que los pacientes estudiados tenían una litiasis vesicular sintomática, pero ninguno presento colecistitis aguda ni cronica ni otra patología del árbol biliar, ya que era un requisito primordial para el estudio por lo que estos fueron excluido.

Conclusiones

Los gérmenes no son imprescindibles para iniciar una colecistitis en presencia de litiasis vesicular, sino que aparecen circunstancialmente sobre todo a mayor tiempo evolutivo de dicha patología, lo que indica que la infección no constituye un elemento prioritario ni indispensable para desencadenar el cuadro de colecistitis agudas o crónicas.

Los hallazgo de bacterias en los cultivos de bilis vesicular en pacientes sintomáticos, no son sinónimo de cuadros graves, ni de lesiones severas, ni de infección de la vía biliar, como la evolución de una colelitiasis biliar no es predecible, es conveniente intervenir quirúrgicamente cuanto antes posible con indicación con profilaxis antibiótica.

Sin embargo consideramos necesario realizar el mismo estudio con una muestra mayor, y si es posible en un mayor intervalo de tiempo para poder confirmar estos primeros hallazgos, para poder seguir manejado y aceptado el concepto a través del tiempo de que la bilis en condiciones normales es estéril.

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